鱼骨图(因果图)制作
鱼骨图(fishbone diagram)
鱼骨图(fishbone diagram)原因分析类工具适用于质量改进的5阶段发散思维又名：因果图(cause-and-effect diagram)，石川馨图(Ishikawa diagram)方法演变：原因列举图，过程分析图，延时鱼骨图，CEDAC（有附加卡片的因果图），期望-结果鱼骨图，反向鱼骨图➢概述鱼骨图将原因和结果联系起来。
它可以用来组织头脑风暴的会议，并对观点进行有效分类。
➢适用场合·当需要找出可能的原因时；·当组织的思维趋于定式时。
➢实施步骤所需材料：挂纸或者白板、标记笔。
1确定一个讨论主题（结果）。
在挂纸或白板的正中写下问题，在问题周围画框，然后画一个水平的箭头指向它。
2用头脑风暴法讨论造成问题原因的主要种类。
如果不好决定，可采用一般性种类：方法、机器（设备）、人（人力）、材料、测量、环境。
在主箭头的旁边画上分支表示原因的分类。
3用头脑风暴法找出所有可能的原因。
提问：“为什么会这样？”有了答案后辅导者就在对应的原因分支上记下来。
如果有多重关系，子原因可以写在几个地方。
4再对于原因提问：“为什么会这样？”在子原因的分支下记下它的子原因。
继续问“为什么？”以找出更深层次的原因。
分支的层次表示原因的关系。
5当找出了所有原因后，集中讨论原因较少的部分。
➢示例图表5. 59是ZZ-400用来找出阶段性铁污染原因的鱼骨图，这个例子是第4章中ZZ- 400改进案例中的一部分。
小组选用了六个常用分类，找出了问题的深层原因所在。
例如，在“机器”标题下，“建筑材料”显示了四种设备及其具体的机器型号。
有些想法出现在两个不同的地方。
“刻度”既出现在“方法”下，表示分析过程中的一个因素，也出现在‘‘测量”下，表示一种造成误差的原因。
“铁具”出现在“方法”一项中，作为分析步骤的一个因素，或者出现在“人力”一项中，作为劳动力失误原因。
另一个用于表示改进过程的鱼骨图请参阅第4章圣鲁克医院的案例和Medard的案例是构造鱼骨图的非传统的方法。
鱼骨图详细介绍课件
案例二：品质管理中的鱼骨图应用
总结词
鱼骨图在品质管理中用于分析产品或服务的质量问题，找出根本原因并采取改进措施。
详细描述
在品质管理中，鱼骨图可以帮助企业分析产品或服务的质量问题，通过逐层分解，找出 问题的根本原因，并制定相应的改进措施，提高产品或服务的质量水平，提升客户满意
促进沟通
鱼骨图可以清晰地展示团队成 员的观点和想法，有助于促进
团队之间的沟通和协作。
聚焦问题
鱼骨图将团队注意力集中于解 决问题，而不是讨论问题的细
节或情绪化表达。
缺点
依赖专家判断
时间成本高
鱼骨图的绘制需要依赖专家的经验和判断 ，如果专家的判断存在偏差，可能会影响 鱼骨图的准确性和有效性。
绘制鱼骨图需要花费一定的时间和精力， 对于一些紧急问题或时间紧迫的项目，可 能会影响其实际应用。
绘制鱼骨图
01
02
03
确定鱼骨图结构
根据关键因素确定鱼骨图 的主干和分支。
绘制鱼骨图
按照确定的鱼骨图结构， 使用图形软件或手绘方式 绘制鱼骨图。
标注信息
在鱼骨图中标注关键因素 和相关信息，以便更好地 理解和分析问题。
03
鱼骨图的应用
在项目管理中的应用
任务分解
将大型项目或任务分解为 若干个小任务，并按照逻 辑关系进行组织，以便更 好地分配资源和时间。
鱼骨图详细介绍课件
目 录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图的制作方法 • 鱼骨图的应用 • 鱼骨图的优缺点 • 鱼骨图案例分析
鱼骨图的制作方法
鱼骨图的制作方法鱼骨图（也称为因果图、鱼骨分析图或石子图）是一种常用的问题分析工具，用于识别问题的根本原因。
它是由日本质量管理专家石井幸三所发明，被广泛应用在业务管理、项目管理、质量控制和问题解决等领域。
鱼骨图的制作方法相对简单，下面将介绍详细步骤。
第一步，确定主题：首先，需要明确要分析的问题或主题。
这个问题可以是一个具体的业务难题、流程改进、业绩下滑等，也可以是一个项目的原因分析。
确保主题明确，以便后续的分析工作。
第二步，绘制鱼骨图的主干：在一张纸上或者使用电子制图工具，绘制一个中心线，这条中心线将是鱼骨图的主干。
可以在纸上绘制一条竖直线，或者使用电子制图工具中的直线工具绘制。
第三步，确定鱼骨图的分类因素：根据要分析的问题，确定鱼骨图的分类因素。
通常，鱼骨图的分类因素有六个，即人员（People），方法（Methods），材料（Materials），机器（Machines），环境（Environment）和测量（Measurement）。
鱼骨图的分类因素可以根据实际情况进行调整。
第四步，绘制鱼骨图的鱼骨：在主干上，从左至右依次绘制出分类因素所代表的鱼骨。
每个鱼骨代表了对应分类因素下的具体原因。
需要注意的是，鱼骨图上的原因应该是具体、客观和可量化的，以便后续的问题分析。
第五步，分析原因关系：在每个鱼骨下，以箭头表示原因之间的因果关系。
分析每个原因与其他原因之间的关联，从而找出问题的根本原因。
可以使用文字描述或符号来表示原因之间的联系。
第六步，确定改进措施：分析完原因之间的关系后，可以确定一些改进措施来解决问题。
根据根本原因，制定相关的改进计划，并在鱼骨图中标注出来。
确保改进措施是具体、可行且可量化的。
第七步，评估改进效果：在实施改进措施后，需要对改进效果进行评估。
可以使用其他工具或方法来进行改进效果的检验，如PDCA循环、5W1H分析等。
将改进效果与原问题进行对比，评估改进的有效性。
鱼骨图虽然简单，但是可以帮助我们从全面、系统的角度分析问题。
鱼骨图模板(精品精美经典)
填写鱼骨图
总结词
准确填写信息
VS
详细描述
根据设计好的鱼骨图结构，将相关信息和 数据填入对应的部分中。填写时要注意信 息的准确性和完整性，确保鱼骨图能够真 实反映问题的实际情况。
分析鱼骨图
总结词
分析鱼骨图并解决问题
详细描述
完成鱼骨图的填写后，需要对鱼骨图进行深入分析，找出问题的根本原因并提出相应的 解决方案。分析时要注意逻辑性和条理性，确保提出的解决方案能够有效地解决问题。
项目管理 在项目管理中，可以使用鱼骨图 来分析项目中的风险和问题，制 定相应的应对措施和解决方案。
02
鱼骨图的制作步骤
确定问题
总结词：明确问题
详细描述：在开始制作鱼骨图之前，要明确要解决的问题，并将其清晰地表述出 来。问题应该具有明确的可操作性，以便于后续的分析和解决。
收集信息
总结词
全面收集信息
鱼骨图的应用案例
企业战略规划
总结词
详细描述
鱼骨图在企业战略规划中，用于分析企业内 外部环境，识别机会与威胁，制定战略目标。
通过鱼骨图，企业可以将复杂的内外部环境 因素进行分类和整理，明确战略制定的关键 因素。鱼骨图可以帮助企业识别市场趋势、 竞争态势、技术发展等方面的机会与威胁， 从而制定出符合企业实际情况的战略目标。
总结词
鱼骨图在市场分析中，用于分析市场趋势、 消费者需求、竞争态势等方面的信息。
详细描述
通过鱼骨图，市场分析师可以将市场信息进 行分类和整理，明确市场分析的关键因素。 鱼骨图可以帮助市场分析师全面了解市场趋 势、消费者需求、竞争态势等方面的信息， 从而制定出更加符合市场需求的营销策略。
问题解决
总结词
MindManager
鱼骨图绘制方法PPT课件
团队协作与沟通的关键因素。
改进措施
03
针对关键因素制定改进措施，如优化团队结构、改进沟通方式、
完善工作流程等。
05
鱼骨图绘制实践
实践一：针对具体问题的鱼骨图绘制
明确问题
确定需要解决的具体问题，明 确问题的边界和范围。
分析原因
运用头脑风暴等方法，分析导 致问题出现的各种原因。
收集数据
收集与问题相关的数据，包括 历史数据、现状数据等。
探讨未来鱼骨图的发展趋势与应用前景
发展趋势
随着数字化和智能化技术的不断发展，未来鱼骨图将更加便捷、高效和智能化，如自动绘制、智能分析等。
应用前景
鱼骨图作为一种强大的分析工具，将在更多领域得到广泛应用，如企业管理、市场营销、教育培训等。同时，随 着人们对问题分析和解决能力的不断提升，鱼骨图的应用前景将更加广阔。
衡和美观。
添加注释和说明
在需要的地方添加注释和说明 ，帮助读者更好地理解图形和
分析结果。
04
鱼骨图案例分析
案例一：质量问题分析
问题描述
产品合格率不达标，存在多种质 量问题。
鱼骨图分析
从人、机、料、法、环五个方面 进行分析，找出影响产品质量的
关键因素。
改进措施
针对关键因素制定改进措施，如 加强员工培训、优化生产流程、
03
鱼骨图绘制技巧
如何确定问题与目标
明确问题
首先要明确需要解决的具体问题，确保问题的定义清晰、准 确。
设定目标
根据问题，设定一个或多个具体、可衡量的目标，作为鱼骨 图分析的导向。
如何收集有效信息
头脑风暴
专家咨询
组织团队成员进行头脑风暴，收集与 问题相关的各种可能原因和解决方案。
伊塞尔表格的制作方法
伊塞尔表格的制作方法
伊塞尔表格（Ishikawa Diagram）也称为鱼骨图或因果图，是一种用于识别问题根本原因的工具。
下面是制作伊塞尔表格的方法：
1.确定主题：首先，确定要分析的问题或主题。
这可以是任何事物，无论是业务流程问题，还是产品质量问题等。
2.确定鱼骨图的组成部分：在一个横线上绘制一个框架，将框架分成若干个部分。
通常，这些部分是人员、设备、材料、方法、环境和测量。
3.确定问题的主要因素：汇集一个跨职能的团队，对问题进行头脑风暴，确定可能导致该问题的主要因素。
将这些主要因素依次写在框架的左侧。
4.细化因素：对于每个主要因素，进一步细化它们可能的子因素。
子因素可以是导致该主要因素的具体细节或原因。
将这些子因素写在相应的主要因素下。
5.检查因果关系：对于每个子因素，分析它与其他因素之间的因果关系。
确定是什么导致了该问题的出现。
将这些因果关系用箭头连接起来，以显示它们之间的关联。
6.分析和解决：分析每个子因素对问题的贡献程度，并根据分析结果制定解决方案。
这可以包括改进流程、培训员工、改善设备、更改材料等。
7.维护和改进：一旦解决方案得到实施，确保制定的变更在长期内得到维护，并根据需要进行进一步的改进。
制作一个有效的伊塞尔表格需要团队中的成员具有丰富的经验和相关知识，并以聚焦问题根本原因的方式进行头脑风暴和分析。
同时，表格的制作应该具备清晰、直观和简洁的特点，以便有效地传达问题和解决方案。
鱼骨图的制作方法
鱼骨图的制作方法鱼骨图是一种常用的思维导图工具，也被称为因果图、鱼骨分析图或石川图。
它被广泛应用于问题解决、原因分析、团队讨论以及项目管理等方面。
鱼骨图能够帮助我们将问题与其潜在的原因进行可视化，以便更好地理解问题的根本原因。
本文将为你介绍鱼骨图的制作方法。
首先，制作鱼骨图需要准备一些必要的工具和材料。
你可以使用白板、纸张或电脑软件来绘制鱼骨图。
如果你选择使用纸张，你还需要一支粗细适中的黑色笔或者钢笔。
若采用电脑软件，你可以选择思维导图软件或流程图软件，并确保它们具备绘制鱼骨图的功能。
制作鱼骨图的第一步是确定问题或主题。
这个问题或主题应该明确而具体，以便于后续的原因分析和讨论。
你可以将问题或主题写在鱼骨图的头部，也就是鱼头的位置。
接下来，你需要绘制鱼骨图的主干，即鱼的骨架。
鱼骨图的主干通常为一条横线，它穿过鱼头并延伸到鱼尾。
你可以在纸上绘制一条横线，或者在电脑软件中选择绘制直线工具绘制主干。
一旦你完成了鱼骨图的主干，接下来的步骤是绘制鱼骨图的分支。
这些分支代表问题的潜在原因。
你可以从鱼骨图的主干两侧画出多个斜线，形成“鱼刺”的样子。
这些斜线应该与主干相交，且与主干呈大致相同的角度。
每个斜线都代表一个潜在原因。
达到这一步后，你可以开始将问题的潜在原因记录在鱼刺上。
你可以先从主干的一侧开始，逐个填写鱼刺上的内容。
确保每个原因都写在相应的鱼刺上，并且问题与原因之间有一定的逻辑关系。
当你完成了所有的鱼刺，你可以通过审视它们，尝试找出彼此之间的关联。
有时候，你可能会发现某些原因之间存在相互依赖或因果关系。
在这种情况下，你可以使用箭头或其他符号来表示这些关系。
最后，一旦你在鱼刺上记录完所有的潜在原因，并且对它们之间的关系有了一定的认识，你可以对鱼骨图进行修饰和完善。
你可以使用彩色笔或者标记笔来突出显示特别重要的原因。
此外，你还可以添加其他的说明或注解来更好地解释原因之间的关系。
通过以上的步骤，你就可以成功地制作一个鱼骨图了。
PMP之鱼骨图(因果图)new
鱼骨图（因果图）（Fishbone (Cause & Effect) Diagram）描述鱼骨图（因果图）用来找出问题的潜在原因主要用途步骤对用途的描述第二步-任务1 决定采集什么数据第二步-任务2 采集数据第二步-任务3 整理及演示数据第二步-任务4 认别原因过程 1. 在一张图板的右端写上由第一步-任务4得来的问题表述（鱼头）2. 以鱼头为起点向左端画一条直线，并在直线上画几条斜线代表几个“大骨头”这些骨头代表了各种潜在的原因3. 在“大骨头”的末端，写上主要类别，以便将原因组织起来。
这些类别的题目要与问题相称。
如果你觉得为类别的命名很难，请参照以下的典型命名：对于技术问题，常用的命名包括：人力 机器 原材料 方法 计量对于销售和市场问题，常用的命名包括：人的因素 价格产品 促销地点地理分布4.在每个大骨头上面写下具体的已经知道的或猜测到的潜在原因5. 用3W要素法（参考刨根问底法）来分析这些“大骨头”。
在下页的例2中计量程序问题的潜在原因就是用这个方法分析的。
如果你觉得要找到答案有困难，你可以试一试脑力激荡法注：因为这些潜在原因没有分主次，你可能对一些潜在原因进行了细致的图表分析，而他们有很大可能不是问题的原因。
所以，结构树可能是更好的工具，因为它能分清主次。
鱼骨图（因果图）（Fishbone (Cause & Effect) Diagram ）例1- 决定收集什么数据下面是鱼骨图（因果图）的一个例子，现在你已经知道问题是由几个原因导致的，鱼骨图在这用来决定收集什么数据。
“现实情况”的问题陈述写在“鱼头”。
鱼骨则反映了各种导致问题发生的原因。
例2- 演示数据下面是鱼骨图用来采集数据的一个例子。
每个原因的百分比都给了出来，以便帮我们找出最重要的原因。
注意三条“主要鱼骨”上的百分比之和为100%。
鱼骨图（因果图）（Fishbone (Cause & Effect) Diagram）例3-演示根本原因下面是一个鱼骨图用来找到唯一根本原因的例子。
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药局领药
离院
：开始或结束 ：执行的任务或活动 ：需要做决定之处 ：方向和流程
流程圖常用符號
作業性質 起始/終止 處理 文件 判斷/決策 檔案/儲存 連結 流程
符號
說
明
作業起始、終止或轉接站（如部門、場 所、時期或人員等）。
收發、執行、調查、檢討、影印等作業 或工作。
產生之報表、記錄或資料等文件
選擇流向路徑
担心不安全
式不同 无绩效督查
无医生建议 宣教环有过不良 无并发症
机制
患者对picc不 了解
无宣传手册及
為
宣教流程
何
静疗肠外营 养输注标准 未有效执行
节缺失 经历 担心影响活动
发生率 的统计 未有效沟通
缺乏责任 心
外
有置管资质
洗澡睡眠等 宣教不到位
培训不到位
个人沟工通作
周
的护士较少
对picc认识 存在误区
特性：例4
外周中心静脉输注率低
病人
病人对PICC不了解 没有PICC宣教手册
病区没有制作PICC宣教手册 护士宣教不到位
病人不愿意置管
中骨【事实】
事实
外周中心静脉输注率低 是为什么
病人不愿意置管
所以
病人不愿意置管是为什
所以
推定
么 病人对PICC不了解
病人对PICC不了解
所以
推定
是为什么
护士宣教不到位
鱼骨图的应用（图例）
病人
无未置管原因 及并发症统计
注：至少4根大骨、3根 中骨、2根小骨。将小
管理
管理者 未重视
科室无静疗 学组成员
输注疗程 不确定
担心费用
无与留置针
受未置管患者影响
无宣传栏
无使用经历
原因进行投票，累计 80%选为要因。
的成本比较 宣传手册内无安全
使用相关内容
未告知有效 预防措施
护士宣教方
電腦檔案或儲存資料
流程出口、入口之接點
流動路線
24
① 将「现象」当作是「原因」。 ② 小要因不够多或中要因未再加以细分成小要因将对策
一并列入原因中。 ③ 因果关系不明确或放入无关要因。
8
解析─真因验证柏拉图
25
20
人 数 15
60.00%
10 32.00%
5
8
7 5
人数 累计百分比
不能经常排空 乳房
限制喂奶时间
8 32.0%
7 60.0%
0 0%
能力欠缺 量大 宣教不到位
中
异物感
心
无专用穿刺间
担心感染 无置管感染
监测数据
医生不支持
无与留置针 的成本比较
担心 费用
环境
对静疗标准
静
治疗量大
宣教过程干扰 较多
培训不到位 未有效沟通
缺乏经验
无强不有重效的视督查绩理 思效念 维机不 定制强 式
脉
管理者
输
环境嘈杂病
无绩效督查
未重视
习惯性使
人多
机制
无急诊置管 管理规范
含接差
开奶太晚
5 80.0%3 92.0%源自其它2 100.0%
80.00% 3
92.00% 2
100%
80% 累
60% 计 百 分 比
40%
20%
0%
10
大家来找碴
范 例 门诊就医流程图
开始 门诊挂号
是
初诊制作病历
初诊？
否 复诊调阅病历
医师看诊 开立处方
批价
检 验 是 检验？
护士宣教不到位是
所以
推定
为什么
没有PICC宣教手册和流程
没有PICC宣教手册
所以
推定
和流程
病区没有制作、静疗小组没有发放
原因 要因 真因
•所有可能造成问题的因素
•根据经验或投票圈选出来 的原因
•至现场对现物收集数据后， 验证出来真正的原因
再談解析常见缺失
1. 要因分析与现况把握未结合。 2. 解析不足，未深入追求小原因：
病情易变置 管风险大
对静疗规定 不明确
急诊患者未置管得多
护士沟通方
式不对
缺乏责任心
无picc 置管时
用留置针 Picc留置维 护程序繁琐
对病情不
间的规
了解
定
无留置picc
评估单 对是否需要置管
注 率 低
夜班无置管 有置管资质
培训不到位
评估不到位
护士在班
的护士较少
护士
制图人：彭霞 2017年8月2日
鱼骨图分析方法培训