2017ESC STEMI指南(精要英文)
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)完整版
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)完整版1 前言ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。
STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。
应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。
早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。
基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120 min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
China-PEACE研究显示，我国自2001—2011年，尽管接受直接PCI的STEMI患者比例由10.2%升至27.6%，但接受溶栓治疗的患者比例由45%降至27.4%，总体上看，接受再灌注治疗的患者比例并未提高。
《中国心血管病报告2017》指出：2002—2015年急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）死亡率总体呈上升态势，农村地区AMI死亡率不仅于2007年、2009年、2011年数次超过城市地区，且自2012年开始，农村地区AMI死亡率明显超过城市地区。
在我国农村地区，近10年STEMI死亡率呈快速上升趋势。
考虑目前基层医院STEMI溶栓治疗及整体救治欠规范化，为规范基层医院STEMI的溶栓救治流程，提高溶栓救治成功率，根据我国基层医院STEMI救治状况，结合国内外指南及共识，特别是我国基层STEMI溶栓治疗的相关经验，我们于2016年颁布了《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》，规范了基层医院STEMI患者的溶栓治疗流程，供基层医生在STEMI溶栓救治中参考，并取得了良好的效果。
2017ESCSTEMI指南
2017 年欧洲急性ST 段抬高型心肌梗死诊疗指南在2017 年欧洲心脏病学会（ESC）大会上，欧洲心脏病学会颁布了最新的急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南，对急性ST 段抬高型心肌梗死诊治指南部分做出了调整和更新。
2017 年指南推荐更新要点1. 直接PCI 首选桡动脉入路（仅限有经验的桡动脉入路术者）：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；2. 直接PCI 优选药物洗脱支架而非金属裸支架：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；3. 合并多支血管病变的STEMI 患者推荐完全性血运重建：由III 类推荐升级为IIa 类推荐（立即处理或分期处理）；4. 直接PCI 时不推荐常规血栓抽吸（但某些特殊的紧急情况下可考虑使用）：由IIa 类推荐降为III 类推荐。
5. 比伐卢定抗凝治疗：由I 类推荐降为IIa 类推荐。
6. 依诺肝素抗凝治疗：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
7. 提倡早期出院：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
8. STEMI 患者常规氧疗：仍为I 类推荐，氧疗指征由SaO2 < 95% 调整为SaO2 < 90%。
9. 溶栓药物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者给予相同剂量调整为≥ 75 岁患者使用剂量减半。
2017 年指南新增推荐1. 推荐LDL＞mmol/L（70 mg/dl）的患者接受额外的降脂治疗，无需考虑他汀的最大耐受剂量（IIa 类）。
2. 对于STEMI 合并休克的患者，推荐行PCI 完全血运重建（IIa 类）。
3. 既往未应用P2Y12 抑制剂的患者可考虑使用坎格雷拉（Cangrelor，一种新型抗血小板药物）（IIb 类推荐）。
4. 溶栓48 小时后，可考虑替换为强效P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）（IIb 类）。
5. 对于有高危缺血风险的患者可将替格瑞洛应用疗程延长至36 个月（IIb 类推）。
6. 可考虑应用复方制剂增加患者的服药依从性（IIb 类）。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
2017ESC ST 抬高型心肌梗死诊疗指南中文翻译版
Cardiac arrest
心电图符合STIMI的患者，心跳骤停复苏后建议直接PCI。I B 对心跳骤停复苏后仍没有反应的患者，早期进行有针对性的体温管理。I B 建议医疗保健系统通过专门的急救系统（EMS）实施策略, 以促进所有被怀疑MI的患者直 接转运至提供 24/7 PCI治疗的 医院进行再灌注治疗。I C 建议所有接诊怀疑MI患者的医护人员都配备除颤设备, 并接受基本的心脏生命支持训练。 IC 心脏骤停后复苏的患者如果没有诊断 ST 段抬高, 但高度怀疑持续心肌缺血的，应考虑紧 急血管造影 (和 PCI 如果被建议)。IIa C 不推荐恢复自主循环后立即使用快速大量静脉输注冷的液体来进行院前降温。III B
心肌缺血症状合并如下不典型心电图推荐直接PCI：
缓解低氧血症和症状
Hypoxia 推荐对低氧血症患者 给氧(SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg). I C SaO2 ≥90%的患者不推荐常规给氧。III B Symptoms 考虑静脉注射鸦片类缓解疼痛。IIa C 建议予重度焦虑患者温和的镇静治疗（通常是苯二氮卓类）。IIa C
Initial diagnosis
FMC时间点开始尽快（10分钟内）完成12导联心电图记录并作出解释，I B 对所有疑似 STEMI 的患者, 应尽运用具有除颤能力心电监护监测心电活动。I B 在高度怀疑后壁 MI (回旋支堵塞) 患者，应考虑加做后壁导联(V7–V9)心电图。 IIa B 在下壁MI患者考虑合并RV 梗死应考虑加做右胸导联 (V3R 和 V4R) 。 IIa B Blood sampling 血清标志物的常规血液取样在急性期应尽快进行, 但不应延迟再灌注治疗。I C
பைடு நூலகம்
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南 中文版
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南中文版2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南中文版第一部分：引言急性ST段抬高型心肌梗死是一种严重的心血管疾病，它的及时诊断和治疗对患者的生命意义重大。
为了提供准确、一致的诊断和治疗建议，欧洲心脏协会（ESC）发布了2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南。
本指南的中文版旨在为我国医疗机构及医护人员提供指导，以提高对急性ST段抬高型心肌梗死患者的诊断和治疗水平。
第二部分：诊断1. 病史与体格检查在对患者进行一般病史询问和体格检查时，需要特别关注是否有典型的心肌梗死症状，如剧烈胸痛、持续性胸闷等。
此外，还需要检查患者的心肺情况、进行心电图和血液检查等，以初步判断是否存在心肌梗死的可能。
2. 心电图心电图是急性ST段抬高型心肌梗死的重要诊断工具，可以通过观察ST段的抬高情况来初步判断患者是否存在心肌梗死。
指南中对不同类型的心电图，如新出现的左束支传导阻滞、左前分支阻滞等进行了详细的解释和诊断建议。
3. 血液标志物血液标志物的检测在急性ST段抬高型心肌梗死的诊断中起到了关键作用。
常用的标志物包括肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白I和肌酸激酶等。
指南中对这些标志物的参考值范围和诊断意义进行了明确的说明。
第三部分：治疗1. 介入治疗对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，及时进行冠状动脉介入治疗是非常重要的。
指南中明确了介入治疗的适应症和时间窗口，并提供了具体的操作步骤和相关注意事项。
2. 药物治疗药物治疗在急性ST段抬高型心肌梗死的早期和后续阶段都起到重要的辅助作用。
指南中对各类药物的使用剂量、适应症和禁忌症进行了详细的说明，以便医护人员在治疗过程中能够合理使用药物。
3. 康复治疗对于急性ST段抬高型心肌梗死患者的康复治疗同样至关重要。
指南中对康复阶段的运动锻炼、心理支持和糖尿病患者等特殊情况进行了具体的指导，帮助医护人员为患者制定个性化的康复计划。
第四部分：预后与并发症急性ST段抬高型心肌梗死的预后和并发症对患者的康复和生存率具有重要影响。
2017ESC-STEMI诊疗指南
ESC2017 | ESC最新STEMI指南（中文版）2017 ESC急性ST段抬高心肌梗死指南——欧洲心脏协会急性ST段抬高心肌梗死管理特别工作组编者语2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI 救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新。
该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值。
1简介ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理指南更新的标准：基于由临床试验得出的证据或专家共识。
即使最出色的临床试验，其结果也要公开进行解读，具体治疗措施应根据所在的临床环境或资源进行调整。
表1 推荐等级表2 证据等级1.1急性心肌梗死的定义急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。
考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。
1.2STEMI的流行病学缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因，且其发病率仍在上升。
然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡的发生率却在下降。
欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为180万人占总死亡人数的20%，不同国家之间存在差异。
虽然STEMI相关的不良事件发生率逐渐下降，而NSTEMI相关的不良事件发生率却在逐渐升高。
STEMI在年轻人中发病率较老年人高，男性发病率高于女性。
近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、抗栓治疗以及二级预防有关。
尽管如此，其死亡率仍居高：ESC注册研究显示不同国家STEMI患者住院期间死亡率为4%-12%，血管造影注册研究显示STEMI患者第1年死亡率约为10%。
ESC-STEMI指南解读 ppt课件
MATRIX, HEAT-PPCI
• 使用复方制剂增加依从性
FOCUS
依诺肝素
ATOLL, Meta-analysis
• 常规延迟支架置入 DANAMI 3-DEFFER
早出院
Small trial & observational data
SaO2<95%氧疗 所有患者静脉滴注 相同剂量TNK-tPA
对初始治疗的推荐：缓解低氧血症和症状
初始治疗推荐 低氧血症 • • 低氧血症患者吸氧（SaO2<90%或PaO2<60mmHg） SaO2≥90%的患者不推荐常规吸氧
专家共识
DES 优于 BMS
EXAMINATION, COMFORTABLE-AMI, NORSTENT
PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI, CVLPRIT, Compare-Acute TOTAL, TASTE
完全血运重建
血栓抽吸 比伐卢定
• 未服用P2Y12抑制剂时可给予坎格瑞洛 CHAMPION • 溶栓后48小时换用强效P2Y12抑制剂 专家共识 • 高风险患者可延长替格瑞洛最长达36个月
策略选择和时间延迟：
• 明确定义首次医疗接触（FMC） • 定义“0点”来选择再灌注策略（如，再灌注策略时钟的起点从 “STEMI诊断”开始） • 优先选择PCI：从“STEMI诊断”到导丝通过的预期时间≤120min时 • 从STEMI诊断到推注溶栓药物的最大时间延迟为10min • 摒弃了“门-球”概念
初始诊断推荐 ECG监测 • 首次医疗接触（FMC）时尽快记录12导联ECG并解读，目标延 迟最长不超过10min
•
•
所有疑似STEMI患者尽快开始有除颤功能的ECG监测
ESC-STEMI指南2017再更新
第四 新推荐
• 和2012年STEMI指南相比，今年的新指南 有如下新推荐： • Ⅱa类推荐 • 1、基于IMPROVE-IT和FOURIER研 究，若患者LDL＞1.8 mmol/L(70 mg/dl)， 则可以不考虑最大耐受剂量而给予额外的 降脂治疗。 • 2、基于专家意见，合并休克的STEMI 患者行首次直接PCI时可选择完全血运重建 策略。
• Ⅱb类推荐 • 1、基于CHAMPION研究，如果患者 未接受P2Y12 抑制剂，可给予坎格雷洛 （cangrelor）。 • 2、基于专家意见，对行溶栓治疗且同 时服用氯吡格雷的患者，48小时后若拟行 PCI，可更换为更强效的P2Y12 抑制剂（普 拉格雷或替格瑞洛）。
• 3、基于PEGASUS-TIMI 54研究，对缺血 风险高危的患者，替格瑞洛治疗可延长至 36个月。 • 4、基于FOCUS研究，可使用复方制 剂增加患者的依从性。 • Ⅲ类推荐 • 基于DANAMI 3-DEFER研究，不推荐 采用延迟PCI策略。
• 在2017年ESC大会召开的首日，颁布了 《ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指 南》，指南梳理了急性STEMI救治的最新 循证医学证据，对部分理念和概念进行了 修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治 疗以及并发症处理等诸多方面为STEMI指 南做出进一步更新，本文主要就指南更新 的主要观点做一简单介绍。
ESC-STEMI指南2017再更新
随着有关急性心肌梗死诊治新的研究成果出现和 临床实践的深入，欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)对急性ST段抬高型 心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）诊治指南做出了调整更新。