抚顺石化火灾事故案例分析
辽宁抚顺一石化厂突发大火
防火防爆Ox •耍全为瑞庇 2020年第21期品搬运、装卸过程中，采用双手紧抱的方式进行搬运、装卸，严禁单手拖拉着民爆物品在地 面上、车上移动。
(5) 不准抛摔。
要求员工在进行民爆物品搬运、装卸过程中，要双手紧抱民爆物品，在民爆物品未完全接触地面、台面、车厢时，不 得提前松手，一旦提前松手，民爆物品摔、扔出去与地面、台面、车厢发生碰撞就可能导致 爆炸事故。
2018年4月10日发生在陕西镇安某民爆公司较大爆炸事故、2018年6月5日发生在 辽宁省本溪某公司重大炸药爆炸事故就是很好 的例子。
(6) 不准翻滚。
是要求民爆物品应固定在 运输专用车上，码放整齐牢固，采取有效措 施，防止运输过程中民爆物品在车厢内上下翻滚，前后移动。
(7) 不准摩擦。
就是要求员工在从事民爆物品生产过程中，要经常清扫浮药，防止浮药与工具之间摩擦，民爆物品与民爆物品之间摩 擦而发生爆炸事故。
民爆行业曾多次发生雷管与雷管之间摩擦而导致雷管爆炸的安全事故。
(8)不准挤压。
就是要求民爆物品包装箱 与所装的民爆物品尺寸要相匹配，包装箱不能 小，一旦包装箱偏小就会造成民爆物品在装箱、运输过程中相互挤压，从而导致爆炸事故 的发生。
随着科学技术水平的不断提高，民爆行业技术进步指导意见的实施，现在大多数民爆物品生产企业基本实现了人机隔离、自动化、连续化生产，本质安全水平大幅度提高，但是民爆物品生产、搬运、装卸、储存、运输、爆破 等环节始终还需要人去完成，需要人直接面对民爆物品的操作，特别是运输、装卸、爆破环 节，无法实现隔离操作。
民爆物品就像是老虎，只要我们将老虎关进笼子，不与老虎共处 一室，不要虎口拔牙，充分了解老虎的特性，老 虎是不会伤人的。
只要我们切实做到“三轻、四忌、六勤、八不准”，就能确保民爆物品生产、搬运、装卸、储存、运输、爆破全过程的 安全。
口事故消息江苏丹阳一公司胶粘剂加工点突发爆炸已致1死1失联据江苏丹阳市应急管理局通报，2020年5月15日11时左右，江苏省丹阳市陵口镇肖梁东路一光学仪器有限公司内一鞋用胶粘剂加工点发 生爆燃。
典型案例八：辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故
典型案例八、辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2013年9月14日10时10分许，抚顺顺特化工有限公司（以下简称顺特公司）发生一起爆炸火灾事故。
事故共造成5人死亡，两台储罐报废，50 m3原甲酸（三）甲酯产品燃尽，直接经济损失120万元。
2、原因分析（1）直接原因顺特公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸性气体爆炸是发生爆炸火灾事故的直接原因。
（2）间接原因①顺特公司缺乏安全生产主体责任意识，在新建装置安全设施设计未经审查的情况下，违法建设，违法生产；②顺特公司安全管理混乱，风险意识不强。
此次改造活动没有制定施工计划和施工方案，没有认真开展危险有害因素分析，对作业现场缺乏检查，导致动火作业区内存在的三甲酯蒸气释放源没有隔断。
③改线方法（作业方式）存在问题，本可以预制好带法兰的管件后用法兰对接，但却选择了风险性最大的在罐顶动火焊接。
④安全生产责任不落实。
企业虽然制定了安全生产责任制和一些内部管理制度、安全操作规程，但没有很好地落实。
管理及作业人员安全意识淡薄，没有严格执行变更管理制度及动火作业票证管理制度，违规作业。
在罐体内存在危险物料的情况下，没按规定对距动火点不小于10米的范围内的环境进行可燃气体分析，也未按特种动火级别办理动火作业票，只是违规办理了临时用电作业票。
⑤未按规定逐步完善修订相关操作规程。
无罐顶采样操作规程，导致采样后采样口原本密封的盲法兰失去阻止三甲酯蒸气外溢的作用，埋下重大事故隐患。
对不频繁开启的罐顶采样口管理缺失，虽然在日常的检查中检查过其它法兰的紧固情况，但一直没有对罐顶采样口盲法兰螺栓紧固及垫片的完好情况进行检查。
⑥对新工人的安全教育、考核存在漏洞。
新招录的焊工虽然具有操作证，但企业对其安全教育无记录，未经考核就上岗作业。
⑦中介机构在企业标准化考评时考核把关不严，没有完全尽到为企业服务为政府把关的责任。
抚顺石化1.03事故分享
作业二大队
一、事故经过
2014年1月3日13时40分,抚顺石化北天集团鑫德公司 劳务有限公司第二分公司洗槽队班长安排洗槽四班10人 （2人一组）负责洗车任务，其中赵某和伞某负责4台槽 车的洗车任务，在对0210969#槽车进行抽残液作业，槽 车内残液抽至最低点后，赵某下到槽车内准备清理集油 槽附近残留物，伞某在槽车外负责监护，14时09分，赵 某进行清洗作业时，车内突然发生闪燃，将赵某崩至槽 车深处，伞某被人孔处喷出的闪燃气体灼伤。14时39分 消防人员将赵某从槽车内救出，急救车将赵某送至抚顺 第三医院救治，赵某经抢救无效死亡，伞某轻伤。
二、原因分析
（一）直接原因
槽车内可燃气体浓度达到爆炸极限，且进入槽 车内作业人员赵某穿着化纤衣物，因静电产生 火花导致闪燃。
（二）间接原因
1、0210969#编号槽车内可燃气体浓度超标，达到了爆炸极限， 且没有科学快速有效处置措施 2、作业人员违反多项禁令和规定，未办理有限空间作业票，进 人有限空间作业，身穿化纤内衣进人具有爆炸危险的受 限空 间作业，由于摩擦产生静电打火。 3、年产量800万吨蒸馏装置开工及石油一厂搬迁后，工作量增 加了近四倍，鑫德公司为满足作业量的需要，修改了操 作规 程，取消了原操作规程中强制通风环节，突破了工作红 线。 4、洗槽队以前从未发生类似事故，各级人员存在麻痹思想，从 而形成习惯性违章。
三、事故教训和防范措施
1、反思此事故暴露的问题及教训，针对各项操作规程和作业 环节，认真查找是否存在违反禁令和规定的现象 2、严格执行企业的相关管理制度，遵守作பைடு நூலகம்许可管理，办理作 业许可票，人员劳保着装要符合要求。 3、修订新的操作规程要严格审批手续，加强培训。 4、认真吸取事故教训，举一反三，深刻反思查找本单位安全管 理工作的薄弱环节，强化对各层次人员遵章守纪和安全 意思 教育，强化自我保护能力。
抚顺石化公司承包商“1.3”闪燃事故调查初步报告_104354
FSSH/JL 011.240 抚顺石化公司承包商“1.3”闪燃事故调查报告2014年1月3日2014年1月3日14时09分，北天集团鑫德劳务有限公司第二分公司洗槽队在清洗汽油槽车过程中，0210969#汽油槽车内发生闪燃，洗槽工赵喜华、伞淑芹受伤，送抚顺市第三医院救治。
赵喜华经抢救无效死亡。
一、基本情况（一）抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司简介：北天集团鑫德劳务有限公司（以下简称鑫德公司）是抚顺地方一家独立的法人单位（集体），鑫德公司每年与抚顺石化公司签订铁路槽车刷车工作承包合同。
鑫德公司第二分公司是鑫德公司下属的二级管理机构，所属洗槽队负责石油二厂调运车间洗槽刷车任务，现有人员83人。
洗槽站始建于1964年，负责全厂各类产品装车前的铁路槽车清洗任务。
自建站伊始，槽车清洗工作一直由集体企业洗槽队劳务人员承担。
近年来集体企业隶属关系几经变革、数次重组，但是清洗槽车工作始终由原洗槽队劳务人员负责，工作性质一直没有变化。
生产需求量：14900车/年，平均40车/天，最大量100车/天。
（二）事故发生地点基本情况：事故发生地为鑫德公司第二分公司洗槽队洗槽栈桥。
按照抚顺石化公司与鑫德公司签署《工作承包合同》及石油二厂与鑫德公司劳务第二分公司签署的《石油二厂铁路槽车清洗协议》的规定，洗槽栈桥由洗槽队负责管理。
（三）设备状况：0210969#槽车资产归属中国石油天然气股份有限公司东北销售分公司。
洗槽站主要设备共有2台液环式真空泵和1台离心通风机。
具体型号为：液环式真空泵：(规格型号:SKF-30)，2007年8月1日投用，生产厂家：西安泵阀总厂有限公司。
离心通风机：（规格型号:B4--72--100)，2006年2月1日投用，生产厂家：开原风机制造有限公司。
（四）清洗槽车流程：石油二厂调运车间负责将待洗槽车对位到洗槽作业区域，由调运车间通知洗槽队，洗槽队按工作量安排当班洗槽人员进行清洗作业，清洗结束后通知调运车间，双方对洗后槽车质量进行验收，合格后交车，不合格重新清洗。
炼油厂事故案例分析
炼油车间事故案例分析目录1 同类装置事故汇编 11.1 重整催化剂水中毒事故 11.2 重整催化剂硫中毒事故 11.3 重整反应器结焦事故 11.4 催化剂跑损事故 21.5 催化剂提升管弯头破裂事故 31.6 重整第一反应器堵塞事故 31.7 容器严重憋压事故 41.8 锅炉干锅事故 41.9 装置进水事故 51.10 塔内瓦斯外泄事故 51.11 压控阀冻结设备超压事故 51.12 预分馏塔超压事故 61.13 重整临氢换热器出口管线弯头破裂事故 6 1.14 重整高压分离罐出口线堵塞事故 61.15 盲目进罐油气中毒事故71.16 盲板管理混乱造成紧急停工事故71.17 瓦斯罐超压险些爆炸事故71.18 重整反应器出口法兰焊口断裂事故81.19 氢压机出口补氮气阀阀芯碎裂事故81.20 某厂重整车间炉管堵塞事故81.21 氮气窒息事故之一81.22 氮气窒息事故之二91.23 氮气窒息事故之三91.24 氢气压缩机缸套冻裂101.25 氢气装瓶机抱轴事故101.26 预加氢压缩机玻璃看窗破裂事故101.27 往复式压缩机缸盖紧固螺栓断裂事故11 1.28 氢压机机身及进出口管线震动大事故11 1.29 加氢进料泵机械密封泄漏事故111.30 判断失误严重损坏氢压机事故121.31 重整压缩机曲轴箱爆炸事故121.32 九江石化铂重整装置F101闪爆事故之一13 1.33 九江石化铂重整装置F101闪爆事故之二13 1.34 九江石化铂重整装置F101闪爆事故之三14 1.35 九江石化铂重整装置F101闪爆事故之四14 1.36 加热炉回火伤人事故之一151.37 加热炉回火伤人事故之二151.38 加热炉回火伤人事故之三151.39 加热炉回火事故之四161.40 加热炉回火伤人事故之五161.41 重整炉出口法兰着火事故161.42 处理堵塞管线引起人烧伤事故171.43 预加氢催化剂自燃事故171.44 炉膛气体未分析点火爆炸伤人事故171.45 加热炉炉膛爆炸事故171.46 扫线动火互不联系造成爆塔事故181.47 违章操作造成氢气爆炸着火烧伤人员事故181.48 装置吹扫中着火致使2人被烧死事故181.49 高温汽油烫伤人事故191.50 1993年金陵石化铂重整车间氢贮瓶爆炸事故报告192 镇海炼化公司部分事故汇编212.1 1980年11月6日炼油厂成品油码头冒罐跑油事故212.2 1981年3月7日炼油厂热电站重大停电事故212.3 1981年4月7日炼油厂热电站锅炉严重缺水造成炉管胀接口泄漏事故212.4 1982年7月23日炼油厂油品车间油罐爆炸事故222.5 1982年8月14日炼油厂催化车间跑润滑油事故222.6 1983年9月17日化肥厂合成车间2#渣油贮罐冒罐事故232.7 1984年6月18日炼油厂油品车间油罐抽瘪事故232.8 1985年1月11日化肥厂火炬倾斜事故232.9 1987年6月30日化肥厂4118-K1T烧瓦事故242.10 1988年1月30日炼油厂油品车间碱液严重烧伤事故242.11 1988年11月5日化肥厂仪表工误操作造成全厂停车事故24 2.12 1989年9月5日炼油厂排水车间重伤事故252.13 1990年1月5日化肥厂合成车间现场着火伤人事故252.14 1990年5月22日炼油厂油品车间氢氟酸灼伤事故252.15 1991年1月21日机修厂铆焊车间检修工硫化氢中毒事故26 2.16 1991年4月25日化肥厂合成车间现场着火伤人事故262.17 1992年10月16日化肥厂常明火炬管线水击落架事故262.18 1993年7月16日炼油厂丙烷压缩机开关带负荷合闸事故27 2.19 1994年4月1日炼油厂一套常减压串跑油事故272.20 1994年10月6日炼油厂催化车间着火烧伤检修工事故272.21 1995年3月31日炼油厂Ⅰ套常减压着火事故282.22 1995年5月28日化肥厂合成车间误操作引起停车事故282.23 1995年6月22日仓储公司贮运车间串油事故282.24 1995年9月10日化肥厂0101-V1-3渣油罐憋压损坏事故29 2.25 1995年9月19日炼油厂焦化行车工违章作业致人重伤事故29 2.26 1996年1月23日炼油厂加氢装置润滑油泵轴瓦损坏事故30 2.27 1997年1月10日化肥厂合成车间1#气化炉闪爆伤人事故30 2.28 1997年3月13日炼油厂聚丙烯车间三名职工违章抽烟引起闪燃事故302.29 1997年6月22日仓储公司贮运车间跑油事故312.30 1997年7月10日炼油厂加氢裂化F-304爆炸事故312.31 1998年1月22日炼油厂焦化车间火灾伤人事故312.32 1998年2月13日炼油厂一车间着火伤人事故322.33 1999年1月29日仓储公司贮运车间串油事故322.34 1999年3月21日炼油厂油品车间泵房火灾事故332.35 1999年11月22日炼油厂重油催化检修现场跑油事故332.36 1999年11月26日炼油厂油品车间丙烯栈台火灾事故332.37 1999年12月15日炼油厂重油催化检修现场瓦斯外泄事故33 2.38 2000年3月30日炼油厂一车间火灾事故342.39 2000年4月20日炼油厂二电站CFB锅炉设备损坏的事故35 2.40 2000年9月29日炼油厂油品车间重伤事故352.41 2001年3月15日一车间“3.15”火灾事故352.42 2001年3月31日重一F-501闪爆362.43 2001年7月24日炼油厂化验职工李一平死亡事故363 重整装置长期稳定运转中常见问题与相关事故383.1 重整装置预处理单元腐蚀问题及相关事故383.2 重整装置的积碳问题与相关事故413.3 重整催化剂氮中毒问题443.4 重整原料油的切割与保护问题453.5 原料中硫的控制问题与催化剂硫中毒事故463.6 重整反应系统水环境控制问题与相关事故473.7 催化剂氯失调问题与相关事故483.8 对突发事故的处理原则和方法501 同类装置事故汇编1.1 重整催化剂水中毒事故1.1.1 原料带水现象91年12月14日下午，九江石化铂重整装置预分馏塔操作出现异常，塔顶回流罐液面上升，拔头油量增大，随后出现重整产氢量逐渐下降，由4500Nm3/h下降到2000Nm3/h，循环氢纯度由83％上升到96％。
抚顺某化工厂6000m_3／h空分塔爆炸事故原因及教训
１ ． ８ Ｘ３ ０ ＇
２ ． ５ Ｘ１ ０ ＇
ＣＨｅ Ｃ， Ｈ， ｏ Ｃ Ｈ， Ｃａ Ｈ， Ｃ， Ｈ ｓ ＣＡ Ｎ０２
ＮＯ
５ Ｘ１ ０ － ８石 火１ ０ －｀
２ ． ７ Ｘ１ ０ ＂
２ 火１ ０ － １
３ ． ３ 又１ ０ － ５ 火１ ｏ － ｝ Ｉ Ｘ１ ０ ＇ ７ ３ ． ５ Ｏ Ｘ １ ０ － ２ Ｘ １ ０ － ７
① 该空分 装置系 １ ９ ８ ８ 年由 法液空引进的、 由 法国Ｔ Ｅ Ｃ Ｎ Ｉ Ｐ 承包建设安装的、 生产 氧气 氮气各 ６ ０ ０ ０ ． ＇ ／ ｈ 的空分设备。 流程中具有常温分子筛吸附器和低温液氧吸附器， 分子筛 后设 有ｃ ｏ 。 在 线分析仪， 却无 碳氢化合物在线分析仪， 也未开展该项分 析。 分子筛吸附器切换时间为 ４ ． ５ 小时， 液氧吸附器每 ７ 夭切换再生一次。 该空分装置 自 １ ９ ９ １ 年投产以 来， 运行一直较正常。 ② 根据操作记录， 爆炸前， 该空分装置运行参数正常， 未发现异常现象。 但是， 液氧、 液空 中的乙 炔含量已经有一年多没有取样分析， 液氧、 液空中 碳氢化合 物含量无监控手段； 已 有５ ０ 多 天未按 １ ％ 气氧量的要求排放液氧； 液氧液面常在５ ３ ％ 左右的低液面下运行。 ③ 该空分装置的任务是为全厂供氮、 为环氧乙烷／ 乙二醇（ Ｅ Ｕ ／ Ｅ Ｇ ） 装置供氧， 因此，
事故造成 ４人死亡（ 其 中一人在 ２ ０ ０ ．外被飞来 的冷箱 钢板击中头部死亡） ， ４人重伤、 ２ ７ 人轻伤 ； 损坏 空分 塔等静设备 １ ２台， 动设备 〔 水泵） ４台， 使 空分 装置丧失生产能 力； 直接经济 损失 ４ ６ ０余万元 。
抚顺石化公司1.19闪爆事故反思
抚顺石化公司1.19爆炸事故反思2011年1月19日9时抚顺石化公司石油二厂重油催化装置发生闪爆事故，事故导致3人死亡。
事故主要原因是由于重油催化稳定装置单元排凝的一个上海远东阀门厂生产的Z41H25-DN80闸阀泄漏，导致可燃气体达到一定程度遇到明火发生闪爆。
通过这起事故使我们深刻认识到作为一个企业安全生产的重要性，没有了安全其余的一切都是水中月、镜中花，此次安全事故，教训深刻，发人深省。
事故的发生不仅给受害人造成了难以弥补的创伤，同时也造成了巨大的经济损失和社会影响。
通过对事故原因分析，暴露出安全环保工作的基础还十分薄弱，员工的安全意识、应急处理以及个人保护能力不强，违章操作没有得到完全杜绝，风险辨识、隐患治理还有待于进一步提高，安全生产是由人、物、环境和管理四个因素决定的，人的不安全行为、物和环境的不安全状态是造成安全事故的直接原因，管理失误虽然是间接原因，但却是造成安全事故的本质原因。
因此，必须切实强化制度建设，提高员工的责任意识和业务素质，突出重点环节和要害部位监管，才能保持安全环保生产长治久安的良好局面。
对于我们所维护的石化热电厂，生产过程中存在许多危险因素，高温、高压、高粉尘、高噪音等都给安全生产带来了隐患，这就要求我们对于安全生产要防患于未然，加强巡检特别是重点部位包括大机组、转动设备、盲肠死角的特护；针对石油二厂重油催化事故事故，开展对全厂在线、库存阀门的排查，对阀门的阀杆、门轮、门套、法兰、压兰等进行排查，确保万无一失，把其它装置的事故当做自己装置的事故对待，举一反三、亡羊补牢。
在车间日常管理工作并结合全公司开展“大干60天，深入整治安全隐患”活动，我们制定了结合车间实际的活动方案，车间领导、管理人员班组长分片包干覆盖车间各个生产、维护环节，做到事事有人管、事事有负责，对于安全隐患要及时发现并同业主单位一同研究解决方案，制定防范措施。
制定车间的冬季“三防”预案及“三防”工作巡检路线图，提高巡检质量，做好相应记录，继续细化、完善车间设备台帐，做到设备台台有档案、月月有更新、时时有记录，在管理上杜绝事故的发生。
典型案例八：辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故
典型案例八、辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2013年9月14日10时10分许，抚顺顺特化工有限公司（以下简称顺特公司）发生一起爆炸火灾事故。
事故共造成5人死亡，两台储罐报废，50 m3原甲酸（三）甲酯产品燃尽，直接经济损失120万元。
2、原因分析（1）直接原因顺特公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸性气体爆炸是发生爆炸火灾事故的直接原因。
（2）间接原因①顺特公司缺乏安全生产主体责任意识，在新建装置安全设施设计未经审查的情况下，违法建设，违法生产；②顺特公司安全管理混乱，风险意识不强。
此次改造活动没有制定施工计划和施工方案，没有认真开展危险有害因素分析，对作业现场缺乏检查，导致动火作业区内存在的三甲酯蒸气释放源没有隔断。
③改线方法（作业方式）存在问题，本可以预制好带法兰的管件后用法兰对接，但却选择了风险性最大的在罐顶动火焊接。
④安全生产责任不落实。
企业虽然制定了安全生产责任制和一些内部管理制度、安全操作规程，但没有很好地落实。
管理及作业人员安全意识淡薄，没有严格执行变更管理制度及动火作业票证管理制度，违规作业。
在罐体内存在危险物料的情况下，没按规定对距动火点不小于10米的范围内的环境进行可燃气体分析，也未按特种动火级别办理动火作业票，只是违规办理了临时用电作业票。
⑤未按规定逐步完善修订相关操作规程。
无罐顶采样操作规程，导致采样后采样口原本密封的盲法兰失去阻止三甲酯蒸气外溢的作用，埋下重大事故隐患。
对不频繁开启的罐顶采样口管理缺失，虽然在日常的检查中检查过其它法兰的紧固情况，但一直没有对罐顶采样口盲法兰螺栓紧固及垫片的完好情况进行检查。
⑥对新工人的安全教育、考核存在漏洞。
新招录的焊工虽然具有操作证，但企业对其安全教育无记录，未经考核就上岗作业。
⑦中介机构在企业标准化考评时考核把关不严，没有完全尽到为企业服务为政府把关的责任。
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抚顺石化火灾事故案例
分析
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
一、事故经过
2004年7月8日上午，石油二厂南蒸馏车间工艺二班接班后，装置运转正常。
9时12分左右，减压塔底抽出泵P118A出口阀上部直管段（阀后）突然破裂，喷出的370℃的高温减底渣油遇空气自燃着火（此时泵出口压力1.4Mpa，正常工况），将在4#泵房内正在巡检的班长孙锋功和司泵工曹冬梅烧伤。
操作室人员宋涛看到4号泵房着火，立即拨打119报警电话，并向车间领导和厂调度报告。
消防队9时14分接警，9时15分到达事故现场，按照消防灭火预案展开灭火战斗，根据现场火势情况进行紧急隔离，控制火势蔓延，9时26分将火扑灭。
与此同时当班员工按照事故应急救援预案进行紧急停工处理，切断着火物料控制火势。
二厂和车间领导及相关处室人员分别立即赶到事故现场，抢救受伤人员，指挥紧急停工。
“120”救护车接到报警后也迅速到达现场，将两名伤员送往医院，班长孙锋功在送往医院途中由于伤势过重，抢救无效死亡，司泵工曹冬梅双臂受伤，烧伤面积为29%，直接经济损失 3.16万元。
二、事故原因
抚顺市安全生产监督管理局牵头组成的事故联合调查组，经过2天的调查,形成了《关于石油二厂孙锋功死亡事故的调查报告》（报告附
后）。
经事故联合调查组和公司有关领导、专家对事故的现场勘察和调查分析，确定事故原因如下：
1、事故的直接原因是：石油二厂南蒸馏装置4号泵房减压塔底抽出泵P118A出口管线突然破裂，370℃的高温减底渣油喷出，遇空气爆燃着火。
2、该管线是1980年装置改造时更换的，1995年由于装置管廊改造，该条管线更换了74米。
但是竖管段没有更换，后对该段管线增加了外套管，却并没有记入设备档案。
2004年装置大检修按规程规定又对该条管线进行了检测，经过实际检测发现水平段DN200线局部有减薄现象，按照规程要求又进行了扩检，弯头及竖管段也进行了检测。
发生爆裂的竖直管线的上部检测一点，未发现减薄，就没有继续扩检，由于按比例抽检，海泡石保温层没有全部拆掉，因此未能发现竖直焊缝。
从中暴露出本次检修存在以下问题：⑴检测时检测点过于集中，开裂部位未在抽检范围内。
⑵没有剥掉保温进行外观检查。
⑶石油二厂自2002年开始加工俄罗斯原油，经过分析硫、盐含量均有不同程度上升，对设备的腐蚀影响尚未采取有效的措施，加剧了设备、管线的腐蚀。
3、在管道检查和检测上存在漏洞，该管线按规定于1999年和2004年都进行过检测，但始终没有检查该竖管，由于档案没有记载，加之专业管理人员工作经验不足，没有查出管中有管，未对该部位提出强检要求，最终未能有效消除事故隐患，直至造成管线爆裂，这是造成该事故的根本原因。
三、责任者处理
通过这起事故也暴露出我们在设备管理，尤其是在压力管道管理上存在着漏洞和薄弱环节，留下了事故隐患，最终导致事故的发生。
根据《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》，经公司研究决定，对此次事故的有关责任人做出如下处理：
1、石油二厂南蒸馏车间设备员钱国仁作为负责设备的直接管理人员对设备管线管理不到位，没有及时发现、排除P118A出口管线隐患，对此次事故负有直接管理责任，对其给予留用察看处分。
2、石油二厂南蒸馏车间设备主任陈育成作为分管设备的副主任，对设备隐患管理不到位，对此次事故的发生负有主要领导责任，给予记大过处分。
3、石油二厂南蒸馏车间主任孙克英作为车间的主管领导，车间安全生产第一负责人，对这起事故的发生负有主要领导责任，给予记大过处分。
4、石油二厂机动设备处管道设备管理人员刘贤玉，作为管道管理的主管人员，组织、贯彻、审查、监督不到位，没有及时发现、监督车间整改隐患，对此次事故的发生负有主要管理责任，给予记大过处分。
5、石油二厂机动设备处专责工程师王大鹏作为设备专责工程师，监管不到位，负有主要管理责任，给予记大过处分。
6、石油二厂机动设备处处长王赋春作为机动设备处安全第一负责人，管理不到位，负有重要领导责任，给予记过处分。
7、石油二厂设备副厂长庄波在设备管理上出现漏洞，负有重要领导责任，给予记过处分。
8、石油二厂厂长罗强是安全生产第一责任人，对此次事故负有领导责任，给予警告处分。
9、公司主管设备的副总经理陈位强，对此次事故负有领导责任，给予通报批评。