质量评定样表
公路工程外观质量评定表
15
胀缝无明显缺陷
3
16
路肩无阻水现象
3
17
路肩边缘直顺，无其它堆积物
5
18
草坪应无枯黄、无明显病虫害
3
19
草坪连续空白面积≯0.5m2
5
20
路测护坡方格网无断裂、沉陷等
现象
7
合计
应得 分，实得 分，得分率 %
施工单位
设计单位
监理单位建设单位质量监 Nhomakorabea机构年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
5
5
安全墩、示警桩
5
6
砌体表面平整，砌缝完好、无开裂现象，勾缝平顺，无脱落现象
7
7
泄水孔坡度向外，无堵塞现象
3
8
沉降缝整齐垂直，上下贯通
3
9
路面平整度
7
10
路面宽度、厚度检查
7
11
混凝土板的断裂块数
7
12
混凝土板表面的脱皮、印痕、裂纹和缺边掉角等病害现象
7
13
路面侧线直顺、曲线圆滑
5
14
接缝填筑饱满密实，不污染路面
水利水电工程
表01 公路工程外观质量评定表
单位工程名称
施工单位
主要工程量
评定日期
年 月 日
项次
项目
标准分（分）
评定得分（分）
备注
1
路基表面平整，边线直顺，曲线圆滑
5
2
路基边坡坡面平顺，稳定，不得亏坡，曲线圆滑
5
3
取土坑、弃土堆、护坡道飞碎落台的位置适当，外形整齐、美观，防止水土流失
5
4
砌体或砼内侧及沟底应平顺
水泥生产质量评定表样本
结果：
批次1：
批次2：
批次3：
4.外观质量评估
4.1外观检测
-外观检测指标：
检测项：
结果：
批次1：
批次2：Biblioteka 批次3：5.备注-备注事项：
水泥生产质量评定表样本
1.产品基本信息
产品名称：
批次号：
生产日期：
生产工厂：
2.物理性能评估
2.1强度检测
2.1.1抗压强度
-检测方法：XXX标准方法
-强度指标：
检测项：
结果：
批次1：
批次2：
批次3：
2.1.2抗折强度
-检测方法：XXX标准方法
-强度指标：
检测项：
结果：
批次1：
批次2：
批次3：
2.1.3压缩强度
-检测方法：XXX标准方法
-强度指标：
检测项：
结果：
批次1：
批次2：
批次3：
2.2物理性能其他评估
-物理性能其他指标：
检测项：
结果：
批次1：
批次2：
批次3：
3.化学性能评估
3.1化学成分
-检测方法：XXX标准方法
-化学成分指标：
检测项：
结果：
批次1：
批次2：
批次3：
3.2其他化学性能评估
-其他化学性能指标：
分部工程质量检验评定表(整理)
分部工程质量检验评定表分部工程名称：所属单位工程：所属建设工程：工程部位：(桩号 .墩台号 .孔号 )：施工单位：监理单位：分项工程序质量评定备注号工程名称实得分数权值加权得分等级合计加权平均分质量等级评定意见检验评定负责人：计算：复核：日期：分项工程质量检验评定汇总表( 一)工程名称：施工单位：所属分项工程：监理单位：分项工程序备注质量评定号工程名称实测工程得分－外观质量减分等级－质量保证资料算术平均值检验评定负责人：计算：复核：日期：分项工程质量检验评定汇总表工程名称：施工单位：所属分项工程：监理单位：分项工程序质量评定号工程名称实测工程得分－外观质量减分权值－质量保证资料合计加权平均值检验评定负责人：计算：复核：日期：( 二)备注加权得分等级分部工程名称：所属单位工程：所属建设工程：工程部位：(桩号 .墩台号 .孔号 )：施工单位：监理单位：分项工程序质量评定备注号工程名称实得分数权值加权得分等级合计加权平均分质量等级评定意见检验评定负责人：计算：复核：日期：单位工程名称：所属建设工程：路线名称：工程地点及桩号：施工单位：监理单位：分部工程序质量评定备注号工程名称实得分数权值加权得分等级合计加权平均分质量等级评定意见检验评定负责人：计算：复核：日期：建设工程或标段质量检验评定表工程名称：路线名称：起讫桩号：完工日期：单位工程标段名称工程名称实得分数质量等级标段单位工程标段权值优良率平均分建设工程单位工程优良率（%）建设工程质量评分建设工程质量等级检验评定负责人：计算：复核：日期：工程汇总表工程实得分数权值加权得分等级备注加权平均分质量等级计算：复核：日期：。
公路工程质量评定表格(标准表格)
公路工程质量评定表说明1、本套表格适用于公路工程建设上运用，包括试验、检测、评定及施工原始记录。
2、本套表格包含评定标准(F80/1-2004) 要求评分的部分项目。
事实上本套表格是工程质量检验报告单所对应项目的评分表。
目的是对工程进行最终评定结论，作为交竣工验收的重要资料。
评定标准未规定的项目不列入此表。
3、总评表是评表的汇总。
权重依据评定标准附录A 的规定，因此总评表的数据来源于评表的结果。
总评表结果即得出工程项目的评定结果。
4、由于评表的规定分有部分项目可能有增减，有的评表未填写规定分。
填表人依据实际状况填写。
5、对于路途工程可分段评定，在桩号及部位栏填上起止桩号，并在表头填上“第×段共×段”,标段评定时以路途长度加权平均。
6、数据应真实牢靠，不能及施工检查数据有冲突。
甲方代表、监理工程师应细致审核把关，并比照评定标准的外观检查项目进行评定，最终签名认可。
7、路基、柔性基层、沥青路面弯沉值评定参见附录I8、喷射混凝土抗压强度评定参见附录E9、水泥混凝土弯拉强度评定参见附录C10、路面结构层厚度评定参见附录H11、路基、路面压实评定参见附录B12、水泥混凝土抗压强度评定参见附录D13、水泥砂浆强度评定参见附录F14、单位、分部及分项工程的划分参见附录A15、分项工程质量评分，其检验内容包括基本要求、实测项目、外观鉴定和质量保证资料四个部分。
只有在其运用的原材料、半成品、成品及施工工艺符合基本要求的规定，且无严峻外观缺陷和质量保证资料真实并基本齐全时，才能对分项工程质量进行检验评定。
16、分项工程的评分值满分为100分，按实测项目接受加权平均法计算。
存在外观缺陷或资料不全时，须予减分。
Z[检查项目得分×权值]分项工程得分Z 检查项目权值分项工程评分值=分项工程得分—外观缺陷减分—资料不全减分(1)基本要求检查分项工程所列基本要求，对施工质量优劣具有关键作用，应按基本要求对工程进行细致检查。
(完整版)生活质量评定量表
生活质量测定量表简表评测内容请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案1（G1）您怎样评价您的生活质量？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好2（G4）您对自己的健康状况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉3（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要5（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣6（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义7（F5.3）您能集中注意力吗？1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能8（F16.1）日常生活中您觉得安全吗？1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全9（F22.1）您的生活环境对健康好吗？1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力10（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般 4=多数过得去 5=完全过得去12（F18.1）您的钱够用吗？1=根本不够用 2=很少够用 3=一般 4=多数够用 5=完全够用13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般 4=多数齐备 5=完全齐备14（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？1=根本没机会 2=很少有机会 3=一般 4=多数有机会 5=完全有机会15（F9.1）您行动的能力如何？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好生活质量测定量表简表（续表）下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度16（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意17（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意18（F12.4）您对自己的工作能力满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意19（F6.3）您对自己满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意20（F13.3）您对自己的人际关系满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意21（F15.3）您对自己的性生活满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意22（F14.4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意23（F17.3）您对自己居住地的条件满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意24（F19.3）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意25（F23.3）您对自己的交通情况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度26（F8.1）您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）1=没有 2=偶尔有 3=时有时无 4=经常有 5=总是有此外，还有三个问题101家庭摩擦影响您的生活吗？1=根本不 2=很少 3=一般 4=比较大 5=极大102您的食欲怎样吗？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好104如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？（满分为100分）分您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？是否您花了多少时间来填完这份调查表？（）分钟评价员签名：中文版的MOS SF－361总体来讲，您的健康状况是非常好很好好一般差2跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是好多了好一些差不多差一些差多了3健康和日常活动以下这些问题都与日常活动有关。
完整版)生活质量评定量表
完整版)生活质量评定量表1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意18（F17.3）您对自己的社交关系满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意19（F23.3）您对自己的家庭生活满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意20（F6.3）您对自己的日常事务处理能力满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意以下是生活质量测定量表简表，您需要根据每个问题选择最适合自己情况的答案。
1.您如何评价自己的生活质量？1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好2.您对自己的健康状况满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意以下是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉的问题：3.疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1=根本不妨碍2=很少妨碍3=一般妨碍4=比较妨碍5=极妨碍4.您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1=根本不需要2=很少需要3=一般需要4=比较需要5=极需要5.您觉得生活有乐趣吗？1=根本没乐趣2=很少有乐趣3=一般有乐趣4=比较有乐趣5=极有乐趣6.您觉得自己的生活有意义吗？1=根本没意义2=很少有意义3=一般有意义4=比较有意义5=极有意义7.您能集中注意力吗？1=根本不能2=很少能3=一般能4=比较能5=极能8.日常生活中您觉得安全吗？1=根本不安全2=很少安全3=一般安全4=比较安全5=极安全9.您的生活环境对健康好吗？1=根本不好2=很少好3=一般好4=比较好5=极好以下是关于最近两个星期您做某些事情的能力的问题：10.您有充沛的精力去应付日常生活吗？1=根本没精力2=很少有精力3=一般4=多数有精力5=完全有精力11.您认为自己的外形过得去吗？1=根本过不去2=很少过得去3=一般4=多数过得去5=完全过得去12.您的钱够用吗？1=根本不够用2=很少够用3=一般4=多数够用5=完全够用13.在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1=根本不齐备2=很少齐备3=一般4=多数齐备5=完全齐备14.您有机会进行休闲活动吗？1=根本没机会2=很少有机会3=一般4=多数有机会5=完全有机会15.您行动的能力如何？1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好以下是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度的问题：16.您对自己的睡眠情况满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意17.您对自己做日常生活事情的能力满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意18.您对自己的社交关系满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意19.您对自己的家庭生活满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意20.您对自己的日常事务处理能力满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意18.您对自己的工作能力是否满意？请问您对自己的工作能力是否满意？您可以选择以下选项：1.很不满意；2.不满意；3.既非满意也非不满意；4.满意；5.很满意。
常用水土保持单元工程质量评定表格(样表)
常用水土保持单元工程质量评定表格SG6 工程报验申请表合同名称：黄河近期防洪工程〔河南段〕濮阳堤防加固和帮宽工程说明：本表一式份，由施工单元填写，监理机构审签后，伴同审批定见，施工单元、监理机构、建设单元、设代机构各1份。
临时挡水土埂单元工程质量评定表填表说明1、单元工程质量检测的数量应符合以下要求：①挡水土埂尺寸采用钢卷尺进行量测。
②按每20~50米取一个横断面，各横断面检测点不少于3个。
2、单元工程质量评定尺度应符合以下规定：合格尺度：查抄工程全部符合质量尺度；检测工程的合格率不小于70%。
优良尺度：查抄工程全部符合质量尺度；检测工程的合格率不小于90%。
3、查抄工程质量尺度为“符合设计要求〞，查抄〔测〕记录或备查资料名称一栏中不克不及够照写“符合设计要求〞，应该填写设计的具体要求。
4、查抄〔测〕记录或备查资料名称一栏，假设数据能够全部填写的，全部填写数据，假设不克不及够填写的那么在后附的“检测记录表〞中填写。
ZL1-1 临时挡水土埂单元工程质量评定表ZL1-2 临时挡水土埂单元工程质量检测记录表〔自检〕注：检测合格率在70%以上为合格，在90%以上为优良。
ZL1-3 临时挡水土埂单元工程质量检测记录表〔抽检〕注：检测合格率在70%以上为合格，在90%以上为优良。
临时袋装土拦挡单元工程质量评定表填表说明1、单元工程质量检测的数量应符合以下要求：①单个装土袋尺寸采用钢卷尺进行量测。
②按每20m查抄1处，长度允许偏差为±20cm，宽度允许偏差为±10cm；按每20~50米量测一次，每次检测点为3个〔每层各一个〕。
2、单元工程质量评定尺度应符合以下规定：合格尺度：查抄工程全部符合质量尺度；检测工程的合格率不小于70%。
优良尺度：查抄工程全部符合质量尺度；检测工程的合格率不小于90%。
3、查抄工程质量尺度为“符合设计要求〞，查抄〔测〕记录或备查资料名称一栏中不克不及够照写“符合设计要求〞，应该填写设计的具体要求。
单元工程质量评定表、报验单(16张)
单元工程 11+400--11+500
保 证 项 目
4、砼抗压强度，其试块必须按施工规范的规定取样、制作、养护和试验，强度必须 按以下规定进行评定： ①当同一验收批的砼试块组数≥10组时,必须同时满足下列两式的规定: a、Rm-λ 1δ ≥0.9Ra b、Rmin≥λ 2Ra ②当同一验收批的砼试块组数﹤10组时,必须同时满足下列两式的规定: a、Rm≥1.5Ra b、Rmin≥0.95Ra 5、砼抗拉、抗渗、抗冻指标必须符合设计要求。 1、 砼应振捣密实，对蜂窝麻面和孔洞的要求应符合以下规定： 合格：有少量蜂窝麻面，总面积≤0.5%，墙面有少量不连续的孔洞，单个≤ 2 2 100cm ，累计≤200cm ，已按要求处理，其它结构构件不允许出现孔洞。 优良：无蜂窝麻面和孔洞。 2、 露筋应符合以下规定： 合格：主筋无外露，箍、副筋个别外露，已按要求处理。 优良：无露筋。 3、 碰损掉角应符合以下要求： 合格：重要部位不允许，其它部位有少量碰损掉角，已按要求处理。 优良：无碰损掉角。 4、 砼表面裂纹，应符合以下要求： 合格：有轻微短小少量不夸层的表面裂纹，已按要求处理。 优良：无任何表面裂纹。 5、 砼深层及贯穿性裂纹，应符合以下要求： 合格：砼如发生深层贯穿性裂纹，应处理后达到设计要求。 优良：无深层或贯穿性裂纹。
基 本 项 目
项
目
允许偏差（mm）
1
2
实
3
4
测
5
6
值(mm)
7 8
9
10
轴线偏移 允 许 偏 差 项 目
标高偏差 过水断面尺寸偏差 结构断面尺寸偏差
墙柱垂直度 检查 结果 保证项目 基本项目 允许偏差项目 工程负责人： 施 工 员： 质 检 员：
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水工建筑工程单元工程施工质量评定表样表1、1软基和岸坡开挖单元工程质量评定表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。
1．单元工程划分：按施工检查验收区、段划分，每一区段为一单元工程。
2．单元工程量：填写开挖方量(m3)及开挖面积(m2)。
3．检查项目项次2、4、5、7应附设计要求说明。
填写不下时可另附页。
如本例项次2设计要求为r≥1．55g／cm3。
检查数量：按50～100m正方形检查网进行取样，局部可加密至15～25m。
4．检测项目分“无结构要求或无配筋”和“有结构要求或有配筋”两类，属于哪一类填相应的栏。
除平整度外，其余均应按施工图填设计值及其单位(m或cm)。
5．检测数量：总检测点在200m2以内，不少于20个，200m2以上不少于30个。
6．评定意见：“一般检查项目”后面的空格填“符合质量标准”或“基本符合质量标准”，视一般检查项目的“检查记录”而定。
7．工序质量标准。
在主要检查项目符合质量标准的前提下，一般检查项目基本符合质量标准，检测总点数中有70％及其以上符合质量标准，即评为合格。
一般检查项目符合质量标准，检测总点数中有90％及其以上符合质量标准，即评为优良。
表1.1单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年月日项次检查项目质量标准检验记录1 地基清理和处理无树根、草皮、乱石、坟墓，水井泉眼已处理，地质符合设计2 △取样检验符合设计要求3 岸坡清理和处理无树根、草皮、乱石。
有害裂隙及洞穴已处理4 岩石岸坡清理坡度符合设计要求5 △粘土、湿陷性黄土清理坡度符合设计要求6 截水槽地基处理泉眼、渗水已处理，岩石冲洗洁净，无积水7 △截水槽(墙)基岩面坡度符合设计要求项次检测项目设计值允许偏差(cm)实测值合格数(点)合格率(%)1 无结构要求，无配筋坑︵槽︶长或宽5m以内+20 -102 5－10m +30 -203 10－15m +40 -304 15m以上+50 -305 坑(槽)底部标高+20 -106 垂直或斜面平整度201 有结构要求有配筋预埋件基坑︵槽︶长或宽5m以内+20 -02 5－10m +30 -03 10－15m +40 -04 15m以上+40 -05 坑(槽)底部标高+20 -06 垂直或斜面平整度15检测结果共检测点，其中合格点，合格率% 评定意见单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准。
一般检查项目。
检测项目实测点合格率%。
施工单位建监设理单位表1.1 软基和岸坡开挖单元工程质量评定表(例表)单位工程名称水闸工程单元工程量3300m3,450m2分部工程名称地基开挖与处理施工单位×××水利水电第二工程局单元工程名称、部位O－145～0－115段地基开挖检验日期×年×月×日项次检查项目质量标准检验记录1 地基清理和处理无树根、草皮、乱石、坟墓，水井泉眼已处理，地质符合设计树根、草皮、乱石已清除，预留保护层已挖除，地质符合设计要求2 △取样检验符合设计要求y≥1.55g／cm3y=1.58g／cm33 岸坡清理和处理无树根、草皮、乱石.有害裂缝及洞穴已处理树岸坡树根、草皮已清除，保护层巳清除4 岩石岸坡清理坡度符合设计要求/5 △粘土、湿陷性黄土清理坡度符合设计要求/6 截水槽地基处理泉眼、渗水已处理,岩石冲洗洁净,无积水/7 △截水槽(墙)基岩面坡度符合设计要求/项次检测项目设计值允许偏差(cm)实测值(m)合数(点)合格率(％)1 无结构要求,无配筋坑（槽）长或宽5m以内+20－10 /2 5～10m +30－20 /3 10～15m +40－30 /4 15m以上30m +50－30 30.2,29.8,30.4,30.4,29.7,29.9,29.8，30.1 8 1005 坑(槽)底部标高－2.5m+20－10－2.47，－2.55，－2.48，－2.75，－2.64－2.35，－2.5l，－2.70，－2.48，－2.458 80．O6 垂直或斜面平整度20 15,8,2,23,5,9,3，l7 87.5 1有结构要求有配筋预埋件基坑（槽）长或宽5m以内+20O /2 5～lOm +30O /310～15m +40O /4 15m以上+40O /5 坑(槽)底部标高+20一O /6 垂直或斜面平整度15 /检测结果共检测26点，其中合格23点，合格率88.5％评定意见单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准。
一般检查项目符合质量标准。
检测项目实测点合格率88.5％合格施工单位××××年×月×日建设(监理)单位××××年×月×日注“+”为超挖，“一”为欠挖。
表1.2 混凝土单元工程质量评定表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。
1．单元工程划分：按混凝土浇筑仓号划分，每一仓号为一个单元工程，排架柱梁系按一次检查验收的范围，若干个柱梁为一个单元工程。
2．单元工程量：填写本单元工程混凝土浇筑量(m3)。
3．本表是在表1．5－1、表1．5－2、表1．5－3、表1．5－4和表1．5－5等工序质量评定后，由施工单位按照监理复核的工序质量结果填写(从表头至评定意见)。
单元工程质量等级由建设、监理复核评定。
4．单元工程质量标准。
合格：工序质量全部合格。
优良：工序质量全部合格，优良工序达50％及其以上，且主要工序全部优良。
水利水电工程表1.2 混凝土单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次工序名称工序质量等级1 基础面或混凝土施工缝处理2 模板3 △钢筋4 止水、伸缩缝和排水管安装5 △混凝土浇筑评定意见单元工程质量等级工序质量全部合格，主要工序——钢筋、混凝土浇筑两工序质量施工单位建监设理单位水利水电工程表1.2 混凝土单元工程质量评定表(例表)单位工程名称混凝土大坝单元工程量混凝土788m2分部工程名称溢流坝段施工单位×××水利水电第二工程局单元工程名称、部位5#坝段，▽2.5～▽4．Om 评定日期×年×月×日项次工序名称工序质量等级1 基础面或混凝土施工缝处理优良2 模板合格3 △钢筋优良4 止水、伸缩缝和排水管安装合格5 △混凝土浇筑优良评定意见单元工程质量等级工序质量全部合格，主要工序——钢筋、混凝土浇筑两工序质量优良，工序质量优良率为60.0％优良施工单位××××年×月×日建设(监理)单位××××年×月×日表1.3 基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。
1．单位工程、分部工程、单元工程名称、部位填写与单元工程表1．5相同。
2．单元工程量除填写本单元工程混凝土量(m3)外，还要填基础岩面、施工缝或软基面处理的数量(m2)。
3．本工序表分为基础岩面，混凝土施工缝和软基面等三种类型。
各类检查项目与质量标准不相同。
所评定工序属于哪种类型，就按相应类型检查项目的质量标准进行质量检验，并记录检验结果。
本例为混凝土施工缝处理工序，故按项次2的(1)、(2)项次检验处理质量，并记录。
4．工序质量标准。
在开仓前进行最后一次检查，主要检查项目符合质量标准，其他检查项目基本符合质量标准，即评为合格，全部符合质量标准，即评为优良。
水利水电工程表1.3 基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年月日项次检查项目质量标准检验记录1 基础岩面(1) △建基面无松动岩块(2) △地表水和地下水妥善引排或封堵(3) 岩面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物2 混凝土施工缝(1) △表面处理无乳皮、成毛面(2) 混凝土表面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物3 软基面(1) △建基面预留保护层已挖除，地质符合设计要求(2) 垫层铺填符合设计要求(3) 基础面清理无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实评定意见工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目。
施工单位建监设理单位水利水电工程表1.3 基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表(例表)单位工程名称混凝土大坝单元工程量混凝土788m3，旖工缝250m2分部工程名称溢流坝段施工单位×××水利水电第二工程局单元工程名称、部位5#坝段，▽2.5～▽4.0m 检验日期×年×月×日项次检查项目质量标准检验记录1 基础岩面(1) △建基面无松动岩块/(2) △地表水和地下水妥善引排或封堵/(3) 岩面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物/2 混凝土施工缝(1) △表面处理无乳皮、成毛面表面无乳皮，全部凿成毛面(2) 混凝土表面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物表面已清洗干净，积水已排除，无积渣杂物3 软基面(1) △建基面预留保护层已挖除，地质符合设计要求/(2) 垫层铺填符合设计要求/(3) 基础面清理无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实/评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目符合质量标准优良施工单位××××年×月×日建设(监理)单位××××年×月×日表1.4 混凝土模板工序质量评定表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。
1．单位工程、分部工程、单元工程名称、部位，填写与单元工程表1．5相同。
2．单元工程量除填本单元工程混凝土量(m３)外，还要填模板安装量(m２)。
3．检查项目项次1质量标准栏须填写设计要求，如写不下可另附页。
本例将设计要求稳定性、刚度和强度。
直接填写在栏内。
4．检测项目。
(1)允许偏差栏，分为3种，应按模板性质及种类，在相应栏内用“√”标明。
本例模板是外露表面、钢模，故在钢模处用“√”标明。
(2)项次4、5、6、7应按施工图填写设计值及其单位(m或cm)。
实测值应对应于设计值，且一般同单位，而不应填偏差值。
(3)检测数量：按水平线(或垂直线)布置检测点。
总检测点数量：模板面积在lOOmz以内，不少于20个；lOOm２以上，不少于30个。
5．工序质量标准。
在主要检查项目符合质量标准的前提下，一般检查项目基本符合质量标准，检测总点数中有70％及其以上符合质量标准，即评为合格。
一般检查项目符合质量标准，检测总点数中有90％及其以上符合质量标准，即评为优良。