下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表
住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表VTE高危评分(基于 Caprini 模型)
□抗心磷脂抗体阳性 □凝血酶原 20210A 阳性 □因子 Vlelden 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □血清同型半胱氨酸酶升 高
Hale Waihona Puke 总分 合计评分注： 0-1 分：很低危，尽早活动、宣传教育； =2 分：较低危，宣传教育、通知医生，悬挂预警标志。 >2 分：中危 / 高危，通知医生，有出血风险，完善记录观察表。
□中心静脉置管 □腹腔镜手术 ( ＞ 45 分钟 ) □大手术（＞ 45 分钟） □关节镜手术
□选择性下肢关节置换术 □髋关节，骨盆或下肢骨 □折多发性创伤（ 1 个月 内）
实验室检查
手术 □计划小手术
2 分/项 3 分/项 5 分/项
□年龄 61-74 （岁） □石膏固定（ 1 个月内） □患者需要卧床大于 72 小时 □恶性肿瘤（既往或现患） □年龄≥ 75（岁） □深静脉血栓 / 肺栓塞历史 □血栓家族史 □肝素引起的血小板减少 HIT □来列出的先天或后天血栓形成
住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表
科 名： 患者姓名：
床 号： 性 别：
住院号： 年 龄：
VTE高危评分（基于 Caprini 模型）
高危评分 1 分/项
病史
□年龄 41—80（岁） □肥胖（ BMI≥ 25） □异常妊娠 □妊娠期或产后（ 1 月） □口服避孕药或激素替代治疗 □卧床的内科患者 □炎症性肠病史 □下肢水肿 □静脉曲张 □严重的肺部疾病，含肺炎（ 1 个月 内） □肺功能异常， COPD □急性心肌梗塞 □充血性心力衰竭（ 1 个月内） □败血症（ 1 个月内） □大手术（ 1 个月内） □其他高危因素
下肢深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE)风险评估表
下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评
估表
科别姓名床号性别年龄住院号
（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治
预防措施：
1.基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。
可能的情况下早期肢体活动、下床活动。
都能做到□部分能做到□不能做到□
2.物理措施：间歇充气加压装置，使用□拒绝使用□。
穿弹力袜：使用□拒绝使用□
3.药物措施：低分子肝素皮下注射□；□服药物□
患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿护士＿＿＿＿＿
年月日
备注：经评估DVT危险等级为高度危险或极高危者启用此评估表，暂不入病历，由科室保存。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
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肺栓塞评分表3
肺栓塞评分表
患者姓名：住院号：诊断：
评估时间：评估医师：
Wells肺栓塞评分表
原始版：三分类临床可能性：0~1分低度；2~6分中度；＞6高度两分类Wells评分法：＜4分，不大可能；＞4分，很可能。
简化版：＜2分，不大可能；≥2分，很可能。
改良Geneva肺栓塞评分表
原始版：三分类临床可能性：0~3分低度；4~10分中度；＞11高度二分类＜6分，不大可能；≥6分，很可能。
简化版：三分类临床可能性：0~1分低度；2~4分中度；＞5高度二分类＜3分，不大可能；≥3分，很可能。
肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI
注：PESI分级方法：≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125
分为IV级，>125分为V级。
sPESI分级方法：＜1分，低危相当于PESI分级Ⅰ～Ⅱ；≥1分，中危相当于PESI分级Ⅲ～IV。
深静脉血栓Autar评分表
一、深静脉血栓（DVT）Autar评估表：
1、基本预防：下肢主动和被动肌肉舒缩锻炼□
2、物理预防：下肢气压式血循环促进治疗仪□足底静脉泵治疗□
穿弹力袜□运动疗法□
其它：
3、药物预防：从术后第一天开始抗凝预防用药，具体如下:
低分子肝素□低分子右旋糖酐□华法林□
利伐沙班□其它:
患者在住院期间，医护人员对患者及家属进行深静脉血栓形成及肺栓塞相关风险进行宣教，希望家属住院期间配合预防和治疗，但即便采取相关措施，仍然不可避免出现相关风险，造成不良后果，医护人员一并告知受委托人或监护人。
患者签名：年月日时分
受委托人或监护人签名：与患者关系：年月日时分
医师签名：年月日时分。
深静脉血栓形成、肺栓塞危险度评分
危险因素
危险分数
得分
40-60岁
2分
61岁以上（含61岁）
3分
下肢肿胀、溃疡、静脉曲张
3分
深静脉置管及中心静脉置管
3分
下肢制动>24小时
3分
有瘫痪的中风
3分
慢性心功能衰竭或心肌梗死
3分
呼吸衰竭或慢性阻塞性肺病
3分
高凝状态：凝血异常
3分
肾病综合症：24小时蛋白尿>3mg
2分
有DVT或PE家族史
2分
恶性肿瘤及其化疗
2分
手术/麻醉时间<1小时
1分
手术/麻醉时间>1小时
2分
肥胖症
2分
结缔组织病、风湿性关节炎
1分
选择性膝关节、髋关节成型术
5分
髋关节、骨盆、腿部骨折
5分
严重创伤、脊髓损伤
5分
1、0－1分轻度危险2、2分中度危险
3、3－4分重度危险4、>5分极重度危险
结论：
医师签名：护士签名：
年月日年月日
医院下肢深静脉血栓(DVT)及肺栓塞(PTE)形成风险评估表
61－70
3
怀孕/产褥期
3
70以上
5
得分
得分
得分
肥胖程度
分值
高危疾病
分值
外科手术（只选一个）
分值
消瘦
0
溃疡性结肠炎
1
小手术＜30min
1
正常
1
红细胞增多症
2
择期大手术
2
肥胖
3
糖尿病
2
急诊大手术
3
得分静脉曲张3源自神经系统手术3活动
分值
慢性心脏病
3
胸部（肺癌）手术
3
自由活动
0
急性心肌梗死
4
腹部肿瘤手术
3
需要助行工具或他人协助
1
恶性肿瘤
5
妇科肿瘤手术
3
使用轮椅或医嘱制动
3
脑血管疾病
6
泌尿肿瘤手术
3
绝对卧床
4
静脉血栓病史
7
骨科髋膝关节置换术及髋部手术
5
得分
得分
得分
评估指引
预防措施
评估时机（说明）
分值范围
危险等级
A基本
戒烟、每2小时翻身、关节活动、下床活动、多饮水
1.内科疾病入院48小时内完成
＜10
1.低危
上饶县人民医院
静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表
姓名性别年龄科室床号住院号
诊断：
年龄（岁）
分值
特殊风险
分值
创伤风险
（术前评分项目）
分值
10－30岁
0
口服避孕药:
20－35岁
35岁以上
1
头部受伤
1
静脉血栓评估表
静脉血栓评估表静脉血栓评估表是一种用于评估患者是否存在静脉血栓形成风险的工具。
以下是一份静脉血栓评估表的示例，具体内容可根据实际情况进行修改和补充。
静脉血栓评估表患者信息:姓名：________________ 性别：__________ 年龄：__________ 住院天数：__________评估日期：___________________风险因素：1. 病史：- 曾经有过静脉血栓形成病史（如深静脉血栓、肺栓塞等）。
- 过去三个月曾有手术。
- 过去三个月曾有创伤。
2. 药物治疗：- 正在使用或即将使用雌激素类药物（如避孕药、替代激素等）。
- 正在使用或曾使用过抗凝药物（如华法林、阿司匹林等）。
3. 个人因素：- 已发生或家族中有静脉血栓形成的遗传疾病。
- 肥胖（定义为BMI≥30）。
- 糖尿病。
- 高血压。
- 吸烟。
评估结果：根据以上风险因素，将患者的静脉血栓形成风险进行评分，得出评估结果。
分数风险等级预防措施0-1 低风险根据患者具体情况，考虑使用静脉血栓预防措施（如弹力袜、运动等）。
2-3 中风险建议使用药物预防静脉血栓形成（如肝素等）。
≥4 高风险强烈建议使用药物预防静脉血栓形成，并在治疗中密切监测患者情况。
评估者签名：_________________ 评估日期：_________________注意事项：1. 本评估表只是作为风险评估的参考工具，具体预防措施需根据患者个体情况进行决定。
2. 高风险患者需进行更加密切的监测和干预，确保早期发现并处理静脉血栓形成。
3. 评估结果仅供临床参考，治疗决策需结合其他临床资料。
4. 评估结果需定期更新，特别是在患者病情发生变化时。
外科患者静脉血栓栓塞症(VIE)的风险评估表(Caprini评分表)
□严重的肺部疾病，含肺炎（<1月）
□肺功能异常
□急性心肌梗塞
□充血性心力衰竭(<1个月)
□脓毒血症(<1个月)
手术 □计划小手术
□年龄61-74（岁）
病史 □石膏固定（1月内）
□卧床>72小时
2分
□恶性肿瘤（既往或现患）
/项
□中心静脉置管
手术 □腹腔镜手术（>45分钟）
□大型开放手术（>45分钟）
□关节镜手术
手术患者VTE风险评估表(Caprini评分表)
患者姓名:
性别： 年龄：
床号：
住院号：
高危评分 危险因素
病人存在危险因素的分值
□年龄41-60（岁）
□体重指数>25kg/m²
□有不明原因或习惯性流产史
□妊娠期或产后
□口服避孕药或激素代替治疗
□卧床患者
1分 /项
病 □炎症性肠病史 史 □下肢肿胀
□静脉曲张
□年龄≥75（岁）
□深静脉血栓/肺栓塞历史
病史 □血栓家族史
□肝素引起的血小板减少HIT
3分
□其他先天性或获得性血栓成形倾
/项□抗心磷脂抗体阳性 Nhomakorabea实验 □凝血酶原G20210A突变
室检 □凝血因子V Leiden突变
查 □狼疮抗凝物阳性
□血清同型半胱氨酸酶升高
□脑卒中（<1个月）
5分
病史 □大手术病史（超过3小时）
□多发性创伤（1个月内）
/项
□急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月）
手术 □择期关节置换术
□髋/骨盆下肢骨折
总分
评估人签名
VTE发生风险及预防建议分为：极低危（0分）；低危（1-2分）建议应用机械预防；中危（3-4 分）建议应用机械预防或药物预防；高危（≥5分）推荐药物预防，或建议药物预防联合机械预 防。基础的预防措施很重要，包括：宣教、术后早期下床活动、避免脱水等。
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遵化市人民医院下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表
患者＿＿＿＿＿，性别＿＿，年龄＿＿，住院号＿＿＿＿，入院诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估：
1、外伤或骨折部位是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
2、骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）□、重度创伤□、脊髓损伤□。
3、是否需手术治疗，是□、否□；手术时间：半小时以内□、半小时以上□。
4、年龄，小于40岁□、40~60岁□、大于60岁□。
5、既往有无DVT或肺栓塞病史，是□、否□。
6、肢体是否需要制动，是□、否□。
卧床，是□、否□。
7、既往有无恶性肿瘤病史，有□、否□。
8、既往有无血液系统疾病史，有□、否□。
9、术中应用止血带，是□、否□。
10、全麻，是□、否□。
11、肥胖，是□、否□。
12、既往有无下肢静脉系统疾病史，有□、否□。
13、既往有无服用避孕药史，有□、否□。
14、既往有无糖尿病病史，有□、否□。
15、既往有无吸烟史，有□、否□。
16、既往有无肾病综合症，有□、否□。
根据上述危险分度，您的风险为：低度□中度□高度□极高度□
预防措施：
1、基本措施：多饮水、抬高患肢、踝关节活动、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作。
可能的情况下早期
肢体活动、下床活动。
都能做到□部分能做到□不能做到□
2、物理措施：间歇充气加压装置，使用□拒绝使用□。
穿弹力袜，使用□拒绝使用□
3、药物措施：低分子肝素皮下注射□、利伐沙班口服□、华法林口服□
患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿医师＿＿＿＿＿。