锁骨骨折

牟定县中医医院骨伤科锁骨骨折的治疗方案一、概述锁骨呈横“S”形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之间的唯一骨性支架。

锁骨内侧端与胸骨柄构成胸锁关节，外侧端与肩胛骨的肩峰相接成肩锁关节，支持肩部组织使其离开胸壁。

锁骨内侧2/3前凸，且有胸锁乳突肌和胸大肌附着；外侧1/3后凸，有三角肌和斜方肌附着，从锁骨横切面看，内侧1/3呈三角形，中1/3与外1/3交接处呈类椭圆形，而外1/3则呈扁平状。

锁骨位于第1肋骨之前，后方有臂丛神经和锁骨下动脉、静脉经过。

因为锁骨解剖上的弯曲形态以及横切面的不同形态，在交接处就形成应力上的弱点，加之锁骨位于皮下，位置表浅，故受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的 5％～10％。

多发生在儿童及青壮年。

二、病因病机直接暴力和间接暴力均可造成锁骨骨折，本病间接暴力造成骨折多见，如跌倒时手或肘部着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。

间接暴力造成的骨折多为斜形或横行，其部位多见于中外1/3处。

直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横行。

幼儿多为青枝骨折。

锁骨骨折的典型移位多表现为:近端受胸锁乳突肌牵拉向上后移位，远端因肢体重量及胸大肌牵拉向前、下、内侧移位，形成断端短缩重叠移位。

当骨折端向下、向内移位时，可能压迫或刺伤锁骨下动脉、静脉或臂丛神经，甚至刺破胸膜和肺尖，而造成气胸和血胸，但临床上较少见。

有时骨折端会刺破皮肤造成开放性骨折，但极少见。

三、临床表现及诊断1、临床表现：局部肿胀、皮下瘀血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。

伤侧肢体功能受限 , 肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘。

幼儿青枝骨折畸形多不明显 , 且常不能自诉疼痛部位 , 但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧 , 此特点有助于临床诊断。

有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征。

2、辅助检查：X线检查：X线检查为最常用检查方法，但其误诊率较高，因此在检查时，不能满足于X线正位片未见骨折而诊断为软组织损伤，需仔细检查是否有锁骨内端或对局部骨折征象，以便给予正确的诊CT检查：CT检查是目前确定该骨折的最好的辅助检查手段。

能清楚地显示骨折的部位和程度，尤其对关节面的骨折优于X线检查，但检查费用较高，基层医院没有CT检查设备。

3、诊断：①有外伤史。

②特殊姿势：头偏向患侧，下颌转向健侧。

健侧的手托着患侧肘部。

③局部肿胀，皮下瘀斑，畸形明显。

④触诊，可触着骨折端，压痛。

⑤幼儿多为青枝骨折，要仔细询问病史。

⑥X线拍片：可确诊（横断、粉碎、青枝）。

四：辨证论治锁骨骨折的治疗原则以最大程度恢复其解剖形态为主，同时亦应兼顾局部的美学要求。

锁骨骨折绝大多数可用非手术治疗。

但对有明显移位的锁骨骨折，单纯手法复位很难达到骨折良好的复位，而外固定亦不能维持骨折的良好对位，仅能达到解除骨断端过度的异常活动，维持骨折端在一定的畸形位置愈合，局部可遗留明显畸婴幼儿的无移位骨折或青枝骨折，均不需要手法整复，可给予适当外固定以限制活动。

对于儿童或成人骨折有重叠移位或成角畸形者，则应予手法整复及固定。

因骨折端轻度移位，日后对上肢功能妨碍不大，故又不必强求解剖复位，对于粉碎性骨折，若用力按压骨折片，不但难以使垂直的骨折碎片平伏，反而有可能造成锁骨下动、静脉或臂丛神经损伤，故忌用按压手法。

垂直的骨碎片一般不会影响骨折愈合，在骨折愈合过程中，随着骨痂的生长，这些骨碎片可逐渐被新生骨痂所包裹，愈合后骨折局部仅形成一隆起，一般不会引起骨折部位疼痛或不适，更不会影响肩部及上肢功能。

但是，也有少数患者可因垂直骨碎片未能被骨痂包裹而形成骨刺，或骨折畸形愈合，骨端突出，这样可采用手术修正。

1、复位方法：(1)膝顶复位法：患者坐凳上，挺胸抬头。

双臂外展，双手叉腰。

助手站于患者背后，一足踏在凳缘上，将膝部顶在患者背部两面肩胛骨之间，双手握患者两肩外侧，向背后徐徐拔伸，使患者肩部后伸，以矫正骨折端重叠移位，并使骨折远端向上后接对骨折近端。

术者面对患者，以两手拇指、示指、中指分别捏住骨折近远端，用捺正手法矫正侧方移位。

(2)外侧牵引复位法：患者坐凳上，一助手立于健侧，双手绕患侧腋下抱住其身。

另一助手站于患侧，双手握住患肢前臂，向后上方徐徐牵引拔伸。

术者面对患者，两手拇、示、中指分别捏住骨折近远端，用捺正手法矫正侧了移位。

(3)仰卧复位法：适合于体质瘦弱或为多发性骨折的患者。

患者仰卧位，在两肩胛之间(背部正中线)纵行垫一枕头。

助手站于患者头侧，两手按压患者两肩部前方，使患者呈挺胸、耸肩状，以矫正重叠移位和成角。

术者站在患侧，用两手拇、示、中指在骨折断端进行端提、捺正，使之复位。

此法较安全稳妥，复位效果亦佳。

(4)穿腋复位法：患者坐凳上，术者站患侧背后，以右侧为例，术者右手臂抱绕右患肢上臂，穿过其腋下，手掌抵住患侧肩胛骨，利用杠杆作用，使肩部后伸，从而将骨折远端向外侧拔伸，矫正骨折重叠移位。

术者左手拇、示、中指捏住骨折近端，向前下捺正，接合骨折远端。

整复过程中应注意：切忌使用粗暴手法；切忌反复手法推按；无需强调解剖对位；对粉碎性骨折严禁反复手法。

整复中，注意观察患者情况，防止发生意外，尤其是老年体弱患者。

2、外固定方法(1)“8”字绷带固定法：患者坐位，两腋下各置棉垫，用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方。

横过背部，绕对侧腋下，经肩前上方，绕回背部至患侧腋下。

包绕8～12层，包扎后，用三角巾悬吊患肢于胸前。

(2)双圈固定法：患者坐位，选择大小合适的纱布棉圈，分别套在患者的两肩上，胸前用布条平锁骨系于双圈上，然后在背后拉紧双圈，迫使两肩后伸，用布条分别在两圈的上下方系牢，最后在患侧腋窝部的圈外再加缠棉垫1～2个，加大肩外展，利用肩下垂之力，维持骨折对位。

儿童有移位骨折一般固定2-3周，成人固定4周，粉碎骨折者固定6周。

3、手术治疗（1）手术适应症：①有神经、血管受压症状：经一般处理无明显改善或加重者。

②手法复位失败的严重畸形者。

③对因职业关系需双肩外形对称美观者：如演员、模特及其他舞台表演者，可放宽施术标准。

④其他：包括合并胸部损伤、骨折端不愈合或晚期畸形影响功能或职业者等。

（2）手术方法：①克氏针钢丝内固定:取仰卧位，患肩垫高，头转向健侧，臂丛神经阻滞麻醉下以骨折端为中心切开，骨膜下剥离，清理骨折端，可先将碎骨块复位，钢丝绑扎，选用直径2mm～2.5mm克氏针，成人用2.5mm的克氏针，逆行穿针，由骨折远端穿出，复位后打入骨折近端3cm～4cm，并穿出骨皮质。

对钢丝绑扎后影响复位的碎骨块，可先将克氏针穿入支撑后用钢丝绑扎固定，针尾折弯剪短埋入皮下，术后用颈腕吊带外固定3-4周。

②锁骨解剖钢板内固定:麻醉、体位、切口、显露同上，但切口较大，需要剥离较多的骨膜及软组织，可先用较细的钢丝绑扎碎骨块，复位、锁骨解剖钢板置于锁骨上方，逐一钻孔测深攻丝后固定，术后外固定2-3周。

五、练功活动骨折复位固定后即可作手指、腕、肘关节的屈伸活动及用力握拳；中期可加作肩后伸的扩胸活动；后期可逐步作肩关节的各种活动，重点是肩外展和旋转活动，防止肩关节因固定时间过长而致功能受限制。

在骨折愈合前，禁止抬臂动作，以免产生剪力而影响骨折愈合。

六、药物治疗按骨折三期治疗：初期瘀肿较甚，治宜活血祛瘀、消肿止痛，内服可选用桃红四物汤，瘀肿较甚者可加三七，外敷消肿止痛膏。

中期宜和营生新、接骨续损，内服新伤续断汤，外敷接骨续筋药膏。

后期宜养气血、状筋骨、补肝肾，内服补肾壮筋汤或补中益气汤。

（中药方剂详见附录）。

七、疗效评估1、治愈：骨折对位满意，骨折端愈合良好，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，患肢功能完全或基本恢复。

2、好转：骨折对位尚可或骨折端对位不佳，但肩关节功能恢复尚好。

3、未愈：骨折不愈合或肩部明显畸形，肩关节功能障碍。

附录1、桃红四物汤【处方】归尾20g 赤芍20g 川芎15g 丹皮 15g 香附 15g 红花 10g 元胡 15g 桃仁 25粒生地 10g【功效与适应症】祛瘀消肿止痛。

治损伤初期瘀肿疼痛者。

【用法】水煎服2、消肿止痛膏【组成】姜黄羌活干姜栀子乳香没药【功效与适应症】祛瘀消肿止痛。

治损伤初期瘀肿疼痛者。

【用法】共研细末。

用凡士林调成60%软膏外敷患处。

3、新伤续断汤【组成】当归尾25g 乳香5g 没药5g 丹参10g 自燃铜（醋煅）20g 骨碎补15g 泽兰叶10g 延胡索 10g 苏木 15g 续断 10g 桑枝15g 桃仁10g【功效与适应症】活血祛瘀，止痛接骨。

治损伤初期、中期。

【用法】水煎服。

4、补肾壮筋汤【组成】当归15g 熟地黄15g 牛膝10g 山萸肉 15g 续断 15g 杜仲10g 白药10g 青皮5g 五加皮10g【功效与适应症】补益肝肾，强壮筋骨。

治损伤中期、晚期。

【用法】水煎服，日1剂。

5、接骨续筋药膏【组成】自燃铜3份荆芥3份防风3份五加皮3份骨碎补2份续断3份羌活3份白术2份丹皮2份血竭4份红花2份乳香2份没药2份接骨木2份赤芍2份白及4份硼沙4份茜草根3份螃蟹末4份皂角3份蜂蜜适量【功效与适应症】接骨续筋。

治骨折、筋伤。

【用法】共研细末。

用蜂蜜煮外敷患处。

6、补中益气汤【组成】黄芪20g 党参20g 白术15g 陈皮5g 炙甘草10g 当归15g 升麻5g 柴胡10g【功效与适应症】补中益气，治元气亏损，损伤后气血耗损，中气不足，可用于损伤中期、晚期。

【用法】水煎服。

锁骨骨折2010年疗效总结及2011年优化思路1、疗效总结：2010年全年锁骨骨折科室住院病人数达25人次，临床治愈25人，其中3例儿童患者采取保守治疗，22例成人锁骨骨折均手术治疗。

科室治疗本病以中西医结合综合治疗为主，但对于合并肩锁关节脱位患者未行系统治疗。

2、优化思路：骨折早期无血管、神经、胸膜损伤及骨折段端移位、重叠不严重者尽早采用中医正骨八法进行手法整复，手法整复成功后“8”绷带局部外固定。

使用脱水剂及非甾体类消炎镇痛药，甚至激素抗炎，疗程3-5天；每天调整绷带松紧，定期复查X片了解骨折端复位情况。

按中医骨折三期辩证，辩证切入点打破既定的宽套轨迹，但理法方药一脉相承；早期制动、中后期指导患者进行患肢功能锻炼，减少骨折并发症的发生。

骨折手法整复效果差及要求早期功能锻炼的患者考虑手术治疗。

合并肩锁关节脱位采取钩钢板手术联合治疗。

难点分析：1、我科收治锁骨骨折患者病情多样，轻重不一，以粉碎型骨折者居多，复位效果不佳。

2、外固定后伴有肩关节粘连。

3、术后易感染，骨不连。

三、解决难点思路和措施1、加强中药的辩证论治，提高中医辩证准确率，加强手法复位的准确性。

2、加强功能锻炼。

3、术中保护切口，减少骨膜的剥离，注意血管和神经的损伤。