临床肾脏病历检查表(科室自查)
肾脏内科自查表
1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。
未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。
现场询问3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。
3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
现场查看，落实有缺陷各扣1分。
4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。
现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。
未达到规定要求的酌情扣分。
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
二、门诊医疗质量与持续改进（100分）
1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。
1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。
无相关记录者不得分。
2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
四、护理质量与持续改进（200分）
1、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。
未做好无菌操作，酌情扣备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
临床科室每月自查病历记录
临床科室每月自查病历记录
一、前言
为了提高医疗服务质量，保障患者的医疗安全，各临床科室需定期进行自查，以确保病历的完整性、准确性和规范性。
以下是我科室每月自查病历记录的基本格式和内容。
二、基本信息
- 科室名称：
- 自查日期：
- 自查人员：
- 检查病历数量：
三、检查内容和结果
1. 一般项目一般项目
- 病历首页填写完整情况：
- 入院记录填写情况：
- 诊疗过程记录：
- 出院记录填写情况：
2. 特殊项目特殊项目
- 手术、治疗、检查、检验等特殊治疗操作的记录：
- 护理记录：
- 特殊药物使用记录：
3. 问题病历问题病历
- 病历中存在的主要问题：
- 对问题病历的处理措施：
四、自查小结
对本次自查的总体评价，包括病历的优点和需要改进的地方。
同时，制定出下一步的改进措施和目标。
五、质控部门意见
质控部门对本次自查的评价和建议。
六、科室主任签名
科室主任对本次自查的确认和签名。
七、自查日期
完成自查的具体日期。
以上是我科室每月自查病历记录的基本内容，根据实际情况，可以适时增减和修改。
希望通过严谨的自查，能够不断提高科室的医疗服务质量，更好地服务于广大患者。
(完整word版)肾脏专科检查表
(完整word版)肾脏专科检查表肾脏专科检查表---基本信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 就诊日期：- 就诊科室：---主诉- 患者主要不适症状：---既往病史- 是否有以下疾病史：- 高血压：- 糖尿病：- 肾脏疾病：- 心脏病：- 其他（请注明）：---家族病史- 是否有以下疾病家族史：- 高血压：- 糖尿病：- 肾脏疾病：- 心脏病：- 其他（请注明）：---体格检查- 血压：- 心率：- 体重：- 身高：- 全身皮肤状况：- 巩膜情况：- 颈部淋巴结情况：- 心脏听诊结果：- 肺部听诊结果：- 腹部触诊结果：- 下肢水肿情况：- 其他异常情况（请注明）：---实验室检查- 血常规：- 血红蛋白：- 白细胞计数：- 血小板计数：- 其他（请注明）：- 尿常规：- 尿蛋白：- 尿糖：- 尿微量白蛋白：- 其他（请注明）：- 肾功能检查：- 血清肌酐：- 血尿素氮：- 尿素清除率：- 其他（请注明）：- 尿蛋白电泳：- 白蛋白：- IgG：- IgA：- 其他（请注明）：- 肾活检结果（如有）：- 病理类型：- 免疫荧光结果：- 其他（请注明）：- 其他实验室检查（请注明）：---影像学检查- 腹部超声：- 肾脏大小：- 肾脏形态：- 肾内回声：- 输尿管情况：- 其他异常情况（请注明）：- CT扫描：- 肾脏大小：- 肾脏形态：- 肾内病变：- 其他异常情况（请注明）：- MRI：- 肾脏大小：- 肾脏形态：- 肾内病变：- 其他异常情况（请注明）：- 其他影像学检查（请注明）：---诊断- 患者初步诊断：- 需要进一步检查以明确诊断的项目：---以上为肾脏专科检查表的完整内容，根据患者实际情况进行填写。
请根据患者的症状和检查结果，结合医生的意见，进行综合分析和诊断。
如有需要，可进行进一步的检查和治疗。
肾内科完整病历
肾内科完整病历
2014年11月22日，一位36岁的女性患者来我院就诊，主诉因接受详查发现有肾病，就医了。
查体：体温：36.7℃，脉搏：77次/min，血压：136/89mmHg，身高160cm，体重50.3kg，面色正常，全身淋巴结性无肿大，肩胛骨对称，肩活动度良好，两侧肩胛骨突出
曲度一致无明显肿胀和异常压痛点，肺呼吸音清，心律整齐，心率：80次/min，心包压稍硬，腹平轻压无反跳，腹壁无压痛，肝、脾未触及，双肾未触及，腰椎行动度正常，腰椎
无肿胀和异常压痛点，周围血管未见明显扩张，肌肉活动正常，两下肢体征无明显异常。
化验室检查：尿常规：蛋白：＋＋＋＋＋＋，维生素B：17.5umol/L，血常规：白细胞：12.76*10^9/L，血小板：367*10^9/L，C反应蛋白（CRP）：2.67mg/L，肌酐：183 umol/L，血肌酐：2699umol/L，尿酸：484umol/L，肾病因子EGFR远处标定：29ml/min。
临床诊断：多囊性肾病。
探究病因：上表明患者有一定的多囊性肾病毒致免疫性史，可能是并发病毒感染所致。
治疗措施：纳入抗病毒治疗，抗病毒药物为特布他滨钠注射液，每天饭前一次，2g/次，长期服用6周，同时补充维生素B，每天2次，每次10mg；控制水、电解质改善肾功能，只要有留病史，也要做好营养支持。
另外，应适当增加物理活动，如慢跑、游泳、健身等，营造良好的身心状态，减轻肾
病的症状。
提示患者保持节食，盐酸脱饱、低蛋白、低盐、高纤维的原则，拒绝滥用药物。
以上是病历，我们将给患者进行全面的治疗，及时复查和随诊，监测每次检查的结果，以便于早日恢复患者的健康。
肾病科病历
肾病科病历肾病科病历病人姓名：张某性别：男年龄：30岁联系电话：138xxxxxxxx身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住院号：xxxxxx入院日期：20xx/xx/xx主诉：患者有1年多的历史，于xx年xx月出现双下肢水肿，以及夜间尿频和夜尿量增多。
最近6个月来，水肿加重，出现肾脏肿大，腹痛，腰酸痛，头晕，多饮及多食。
现病史：患者有1年多的历史，于xx年xx月出现双下肢水肿，以及夜间尿频和夜尿量增多。
最近6个月来，水肿加重，出现肾脏肿大，腹痛，腰酸痛，头晕，多饮及多食。
体格检查：体温正常，血压140/90mmHg，脉搏规则，心率90次/分，双下肢水肿明显，胸部检查未见异常，腹部检查触及肾脏肿大，腹部压痛，腰痛，叩诊未见明显异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）9.2×109/L，中性粒细胞（NEUT）6.3×109/L，红细胞（RBC）5.4×1012/L，血小板（PLT）260×109/L，血清尿素氮（BUN）9.2mmol/L，血清尿酸（UA）320umol/L，血清肌酐（Cr）117umol/L，血清肌酐/肌酸激酶（CK/CK-MB）1.2/0.03u/L，血清白蛋白（Alb）38g/L。
影像检查：甲状腺彩超：肾脏肿大，表面不均，界精确，内部回声增多，血流强化可见，双肾规整，肾盂无明显扩大。
诊断：肾病综合征治疗：1.规范治疗：补充低盐饮食，多饮水，控制盐分摄入，戒烟限酒，减轻体力活动；2.药物治疗：抗炎抗痉挛药物，血清尿酸降低剂，降压药，缓解腰痛症状；3.手术治疗：如有肾功能衰竭等，可考虑肾移植手术。
随诊：1.定期检测血清尿酸，检查肾功能；2.注意控制饮食和体力劳动；3.及时复查彩超，了解肾功能变化情况；4.定期复查，防止病情复发。
肾内科完整病历
住院病历住院号姓名：性别：女年龄：42岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：出生地：户籍所在地：职业：单位：电话：身份证号码：住址：入院日期：2013年12月19日15时30分病史陈述者：患者本人主诉：头晕、视物模糊17天现病史：患者自诉于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。
病初未重视。
上述症状逐渐加重，遂于2013年12月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，血常规：WBC6.17*109/L，RBC2.42*1012/L，Hb73.0g/L,尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。
诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。
予血液净化、降压、护肾等治疗5天后出院时血压为130/90mmHg.，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。
为求进一步诊治，于2013年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。
肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。
肝功能：白蛋白34.8g/L。
尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。
予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。
为行腹膜透析治疗于2013年12月19日15时30分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。
肾内科大病历
肾内科大病历
患者X，女性，48岁，因发热、尿频、尿急、腰酸痛、畏寒等症
状入院就诊。
经初步检查，患者血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）明显升高，血清钠、钾、氯明显降低。
诊断为急性肾损伤。
患者经过治疗后病情基本稳定，并在医护人员的指导下积极配合
药物治疗和饮食调理。
医生根据化验结果，调整了治疗方案，并联合
使用多种中西医药。
同时，患者还接受了中医针灸和推拿等康复治疗。
经过一段时间的治疗，患者的尿量已经明显增加，尿色变浅，体
温降至正常，感觉畏寒、腰酸痛等症状消失。
此时，医生又根据病情
调整了用药方案，建议患者继续在家中进行调养，并定期到医院接受
复诊。
在调养期间，患者坚持按照医生的指示进行用药和饮食管理，并
积极参加体育锻炼和心理疏导。
经过一段时间的调养，患者的BUN、Cr 等指标逐渐恢复到正常水平，肾功能明显得到改善。
本次病例的治疗过程中，医生采用了中西医结合的治疗方式，发
挥了传统中医药的疗效，使患者得到了较好的治疗效果。
同时，患者
的自身调养和康复治疗也起到了积极的作用。
总之，在治疗肾内科疾病时，应该采取综合治疗的方法，充分发
挥不同治疗手段的优势，并注重患者的康复与调养工作。
这一次的治
疗过程，不仅体现了医生的医术水平，更为患者的治愈与康复带来了希望。
肾内科完整病历
肾内科完整病历病历记录：患者男性，48岁，因“尿泡沫增多，面部水肿和乏力2周”就诊。
患者自述近期未有明显诱因出现上述症状，且以往无类似病史。
患者有吸烟史（每日20支，持续20年），无其他重大疾病史。
体格检查：体温37.5℃，心率85次/分，呼吸频率18次/分，血压130/90mmHg。
患者面部水肿明显，面色苍白。
初步诊断：肾病综合征进一步检查：1.尿常规：蛋白++，红细胞++，白细胞+。
2.血常规：血红蛋白100g/L，白细胞7.5×10⁹/L，血小板120×10⁹/L。
3.血生化：尿素氮9.5mmol/L，肌酐120μmol/L，总胆固醇9.5mmol/L。
4.肾活检：膜性肾病。
治疗过程：1.限制蛋白质摄入：每日0.8g/kg。
2.抗凝治疗：给予低分子肝素钙4100U皮下注射，每日一次。
3.降压治疗：给予氨氯地平5mg口服，每日一次；贝那普利10mg口服，每日一次。
4.激素治疗：给予甲泼尼龙40mg口服，每日一次。
治疗结果：患者病情稳定，尿蛋白减少，水肿消退。
治疗过程中未出现明显不良反应。
治疗3个月后复查，患者病情明显改善，尿蛋白转为阴性，血脂恢复正常水平。
患者仍在继续接受治疗并定期进行复查。
预后评估：本患者膜性肾病属于肾病综合征的一种病理类型，有较高的自发缓解率。
根据患者病情和治疗情况，预计预后良好。
患者需积极配合治疗，改善生活习惯，防止病情反复和并发症的发生。
随访计划：患者需每3个月进行一次复查，包括尿常规、血常规、生化全套和B超等检查。
在病情稳定后，可逐步延长随访间隔时间至半年或一年。
如有病情变化或出现并发症迹象，应及时就诊并进行相应治疗。
健康教育：1.患者应保持良好的生活习惯，避免过度劳累和精神紧张。
2.饮食上注意低盐、低脂、低蛋白、高维生素的摄入，适量控制碳水化合物的摄入量。
3.控制蛋白质摄入量：每日0.8～1g/kg，以优质动物蛋白为主，如鱼、肉、蛋等。
4.限制钠盐摄入：每日不超过3g，避免高盐食品，如腌制品、调味品等。
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临床肾脏病历检查表(科室自查) 1. 患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 就诊日期：
2. 主诉
描述患者最明显的症状、不适或主观感受。
3. 现病史
详细描述患者当前疾病的时间、发展过程、症状变化等。
4. 既往史
- 既往疾病及确诊时间：
- 医疗史：手术、治疗等。
- 过敏史：对药物、食物等的过敏反应。
5. 个人史
- 生活惯：饮食、吸烟、饮酒、运动、睡眠等。
- 职业史：涉及毒物、放射线等的职业情况。
6. 家族史
血亲及近亲是否存在肾脏疾病、遗传疾病或其他相关疾病。
7. 体格检查
详细描述患者的一般状况、神经系统、心肺、腹部、肢体水肿等身体部位的检查结果。
8. 实验室检查
列出患者常规检查及特殊检查的结果，可能包括但不限于以下项目：
- 血常规
- 尿常规
- 尿沉渣
- 尿蛋白定性及定量
- 肝肾功能指标
- 血电解质
- 甲胎蛋白
- 肾脏超声检查结果
- 肾脏活检结果
9. 影像学检查
- 腹部X线片
- 腹部CT/MRI等
10. 诊断
根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，对患者进行初步诊断。
11. 治疗计划
基于患者的诊断结果，制定治疗计划，包括药物治疗、非药物治疗、手术治疗等。
12. 随访计划
根据治疗计划制定随访计划，包括复诊时间、检查项目等。
13. 医生签名和日期
请医生在填写完上述内容后签名并注明日期。
请提供完整、详细的信息，以便更好地了解患者病情和制定治疗计划。
如有需要，可在相应部分加入其他必要信息。
以上是临床肾脏病历检查表(科室自查)的文档草稿，你可以根据需要进行修改和完善。