EAU2020】诊断与临床分期 前列腺癌指南(四)
《EAU慢性盆腔疼痛指南(2012年版)》前列腺疼痛综合征解读
《EAU慢性盆腔疼痛指南（2012年版）》前列腺疼痛综合征解读作者：宋春生赵家有来源：《中国性科学》2012年第11期【摘要】欧洲泌尿外科学会2012年发表了新的《EAU慢性盆腔疼痛指南（2012年版）》（以下简称《指南》）。
在前列腺疼痛综合征（Prostate pain syndrome，PPS）的定义、发病机制、流行病学、诊断标准、安全有效的治疗等方面做了论述。
本文通过对《指南》中PPS 的解读，旨在帮助全科医生和不熟悉PPS治疗的医生正确诊断和治疗该病。
【关键词】欧洲；前列腺疼痛综合征；诊治指南1前列腺疼痛综合征（Prostate painsyndrome，PPS）的定义PPS是指在过去六个月中至少有三个月前列腺区发生持续性或周期性疼痛，前列腺触诊可以使其反复发生，并且没有证据表明疼痛是由感染导致或者由其它明显的局部病理改变所致。
《指南》强调PPS不但与下尿路症状和性功能障碍有关，而且与消极认知、行为、两性或者情绪影响有关。
同时《指南》也列举了美国国立卫生研究院（NIH）对于PPS的定义，认为炎症和非炎症PPS是同一种疾病。
2PPS的发病机制、流行病学及评价2.1发病机制《指南》提出：PPS的潜在发病因素包括感染、遗传、解剖、神经肌肉、内分泌、免疫（包括自身免疫）或者精神机制。
这些因素可能导致外周组织自我保护免疫炎症反应和（或）神经组织损伤，从而引起急性和慢性疼痛。
以外周和中枢神经系统为基础，神经组织的敏感性（涉及到神经组织的可塑性）会导致中枢神经的疼痛状态。
有越来越多的证据表明PPS疼痛的变化与神经起源、中枢神经系统相关。
2.2流行病学在美国，每年就诊于泌尿科专科医师和基层医师的患者中分别有8％和1％的患者被诊断为前列腺炎。
在一篇系统综述中，前列腺炎症状在人群中的流行度是8.2％（范围：2.2％～9.7％）。
最近的两项研究发现流行度分别是2.7％和2％。
意大利的一项前瞻性研究发现流行度为12.8％。
各期前列腺癌治疗的指南
各期前列腺癌治疗的指南前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，对于该疾病的治疗有许多指南和建议。
不同的指南可能对治疗方法和时间、患者选择和随访等有不同的建议，下面将介绍几个重要的前列腺癌治疗指南。
1.欧洲泌尿外科学会（EAU）指南：欧洲泌尿外科学会（EAU）的前列腺癌治疗指南主要针对医生和临床医生，提供了治疗方法和管理患者的建议。
该指南建议根据患者的年龄、临床病期、患者的总体健康状况和患者偏好等因素选择合适的治疗方法。
常见的治疗方法包括手术切除、放射治疗和药物治疗等。
2.美国国家癌症研究所（NCI）指南：美国国家癌症研究所（NCI）的前列腺癌治疗指南是一个专门针对患者和患者的家人提供信息的指南。
该指南详细解释了前列腺癌的诊断、治疗和随访等方面的内容，并提供了一些常见问题的解答。
此外，该指南还提供了一些关于治疗选择和可能的副作用的信息。
3.美国临床肿瘤学会（ASCO）指南：美国临床肿瘤学会（ASCO）的前列腺癌治疗指南主要针对临床医生和病理专家，并提供了详细的治疗和随访的建议。
该指南包括对不同临床病期的前列腺癌患者的管理策略、手术切除和放射治疗的选择指南，以及药物治疗等方面的内容。
4.国际前列腺癌研究协会（PRIAS）指南：国际前列腺癌研究协会（PRIAS）的前列腺癌治疗指南主要针对低风险和中等风险的前列腺癌患者，并提供了针对未手术切除的观察治疗的建议。
该指南包括患者选择标准、术后治疗和随访等方面的内容，并提供了一些评估患者危险性和观察治疗成功的指标。
这些前列腺癌治疗指南是基于最新的研究和临床实践制定的，有助于临床医生和患者进行治疗的决策。
然而，每个患者的情况是不同的，因此，在选择治疗方法时应结合患者的个体化需求和偏好进行综合考虑，并与医生进行深入的讨论和沟通。
2020《CSCO前列腺癌诊疗指南》要点(全文)
2020《CSCO前列腺癌诊疗指南》要点（全文）一、指南框架、特点与推荐等级CSCO前列腺癌指南包括前列腺癌的MDT诊疗模式、筛查、诊断、基因检测和液体活检、局限性前列腺癌的治疗、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊疗、转移性激素敏感性前列腺癌的诊疗、去势抵抗性前列腺癌的诊疗、随访9个章节和附录部分。
CSCO指南兼顾到地区发展不平衡、药物和治疗措施的可及性以及肿瘤治疗的价值三个方面，针对每个问题的诊治，分为I/II/III级推荐，I级推荐属于可及性好的普适性诊治措施，肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保收录；II级推荐多属于在国际或国内已有高级别证据，但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或治疗措施；III级推荐多为临床实用，但证据等级不高的药物或治疗措施。
二、五大亮点与四大特色指南生成的评价体系：CSCO前列腺癌指南中首次将五类因素（循证依据、药物可及、治疗效价、推荐等级、专家投票）汇集，形成了证据类别的细分，是本指南的重要特色之一。
五大亮点1.MDT为先，强调早诊早治早MDT；2.大框架下关注前沿；3.采用了易用的分类体系；4.表格化，实用性强：指南共9个章节，37个表格，对比EAU指南的182页，CSCO 前列腺癌指南仅67页；5.中国数据引领中国指南：指南共9个章节，其中8个章节有基于中国人群相关的研究数据。
四大特色因人而异：评估东西方差异与一致性，基于中国人群数据进行推荐；中西合璧：引用国际多中心研究中国人群数据，中西数据结合；突破创新：纳入了中国专家在前列腺癌学科中的创新探索；脚踏实地：引用中国临床实践经验，兼顾地区发展不平衡和药物可及性。
三、MDT诊疗模式MDT诊疗模式分为四方面内容：学科组成、成员要求、讨论内容和日常活动。
其中讨论内容的I级推荐为需要多学科参与诊治、合并症和/或并发症多、病情复杂疑难和参加临床试验的患者；尚未确诊但有可能获益于早期诊断、确诊并考虑治疗计划、初始治疗正在随访中需要讨论进一步治疗方案、治疗中或治疗后随访的患者为II级推荐；医师和/或患者认为有必要进行MDT讨论的病例为III级推荐。
前列腺癌诊疗指南
前列腺癌诊疗指南前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一，根据其发展速度和程度分为不同的分期，治疗方法也因此有所不同。
为了标准化前列腺癌的诊断和治疗，许多国际组织和学会制定了前列腺癌的诊疗指南。
本文将介绍目前较为广泛使用的前列腺癌诊疗指南。
1.美国国家综合癌症网络（NCCN）指南美国NCCN是前列腺癌领域最权威的组织之一，其前列腺癌治疗指南是临床实践中常用的参考依据。
根据患者的预期寿命和肿瘤的临床分期，NCCN指南将前列腺癌分为低危、中危和高危三个风险组别，提供了相应的治疗建议。
对于低危组患者，可以选择主动监测或活动治疗，如手术切除、放疗或药物治疗。
中危组患者可以考虑手术切除、放疗和激素治疗等综合治疗方案。
对于高危组患者，一般推荐采取综合治疗，包括手术切除、放疗和激素治疗等。
2.欧洲泛欧洲泛尿道学会（EAU）指南欧洲泛尿道学会是欧洲前列腺癌诊疗领域的权威组织，其指南是欧洲地区广泛参考的指南之一、EAU指南首先对前列腺癌进行了分期，然后根据患者的临床情况和风险评估制定相应的治疗策略。
对于早期前列腺癌，EAU指南推荐考虑手术切除或放疗。
对于晚期前列腺癌，综合治疗是主要选择，包括手术切除、放疗、激素治疗和化疗等。
3.国际泌尿外科学会（SIU）指南国际泌尿外科学会也是前列腺癌诊疗方面的重要组织之一，其指南主要针对手术治疗进行了详细介绍。
SIU指南提供了不同手术方式的优缺点和适应症，包括经尿道前列腺切除术（TURP）、经腹腔或腹腔镜前列腺切除术（RP）和经会阴或腹腔镜前列腺切除术（RALP）等。
根据患者的具体情况，可以选择合适的手术方式进行治疗。
4.国际前列腺癌联合会（PCaI）指南国际前列腺癌联合会是一个由前列腺癌患者和专业人士组成的组织，其指南主要关注患者的生活质量和治疗选择。
PCaI指南强调了早期诊断以及患者参与决策的重要性。
根据患者的情况和价值观，可以选择不同的治疗方式，如手术、放疗、激素治疗或观察等。
综上所述，前列腺癌诊疗指南为临床医生提供了标准化的治疗建议，帮助选择适合患者的治疗方案。
前列腺癌早期筛查风险预测模型的建立与验证研究
·论著·前列腺癌早期筛查风险预测模型的建立与验证研究李宏基1，赵晓龙1，胡伟1，韩东晖1，王安辉2*，秦卫军1*1.710032陕西省西安市，空军军医大学第一附属医院泌尿外科2.710032陕西省西安市，空军军医大学军事预防医学系流行病学教研室*通信作者：王安辉，副教授；E-mail ：***************.cn 秦卫军，主任医师/博士生导师；E-mail ：**************.cn【摘要】 背景 前列腺癌作为常见的恶性肿瘤，威胁中老年男性生命健康，其预后与初诊时肿瘤级别与分期密切相关。
前列腺特异性抗原（PSA）是前列腺癌早期筛查的重要分子，但非肿瘤负荷的前列腺良性疾病或操作也会引起PSA 升高，盲目穿刺常导致过度诊疗。
依据患者穿刺活检前的临床指标构建前列腺癌风险预测模型，可以为早筛可疑患者是否进行穿刺活检提供重要参考。
目的 寻找前列腺穿刺活检阳性的独立危险因素，构建前列腺癌发生的风险预测模型，预测前列腺癌发生风险。
方法 选取2011年1月—2023年6月于空军军医大学第一附属医院泌尿外科住院并进行前列腺穿刺活检的患者1 138例，排除351例临床数据不完整病例后，剩余787例病例通过R 语言split 函数随机分为训练集（n=548）与验证集（n=239）（划分比例为7∶3）。
收集患者的基本信息以及穿刺活检前生化检查指标，依据患者穿刺活检病理结果判断是否发生前列腺癌。
应用LASSO 回归筛选前列腺癌发生的独立危险因素，对独立危险因素进行多因素Logistic 回归分析，利用分析结果构建前列腺癌早期筛查的风险预测模型并绘制列线图。
依据训练集与验证集数据对模型进行验证。
结果 使用LASSO 回归分析筛选出6个预测变量，包括年龄、总PSA（tPSA）、碱性磷酸酶、总蛋白、钙、尿素。
多因素Logistic 回归分析结果显示，年龄≥60岁（OR=3.769，95%CI =2.393~5.937）、tPSA ≥10 μg/L（OR=2.259，95%CI =1.419~3.596）、碱性磷酸酶≥45 U/L［45~<125 U/L：OR=20.136，95%CI =4.419~91.752；≥125 U/L：OR=45.691，95%CI =9.199~226.951］是前列腺癌的危险因素（P<0.05），总蛋白≥65 g/L（OR=0.086，95%CI =0.031~0.236）、钙≥2.11 mmol/L（OR=0.148，95%CI =0.054~0.403）、尿素≥9.5 mmol/L（OR=0.069，95%CI =0.019~0.252）是前列腺癌的保护因素（P<0.05）。
欧洲泌尿学会更新前列腺癌诊疗指南
欧洲泌尿学会更新前列腺癌诊疗指南临床泌尿外科杂志 编辑部摘欧洲泌尿学会(EAU)的首个前列腺癌(CaP)诊疗指南于2001年发表。
在过去的几年里,每当出现影响CaP 临床治疗的重要变革时,EAU 都会对指南进行更新。
2005年8月,EAU 再次更新了CaP 诊疗指南。
从w ww.uro 网站上可以获得新指南的完整版本。
工作小组对新数据进行文献回顾,并按循证医学(EBM )原则,插入了证据水平和推荐分级,以便读者更好地理解推荐资料的质量。
下面就指南中CaP 的危险因素、CaP 的筛查、CaP 的诊断与分期方法和CaP 的治疗原则部分分别进行介绍。
1 CaP 的危险因素这次更新的指南指出,遗传因素在临床确定前列腺癌患病危险时是非常重要的,外在因素也可对这种危险产生重大的影响。
关键问题在于是否有值得推荐的证据,改变生活方式(减少摄入动物脂肪,多食水果、谷物和蔬菜)能降低这种危险。
现有一些这方面的证据,在CaP 患者的男性亲属咨询饮食影响的时候可将这些信息提供给他们(证据水平:3~4级)。
2 CaP 的筛查普查或大规模筛查就是对无症状的危险人群进行检查,通常仅在筛查者进行试验或研究时才会开展筛查工作。
但早期检查或随机筛查可以发现散发病例。
通常由被筛查者(患者)或他们的医师决定是否进行这类筛查。
有两项正在进行的大型随机研究可评估CaP 筛查的效果,即在美国进行的PLCO(前列腺、肺、结肠直肠和卵巢)研究和在欧洲进行的ERSPC(欧洲CaP 随机筛查)研究。
2008年将对这两项研究的主要终点--CaP 致死率差异--进行首次分析(证据水平:1级)。
因此,目前缺乏支持性的证据,或忽视了在所有特定人群中男性的CaP 早期大规模筛查。
将前列腺特异抗原(PSA)和直肠指诊(DRE)联合检查对知情良好的患者进行早期诊断,是没有争议的,并已广泛应用于临床(证据水平:3级)。
3 CaP 的诊断与分期通过进行深入的诊断和分期工作,结合考虑患者的年龄和并发症,确定患者可选择的治疗方案。
【EAU2020】评估预期寿命和健康状况｜前列腺癌指南(五)
【EAU2020】评估预期寿命和健康状况｜前列腺癌指南（五）5.4 评估预期寿命和健康状况5.4.1 简介在PCa筛查、诊断和治疗的临床决策中，评估患者的预期寿命和健康状况具有重要意义。
前列腺癌在老年男性中很常见（中位年龄68岁），在65岁以上的男性中，到2030年，欧洲和美国的年诊断率将增加70%。
积极治疗有利于中、高危PCa患者和延长生存期。
在局部疾病的治疗中，超过10年的预期寿命被认为很有可能从局部治疗中获益的，CSS的改善可能需要更长的时间才能显现出来。
年龄越大和基线健康状况越差，PCa特异性死亡率（PCSM）和手术预期寿命相对于主动监测（AS）的获益越小。
尽管在RCT中，65岁以下男性因外科手术带来相关问题的相较于pCa导致的死亡具有明显获益（RR:0.45），但RP可以减少老年男性转移风险和雄激素剥夺治疗（ADT）的相关使用（RR:分别为0.68和0.60）。
在使用调强放疗或图像引导放疗时，剂量设定大于72gy，不管年龄大小，外照射放疗显示出类似的癌症控制。
尽管总体死亡率高，但PCa发病率高的老年男性可能仍未得到充分治疗。
在所有与PCa相关的死亡中，有71％发生在75岁以上的男性中，因为PCa的晚期疾病和死亡的发生率较高，可能是由于就诊竞争原因导致的。
在美国，只有41％的年龄大于75岁的中高危患者接受了治愈性治疗，而88％的年龄在65-74岁之间。
5.4.2 预期寿命欧洲男性的预期寿命表：https://ec.europa.eu/eurostat/web/products-eurostat-news/-/EDN-20191118-1. 生存预期可能的变化会很大，因此必须个性化。
步态速度是一项很好的单一预测指标（从站立起步，通常步伐超过6米）。
对于75岁的男性，其10年生存率从小于0.4 m/s的19%到大于1.4 m/s的87%。
图5.4.1：按年龄和步态速度预测的男性平均预期寿命*该图经出版商许可转载，from Studenski S, et al. JAMA 2011 305(1)50。
前列腺预后分组标准
前列腺预后分组标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，其预后与分期密切相关。
为了更准确地评估患者的预后，医学界将患者分为不同的预后分组，以帮助临床医生选择合适的治疗方案，并预测患者的生存率。
下面将介绍前列腺癌预后分组标准，希望对广大患者有所帮助。
一、TNM分期TNM分期是评估前列腺癌预后的重要指标，它由肿瘤的大小（T）、淋巴结转移情况（N）和远处转移情况（M）三个部分组成。
根据TNM 分期，前列腺癌可分为I期、II期、III期和IV期。
I期和II期为早期前列腺癌，预后较好；III期和IV期为晚期前列腺癌，预后较差。
TNM分期是评估前列腺癌预后的重要参考标准之一。
二、Gleason评分Gleason评分是评估前列腺癌组织恶性程度的指标，它根据镜下观察前列腺癌组织的形态结构将肿瘤分为1~5级，再将两个不同等级的最主要型和次要型相加得到Gleason评分。
Gleason评分越高，表示前列腺癌组织的恶性程度越高，预后越差。
根据Gleason评分，前列腺癌可分为低风险组、中风险组和高风险组，不同风险组预后差异较大。
三、PSA水平PSA（前列腺特异性抗原）是前列腺癌的一个辅助性指标，其水平可以反映前列腺组织的病理情况。
临床上一般将PSA水平分为低PSA 组、中等PSA组和高PSA组，不同PSA组的前列腺癌预后也存在一定差异。
通常情况下，PSA水平越高，前列腺癌的预后越差。
四、组织学类型前列腺癌可以分为腺癌、鳞癌、转移性前列腺癌等不同组织学类型，其中腺癌是最常见的类型，其预后较好。
而鳞癌和转移性前列腺癌的预后较差，治疗难度也较大。
五、临床症状前列腺癌的临床症状主要包括排尿困难、尿频、尿急、血尿等，严重影响患者的生活质量。
临床症状的严重程度也会对前列腺癌的预后产生一定影响。
六、病史以及伴随疾病患者的病史以及是否患有其他伴随疾病也会对前列腺癌的预后产生一定影响。
病史较长的患者、患有心脏疾病或糖尿病等伴随疾病的患者，其前列腺癌的预后可能较差。
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EAU2020】诊断与临床分期| 前列腺癌指南（四）5.3 诊断与临床分期PCa的严重程度由DRE和PSA评估，可辅以mpMRI、骨扫描和CT。
5.3.1 T分期风险表中使用的临床T分期仅指DRE结果。
到目前为止，局部分期的影像学和活检结果还不属于危险分层的一部分。
5.3.1.1 TRUS经直肠超声在预测器官局限性疾病方面并不比DRE更准确，部分单中心报道了用3d和多普勒超声在局部分期上的优势，但缺乏大样本验证。
5.3.1.2 mpMRIT2加权成像仍是mpMRI局部分期最有效的方法。
在1.5T时，mpMRI 对T3分期有较好的特异性，但敏感性较低。
综合分析EPE、SVI和整个T3期的数据显示，敏感性和特异性分别为0.57（95%CI:0.49-0.64）和0.91（95%CI:0.88-0.93）、0.58（95%CI:0.47-0.68）和0.96（95%CI:0.95-0.97）和0.61（95%CI:0.54-0.67）和0.88（95%CI:0.85-0.91）。
多参数磁共振成像不能检测到微观EPE。
其敏感性随前列腺周围脂肪扩张半径的增大而增大。
在一项研究中，当侵犯范围从<1mm增加到>3mm时，EPE检测率从14%增加到100%。
在另一项研究中，mpMRI检测pT3分期的敏感性、特异性和准确性分别为40%、95%和76%，对于局灶性（即显微镜下）EPE 为62%。
除了T2加权成像外，使用高场强（3T）或功能成像可提高EPE或SVI 检测的灵敏度，但是读片者的经验仍然是最重要的，读片者之间的共识也很重要，kappa值从0.41到0.68不等。
多参数磁共振成像虽然不适合于局部分期，但结合临床资料对病理分期有帮助。
其他由MRI测量的参数，如肿瘤体积或肿瘤与包膜的周径长度或通过MRI TBx获得的ISUP分级，可以进一步改善局部分期。
鉴于mpMRI对局灶性（显微镜下）EPE的敏感性较低，不推荐用于低风险患者的局部分期。
然而，mpMRI对于制定治疗计划有帮助。
5.3.2 N-分期5.3.2.1 CT和MRI腹部CT和T1-T2加权MRI通过淋巴结直径和形态间接评估淋巴结侵犯。
然而，非转移性淋巴结的大小变化很大，可能与会重叠覆盖淋巴结转移。
通常，骨盆内最短径>8毫米，骨盆外最短径>10毫米的淋巴结被认为是恶性可能。
降低这些阈值可以提高灵敏度，但会降低特异性。
因此，理想的尺寸阈值仍然不清楚。
计算机断层扫描和磁共振成像的灵敏度低于40%。
在4264例患者中，654例（15.3%）在淋巴结清扫时有淋巴结阳性，只有105例（2.5%）CT阳性。
在1091例接受盆腔淋巴结清扫术的多中心数据库中，CT的敏感性和特异性分别为8.8%和98%。
ISUP分级<4 、PSA<20ng/mL或局限性病变患者CT对微小淋巴结浸润的检出率<1%。
磁共振弥散加权成像可以检测到正常大小的淋巴结转移，但负弥散加权成像不能排除淋巴结转移的存在5.3.2.2 胆碱PET/CT在609例患者的荟萃分析中，胆碱PET/CT对盆腔淋巴结转移的敏感性和特异性分别为62%（95%CI:51-66%）和92%（95%CI:89-94%）。
在一项对75名有中度淋巴结受累风险（10-35%）的患者进行的前瞻性试验中，基于区域分析的敏感性仅为8.2%，基于患者分析的敏感性为18.9%，比例较低不具有临床价值。
胆碱PET/CT在高危患者中的敏感性增加到50%，在极高危患者中的敏感性增加到71%，两组都进行了增强CT检查。
然而，胆碱PET/CT和弥散加权MRI的结果存在矛盾，PET/CT的灵敏度比弥散加权MRI高，相似或低。
5.3.2.3 基于前列腺特异性膜抗原的PET/CT68Ga或18F标记的前列腺特异性膜抗原（PSMA）正电子发射断层扫描（PET/CT）因其具有良好的对比噪声比，从而提高了病变的可检测性而得到越来越多的应用。
它也是引人关注的地方，因为前列腺特异性膜抗原对前列腺组织也有特异性，即使PSMA在其他非前列腺恶性肿瘤、结节病或良性骨疾病中的表达可能导致偶然的假阳性结果。
最近对PSMA-PET/CT的评估显示了对LN的敏感性，也表明这种方式可能影响临床决策。
在对37篇文章的荟萃分析中，采用组织学相关作为参考标准，对13例PCa患者在明确治疗前进行了亚组分析。
导出了PSMA-PET显像对原发分期的预测能力的有5例。
在每一个LN分析中，共有敏感性和特异性分别为75%和99%。
在每名患者的分析中，共有敏感性和特异性分别为77%和97%（325）。
另一个前瞻性的，多中心验证68Ga PSMA PET/CT对新诊断的PCa和阴性骨扫描结果最近发表。
在103例术前转移性LNs风险增加的患者中，97例进行了eLNDs检查，41例患者（42.3%）中发现85枚LN转移。
17例患者正电子发射断层扫描阳性，其敏感性和特异性分别为41.5%（95%CI:26.7-57.8）和90.9%（95%CI:79.3-96.6）。
有12.6%的患者治疗方式有所改变。
前列腺特异性抗原可能是PSMA-PET扫描阳性的预测因子。
然而，在荟萃分析的初级分期队列中，只有4项研究报告了基于PSA值的PSMA-PET阳性，没有给予阳性结果值。
示踪剂的摄取也受ISUP等级和PSA水平的影响。
在90例原发性PCa患者中，ISUP分级在1到3之间的肿瘤显示出明显低于ISUP分级大于4的肿瘤的示踪剂摄取。
同样，PSA水平>10ng/mL的患者比PSA水平<10ng/mL的患者表现出更高的摄取量。
最近，在系统回顾和荟萃分析中，对PSMA PET/CT和mpMRI进行了比较，包括13项研究（n=1597）。
68Ga-对中、高危PCa术前LN转移有较高的敏感性和可比的特异性。
68Ga-PSMA-PET的联合敏感性和特异性分别为0.65（95%CI:0.49-0.79）和0.94（95%CI:0.88-0.97），MRI 的相应值分别为0.41（95%CI:0.26-0.57）和0.92（95%CI:0.86-0.95）。
68Ga-PSMA-PET是一种更有效、更合适的术前预测LN转移的影像学方法，如对称受者操作特性（SROC）曲线下面积所示。
另一项前瞻性试验报告，与mpMRI相比，PSMA PET/CT对36例高危PCa患者的淋巴结分期具有更高的敏感性。
因此，PSMA-PET/CT较mpMRI、腹部增强CT或胆碱PET/CT对LN转移有更高的敏感性，然而，小的淋巴结转移，在PET 的空间分辨率（~5mm），仍有可能被忽略。
5.3.3 M分期5.3.3.1 骨扫描99mTc骨扫描是目前评价PCa骨转移最常用的方法。
最近的荟萃分析显示，患者水平的敏感性和特异性分别为79%（95%CI:73-83%）和82%（95%CI:78-85%），病变水平的敏感性和特异性分别为59%（95%CI:55-63%）和75%（95%CI:71-79%）。
骨扫描诊断率受PSA水平、临床分期和肿瘤分级的显著影响，这三个因素是853名患者骨扫描阳性率的唯一独立预测因素。
23个不同系列中，PSA水平<10ng/mL的患者骨扫描阳性率平均为2.3%，PSA水平介于10.1~19.9ng/mL的患者骨扫描阳性率平均为5.3%，PSA水平在20.0~49.9ng/mL的患者骨扫描阳性率平均为16.2%，其中局限于前列腺器官内的癌症患者骨扫描阳性率为6.4%，局晚患者骨扫描阳性率为49.5%。
ISUP 2级和>3级的检出率分别为5.6%和29.9%。
在两项研究中，主要的GS4被发现是骨扫描阳性的一个重要预测因子。
有症状的患者应进行骨扫描，与PSA水平、ISUP分级或临床分期无关。
5.3.3.2 氟PET和PET/CT、胆碱PET/CT和MRI18F氟化钠（18F NaF）PET或PET/CT显示出与骨扫描相似的特异性和显著的敏感性。
然而，与胆碱PET/CT不同，18F-NaF-PET不能检测到LN转移，与骨扫描相比成本效益更低。
最近的一篇文章指出，18F-NaF-PET 对新诊断的PCa和阴性骨显像结果的患者没有骨显像的其它价值。
目前尚不清楚胆碱PET/CT是否比骨扫描更敏感，但它具有更高的特异性，不确定的骨损伤更少。
扩散加权全身和轴位MRI在检测高危PCa骨转移方面比骨扫描和靶向常规x线更为敏感。
全身磁共振成像也比骨扫描、靶向造影和腹盆部CT更敏感和特异。
荟萃分析发现，MRI比胆碱PET/CT和骨扫描更敏感地检测每个患者的骨转移，尽管胆碱PET/CT具有最高的特异性。
值得注意的是，胆碱PET/CT和弥散加权MRI也可以检测内脏转移瘤。
骨扫描和18F-NaF-PET/CT只评估骨转移。
5.3.3.3 基于前列腺特异性膜抗原的PET/CT越来越多的证据表明68Ga-PSMA-PET/CT在初始分期中的作用。
最近的一项系统回顾包括12项研究，共有322名患者报告了敏感性的显著变化（每个病灶分析的中位敏感性为33-99%，每个患者分析的中位敏感性为33-92%，66-91%），特异性（每个病灶82-100%），每名患者67-99%，大多数研究表明，与常规成像方式（骨扫描和CT）相比，检测率有所提高。
表5.3.1报告了5项研究的数据，包括组织病理学相关内容。
表5.3.1：初步分期中的PSMA PET/CT结果一项前瞻性多中心研究评估了108名中高危患者在PSMA-PET/CT术前和术后计划治疗的变化。
与常规分期相比，分别有25%和6%的患者发现了额外的淋巴结转移和骨/内脏转移；21%的患者出现了治疗策略变化。
最近的一项回顾性研究调查了1253名患者（49.7%为高危疾病）在初次分期时用Ga-PSMA确定的转移风险。
PSMA-PET诊断转移性疾病的男性占12.1%，其中PSA<10ng/mL者占8.2%，PSA>20ng/mL者占43%，107例怀疑淋巴结转移，47.7%位于扩大盆腔淋巴结清扫（eLND）边界外，骨转移4.7%，中危前列腺癌转移的男性为5.2%，而高危疾病为19.9%。
5.3.4 N/M分期的初步证据和实践考虑总结PCa的非侵袭性淋巴结转移分期的研究进展非常迅速。
有证据表明，胆碱PET/CT、PSMA-PET/CT和MRI对LN和骨转移的诊断比传统的骨扫描和腹部盆腔CT更为敏感。
在所有患者进行初步PCa分期时骨扫描和腹部盆腔CT可能会被更敏感的检测方法所取代，十分值得期待。
然而，早期发现转移瘤的临床益处仍不清楚。
此外，通过这些更敏感的检测手段诊断为转移的患者的预后和理想的治疗方法尚不清楚。
特别是，目前还不清楚是否应该对只有PET/CT或MRI检测到的转移瘤患者进行全身治疗，或者是否应该对他们进行积极的局部和转移病灶的治疗。