补充医疗保险说明

量。对部分慢性病，如高血压、糖尿病、心脏病等诊断明确、病情稳 定，因治疗需长期连续服用同一类药品的，可酌情限配1个月内用量 。上次门诊所配药品有两天以上余量的，本次门诊不可重复续配相同 药品。
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四、哪些情况不能赔付（主要免除责任）
1、不能赔付意外险的情况
1、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； 2、投保人的任何故意行为； 3、被保险人参与执行军、警任务； 4、被保险人故意自伤； 5、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 6、被保险人因酗酒或受酒精、毒品（释义四）、管制药物的影响； 7、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证 的机动车； 8、被保险人精神错乱； 9、被保险人因疾病、妊娠(包括异位妊娠)、流产、分娩、药物过敏、 食物中毒、整容手术或其他医疗导致的伤害； 10、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 11、细菌或病毒感染（但因意外事故致有伤口而生感染者除外）； Page 12
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如因意外事故导致住院治疗，经相关部门处理后，请保存 好相关部门的处理意见、报告原件。
接受门急诊治疗者： 若接受门诊手术，务必要求大夫书写手术记录； 接受入院治疗者： 住院期间请不要离院； 出院时将所有社保结算办理完毕，保留社保结算所有单据。 出院小结与出院证明不是一个概念，请不要将出院证明当作出院小
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八、理赔进行中遇到问题怎么办
理赔或者就医时有任何问题都可以咨询友邦保险公司业务员
咨询方式 客户经理： 林彬 联系方式：1860-1-246-246
网上查询 (e-Benefits)： 请登陆我们的客户服务网 https://，我们将开 通网上产品信息查询、网上建议等服务。在您首次登陆时需要通过您 的身份证号码注册。
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附件一
1）恶性肿瘤 2）急性心肌梗塞 3）脑中风后遗症 4）重大器官移植术或造血干细胞移植术 5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） 6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
7）多个肢体缺失
8）急性或亚急性重症肝炎 9）良性脑肿瘤
10）慢性肝功能衰竭失代偿期
12、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 13、任何恐怖分子行为； 14、核爆炸、核辐射或核污染。 15、被保险人臵身于任何飞机或空中运输工具（以乘客身份搭乘民用或 商业航班者除外）期间； 16、被保险人进行潜水、滑水、滑雪、轮滑、滑板、滑板车、滑翔翼、 跳伞、攀岩运动或探险活动； 17、被保险人进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击的比赛或 被保险人进行特技表演； 18、被保险人进行赛马、各种车辆表演、赛车运动、驾驶卡丁车； 19、牙齿修复，牙齿整形； 20、视力矫正； 21、美容手术及一般理疗； 22、脊椎间盘突出症； 23、先天性疾病和先天性畸形。
补充医疗保险报销：200元到1800元的部分报销90%，超过1800元的部
分，社保先报70%，剩下的30%补充医疗再报90%。最高报1万。
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住院费用报销
社保定点医院住院报销：超过1300元的部分，一级医院报销90%，二级 医院87%，三级医院85%。 补充医疗保险报销：社保报销以后再100%报销，普通住院最高报1万， 大病最高报4万。
二十五种重大疾病 意外医药补偿保险金
50,000元
20，000元/ 次
住院保险金
10，000元/ 年
10,000元/ 年
住院赔付比例100%，无免赔额。 赔付限社保范围内。
赔付比例90%，免赔额200元/年，如符合保险 责任，仅赔付社保范围内的费用(不含牙科费用)
门急诊医疗保险金
公共保额（个人无限额，公 200,000元/ 员工在其（住院.门诊）基本保额用完后，经公 司领导批准，可使用本项保障，赔付比例同基 年 司统一支配）
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2、不能赔付医疗费用的情况
1、投保人的任何故意行为； 2、屈光不正、精神错乱或因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响； 3、不孕症、避孕及绝育； 4、美容和外科整形或任何先天性疾病、先天性畸形或缺陷； 5、非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术以及任何原因导致的牙齿修复 或牙齿整形； 6、一般身体检查、疗养、特别护理或静养、康复性治疗、非手术或药物 治疗； 7、被保险人故意自伤； 8、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 9、核爆炸、核辐射或核污染； 10、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病； 11、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 12、任何恐怖分子行为； 13、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
本计划
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报销原则：
社保先报销，补充医疗保险再报销。
社保报销实行持社保卡刷卡就医，实时结算。
补充医疗保险收集单据后手工报销。 补充医疗同社保一致，只能报销定点医院发生的医疗费用。
门诊急诊报销
社保定点医院门诊急诊报销：1800元以上的部分报销70%，最高报销2 万。
结递交；
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六、理赔流程
友邦保险 审核理赔 资料
资料不全
每月10日 友邦定期 来公司取
10个工作 日内完成 理赔
员工准备 理赔资料
友邦定期收 取理赔资料
友邦公司进 行理赔处理 并进行理赔 款支付
联系员工补 交资料，已 递交资料留 存友邦
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七、理赔材料
险 种
团体保险保险金给付申请表 被保险人有效身份证明 门急诊病历/处方/检查化验报告 复印件 住院病历首页/入院记录/出院小 结/检查报告原件 医药费收据原件 费用明细清单原件 事故报告/责任认定书/第三方赔 付协议书原件
普通门急诊医疗
√ ×
住院医疗√√意外医疗√ √
√
√
√
× √ √ 若为意外须提供
√ √ √
若为意外须提供
√ √ √ √
注： √ 必须提供；
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X 无需提供
理赔申请表填写
— 门诊： 1.保单合同编号：G 1 15 0 0 2 3 3 0 2.单位名称：北京辰安科技股份有限公司 3.本年度首次申请理赔时，必须将银行信 息一栏开户行详细信息填全，否则会影 响理赔时效。 4.单据要按天整理和填写（整理顺序：当 日的结算单及明细单、处方、化验报告 单、病历复印件钉在一起） 5.票据金额请填写总金额（所有单据必须 是社保结算过的单据） 6.申请人一栏需为员工亲笔签名
补充医疗保险说明
人力资源部 2013年1月
主要内容
一、什么是补充医疗保险 二、保险项目和保障情况
三、在哪些医院看病可以报销
四、哪些情况下发生的费用不能报销 五、看病就诊时应注意的问题 六、理赔流程 七、理赔材料
八、理赔进行中遇到问题怎么办
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适用范围
补充医疗保险适用于北京辰安科技股份有限公司及分公司入职满一年
如发生以上不能赔付的意外或者伤害，在医院就诊时请尽量回避真实的 伤害原因，或者在就诊前请先联系友邦的业务员林彬。
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五、医院就诊时应注意的问题
对所有的门急诊及住院，请注意：
1、请根据保险合同中对医院的规定，选择符合合同规定的医院就医； 2、请确保收据上的姓名无误, 若有误必须由医院更正后加盖医院收费章； 3、收据上应有医院收费章； 4、病历上的记录与收据上的收费项目相符，病历上的诊病日期须与收据上 的日期一致； 5、为减少个人负担，建议提醒大夫尽量使用医保内的药品和诊疗项目； 6、就医时请要求大夫书写门、急诊病历，并保存好门急诊病历、处方、各 类检查和检验报告、收据及明细单原件、出院小结原件或复印件加盖医院 公章、住院费用清单和明细单。 7、特殊检查需有病历记录或检查报告； 8、若是门诊或住院大病历由医院留存，需复印后加盖医院公章，交至保险 公司；
外地出差、休假看病请务必看急诊。 普通门诊及住院不予报销。
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药费和药量报销
药费：仅包括根据医生处方，在当地社会医疗保险部门规定的社会基本 医疗保险药品目录的必须且合理的药品费用，在社保定点药店购买药
品等不在赔付范围内。
在指定医院就医时，门、急诊药量严格按基本医疗保险规定执行
药量：急诊限配3天用量、普通疾病限配7天用量、慢性疾病限配14天用
的所有正式员工。
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一、什么是补充医疗保险
补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，是基本医疗保险的有力补 充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。
与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而 是由用人单位和个人自愿参加的。是在单位和职工参加统一的基本医疗 保险后，适当增加医疗保险项目，来提高保障水平的一种补充性保险， 补充医疗报销的提前是首先要缴纳基本医疗保险。 基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代 ，其目的都是为了给提供医疗保障。
11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 12）深度昏迷
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13）双耳失聪 14）双目失明
15）瘫痪
16）心脏瓣膜手术 17）严重阿尔茨海默病
18）严重脑损伤
19）严重帕金森病 20）严重Ⅲ度烧伤 21）严重原发性肺动脉高压 22）严重运动神经元病 23）语言能力丧失 24）重型再生障碍性贫血 25）主动脉手术
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24、被保险人支出的医疗费用中依法应由第三者赔偿的部份,但肇事者 逃逸或无赔偿能力的除外； 25、被保险人非在境内发生的医疗费用；
26、被保险人于加入或恢复加入本合同前（以较迟者为准）十二个月内 曾因伤害或疾病接受医生的治疗、诊断、会诊或者取得处方药物，该 被保险人在加入或恢复加入本合同后（以较迟者为准）于投保单上所 载的本合 同所对应的既往症免责期内因同一伤害或疾病而接受医生 的治疗、诊断会诊或者取得的处方药物。