检验报告领取记录表
检验科各种通用记录表格
目录：一：服务质量记录1、患者满意度调查表编号：1-1（科）2、临床医护人员满意度调查表编号：1-2（科）3、临床沟通反馈记录编号：1-3（科）4、与医护人员定期会议记录表编号：1-4（科）5、服务对象投诉记录编号：1-5（科）6、咨询记录表编号：1-6（科）二：人员培训7、会议、培训签到表编号：2-7（科）8、新进人员考核记录编号：2-8（科）9、生物安全培训记录表编号：2-9（科）10、员工基本信息表编号：2-10（科）11、员工继续教育记录编号：2-11（科）12、员工外出参会或进修记录编号：2-12（科）13、员工岗位能力评估报告编号：2-13（科）14、科研成果及学术论文发表记录编号：2-14（科）三：质量控制15、检验项目定标记录表编号：3-15（通用）16、实验室间或实验室内部比对试验结果及分析报告编号：3-16（通用）17、室间质评标本收到和分发记录编号：3-17（通用）18、室间质评原始记录及上报记录编号：3-18（通用）19、室间质评总结报告编号：3-19（通用）20、室内质控记录编号3-20（通用）21、室内质控失控（警告）处理记录编号：3-21（通用）22、20 年月室内质控月总结编号：3-22（通用）四：生物安全23、标准菌株保存和使用记录编号：4-23（细菌）24、菌、毒株的使用记录编号：4-24（细菌）25、室消毒焚烧记录编号：4-25（通用）26、试管破损或血样溢出时处理记录表编号4-26（通用）27、复查标本记录编号：4-27（通用）28、检测结果危急值报告登记表编号：4-28（通用）29、不合格标本记录表编号：4-29（通用）30、不合格标本月统计表编号：4-30（通用）五：仪器设备31、恒温箱、水浴箱温度记录表编号：5-31（通用）32、冷藏冰箱温度记录表编号：5-32（通用）33、离心机工作状态及保养记录表编号：5-33（通用）34、仪器设备基本情况登记表编号：5-34（科）35、仪器设备维护使用记录表编号：5-35（通用）36、仪器设备维修记录表编号：5-36（通用）37、仪器设备校验记录表编号：5-37（通用）六：试剂材料38、试剂报废申请表编号：6-38（通用）39、试剂耗材请购单编号：6-39（通用）七：环境温湿度记录表40、环境湿度记录表编号：7-40（通用）41、环境温度记录表编号：7-41（通用）42、新进员工五年规划表43、上级部门督查记录璧山区人民医院检验科患者满意度调查表编号：1-1序号调查事项结果1 办理检验手续是否简单快速□是□一般□否2 采血或接收标本人员的服务态度□好□一般□较差3 是否满意检测人员的检测技能□是□否4 检验报告是否及时发出□是□否5 检验结果和申请单内容是否相符□是□否6 检验报告表达是否清晰明了□是□否7 检验报告的设计是否合理□是□否8 是否向本科提出过建议或投诉□是□否9 对建议或投诉的处理是否满意□是□否10 对本科的总体满意度□满意□一般□不满意11 对哪几号窗口的服务最满意12 对哪几号窗口的服务最不满意原因：13 对哪几位工作人员的服务最满意14 对哪几位工作人员的服务最不满意原因：15 其它方面的意见或建议：接收调查者：联系电话：日期：年月日感谢您对检验科工作的关心和支持！璧山区人民医院检验科临床医护人员满意度调查表编号：1-2序号调查事项结果1 检验科人员服务态度□好□一般□较差2 检验科检测结果的可靠性□好□一般□较差3 检验报告是否按承诺要求及时发出□是□否4 是否常漏做检验项目□是□否5 检验科所开项目是否满足临床需要□是□否6 对检验科满意的组别是□生化检验□免疫学检验□微生物学检查□三大常规检测□急诊项目检测□其它项：7 对检验科不满意的组别是□生化检验□免疫学检验□微生物学检查□三大常规检测□急诊项目检测□其它项：原因是：8 对检验科的总体满意度□满意□一般□不满意9 其它方面的建议或意见：接收调查的科室或个人：为方便回复请赐联系电话：日期：感谢您对检验科工作的关心和支持！璧山区人民医院检验科临床沟通咨询反馈记录编号：1-3与临床沟通的时间：访问的科室及医务人员临床反馈意见：记录人：时间：年月日检验科处理意见：记录人：时间：年月日临床对处理意见的评价：□满意□不满意璧山区人民医院检验科与医护人员定期会议记录表编号：1-4 专业组：讨论内容：1、2、参加科室：参加人员：内容记录：记录人：时间：年月日璧山区人民医院检验科服务对象投诉记录编号：1-5专业组：接待者：被投诉人或组：投诉日期：投诉人：联系电话：投诉来源：投诉内容（由接待者填写）：情况调查（由接待者或相关专业组长填写）：记录人：日期：投诉性质有效投诉：□质量缺陷□服务态度不好□无效投诉其它：处理方式及结果：上述处理意见反馈给投诉者后对结果的满意情况：投诉者的建议：部门负责人：日期：璧山区人民医院检验科咨询记录表编号：1-620 年月日期咨询对象咨询内容解释及处理璧山区人民医院检验科会议、培训签到表编号：2-7 姓名签名请假其它主讲人；授课时间：地点：会议/培训内容：璧山区人民医院检验科新进人员考核记录编号：2-8专业组：日期：年月日姓名：性别：技术职称：基本知识、基本技术、基本技能掌握项目操作数量掌握情况考核/考试结果带教老师时间基本操作提高技能培训完成后的总结评价知识、技术、技能掌握情况：对承担临床化学工作的岗位能力的评价：同意培训对象承担的工作岗位：专业组长签字：日期：璧山区人民医院检验科生物安全培训记录表编号：2-9检验科/专业组：本次被培训人员姓名：本次培训执行者（签字）：本次培训内容：基本过程记录：记录人（执行者）：日期：年月日对本次被培训人员的考核意见：执行者：被培训人员对培训内容的认可：（本人签字）日期：年月日注：培训内容根据不同要求进行培训，一般以生物安全手册为培训材料。
试验检测记录、报告表格填写规则要求及说明
****高速公路项目工地试验室试验检测记录、报告填写要求及说明一、对试验检测记录的要求：1、记录应在工作的当时予以填写，不允许事后补记或追记，以使记录保持其溯源（原始）性；仪器设备自动打印的数据（如力学试验），作为原始数据应与试验检测记录表一起保存。
2、记录应使用黑色签字笔或纯黑色墨水钢笔填写，文字、数字字迹清晰端正。
3、记录填写要完整，不得有空缺。
如无容填写，其填写的方法是在空格的位置由右上向左下画一斜线“/”。
容与上项相同时，应重复抄写，不得用其他符号或“同上”表示。
4、表格日期一律按年、月、日顺序横写，年份按四位数填写，月、日按两位数填写，如：2017年01月01日应写为2017-01-01；小时、分一律用两位数字填写，并以符号“：”分开。
5、记录中的任何签署都应签署全名，同时尽可能地清晰易辨，不允许有姓无名或有名无姓情况存在。
6、粗集料须在原始记录备注里注明集料的掺配比例（注：掺配比例5-10（mm）：10-20（mm）：16-31.5（mm）=*%：*%：*%。
7、记录不得任意涂改，在填写记录出现笔误后，在笔误的文字或数据上用原使用的笔墨画双横线，再在笔误处的上行间填上正确的文字和/或数值，在笔误处的下行间签名。
（如确实无地方签名的，可加在备注栏注明），并使原数据仍可辨认。
二、试验检测记录、报告表格各要素填写要点1、试验室名称：按下列格式填写。
“母体试验检测机构名称+建设项目标段名称+工地试验室”。
以****S1中心试验室的试验室名称为例：创达工程检测咨询正安至习水高速公路S1中心试验室2、工程部位/用途：填写单位工程。
3、委托/任务编号：工地试验室的检测活动属于自检畴，无需要填写委托单位和委托编号，此栏画“/”。
4、样品名称：应按标准规要求填写，不得使用自造简化字。
如“热轧带肋钢筋”、“热轧光圆钢筋”不能简单填写为“钢筋”；“水泥混凝土”不能简写为“水泥砼”。
水泥砂浆的样品名称：水泥砂浆水泥浆的样品名称：水泥净浆孔道压浆（C50）样品名称：孔道压浆混凝土样品名称：水泥混凝土集料样品名称：进场建筑材料报验单中的材料名称填写为粗集料/细集料；报告和原始记录中的样品名称填写为碎石（规格）/机制山砂（规格）水泥样品名称：普通硅酸盐水泥钢筋原材样品名称：钢筋原材钢筋原材种类：热轧带肋钢筋/热轧光圆钢筋钢筋机械连接样品名称：钢筋机械连接钢筋焊接样品名称：钢筋焊接焊接形式为：双面搭接焊/单面搭接焊为了区分断裂性质为延性还是脆性，所以原始记录描述是距焊缝**mm，报告与原始记录描述对应。
检验结果报告及管理程序
检验结果报告及管理程序1目的规范检验报告的格式、送达方式与时间，并对检验报告的编辑、审核、签发、登记与保存、更改、补发、结果解释、危急值报告及处理进行有效控制和管理，保证向临床及患者提供准确、及时、可靠的检验结果。
2 适用范围适用于检验结果报告的全过程。
3 职责3.1检验科主任负责制定检验报告的格式、传达方式及时间。
3.2检验人员负责标本的检测，结果录入。
3.3审核人员负责对检验报告进行审核、签发。
3.4具有检验执业资格人员可负责对结果的解释和说明。
4 工作程序4.1检验报告格式检验报告应书规范、填写无误。
应包含以下信息：a)发布报告的实验室的名称；b)患者的姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号等；c)检验申请者的姓名；d)样品的类别，样品采集的日期和时间，必要时还应注明实验室接收样品的时间，当原始样品质和量对检验结果有影响时，应注明样品的状态，如溶血、脂血等，并在报告中注明；e)检验项目名称、结果、单位及参考范围；f)报告发布的日期和时间；g)检验者、审核者标识，检验日期、报告日期。
4.2检验报告的送达方式与时间门诊常规检验报告即等即取，报告时间在半小时出具；门诊生化检验凡在规定时间内抽取标本的，报告由检验科工作人员于当日上午12点以前由工作人员进行发放。
住院检验在规定时间取得标本的，报告在当日下班前由工作人员送达临床科室，并进行签收。
急诊检验报告按相关规定处理。
4.3检验周期4.3.1检验科应根据每个项目的检测程序，制定检验项目的检验周期。
在严格相关操作规程的基础上，应尽可能缩短检验周期，满足临床和患者的需要。
4.3.2当不能按检验周期规定的时间报告检验结果，延迟报告又可能影响患者诊治时，按以下程序通知申请者：a）以电话或书面的方式通知申请者，说明延迟报告的原因及可能发出报告的时间； b）若某一项目经常发生延迟报告，应对检验周期进行重新调整。
4.3.3检验科负责人及工作人员应对临床医师及患者对检验周期的反馈意见进行收集和记录，必要时对所识别的问题采取纠正措施。
实验室检测报告及相关记录表格范本
检验报告检品编号：检品名称：生产批次：生产日期：产品商标：产品包装：检验日期：检品数量：产品规格：报告日期：依据标准：SB/T 10379-2004 《速冻调制食品》检测依据：GB/T 5009.3～9－2003食品卫生检验方法理化部分（一）GB/T 4789.2.3－2008 食品卫生微生物学检验检验项目：感官、净含量、菌落总数、大肠菌群。
检验结果项目名称单位描述标准要求结果判定感官形态色泽组织香味杂质品温（中心温度）℃≤－18净含量g/袋菌落总数CFU/g ≤3000000本栏以下空白结论：检验人（签字）：盖章签发人（签字）：二〇〇年月日检验报告反应产品质量，与检验原始记录合并归当保存。
临沂市太合食品有限公司微生物检验原始记录样品编号第页/共页样品名称：检验前样品状态：□正常□异常仪器名称显微镜电热恒温培养箱仪器型号仪器编号检测依据：GB/T 4789.2－2008 食品卫生微生物学检验菌落总数测定GB/T 4789.3－2008 食品卫生微生物学检验大肠菌群计数检测程序：细菌菌落计数检测：取2~3个稀释度，做细菌菌落计数，36±1℃培养48h。
大肠菌群测定：取样品匀浆稀释液3个稀释度接种乳糖胆盐发酵管，做大肠菌群测定，初发酵36±1℃，24±2h，复发酵36±1℃，24±2h。
检测结果：1.细菌总数测定：取2~3个稀释度检验，36±1℃培养48h，做细菌菌落总数。
细菌总数稀释倍数10-110-210-310-4空白对照报告结果计数平皿1 细菌总数CFU/g 平皿22.大肠菌群计数：接种不同的样品稀释液于乳糖蛋白胨水培养基中，初发酵36±1℃经48±2h培养。
证实实验36±1℃经48±2h培养。
查检索表，报结果。
大肠菌群计数接种量（ml）接种管数初发酵结果分离染色结果复发酵结果报告结果+ —符合不符合+ —大肠菌群MPN/(100g)检验时间年月日时检毕时间年月日时检验人员：检验原始记录、检验报告合并装订归档。
产品检验原始记录与检验报告(表格)汇总
市金城速冻食品有限公司市金城速冻食品有限公司产品检验报告（糕点）市金城速冻食品有限公司产品检验原始记录（面包）市金城速冻食品有限公司市金城速冻食品有限公司市金城速冻食品有限公司市金城速冻食品有限公司市金城速冻食品有限公司市金城速冻食品有限公司南海分公司市金城速冻食品有限公司南海分公司产品检验报告（月饼）市金城速冻食品有限公司南海分公司市金城速冻食品有限公司南海分公司理化检验原始记录（一）（）市金城速冻食品有限公司（）市金城速冻食品有限公司南海分公司(以“√”标识生产公司)样品名称样品数量生产日期(批次) 取样日期年月日样品来源报告日期年月日判定标准1、水分：检测方法：GB/T 5009.3-2003□称量瓶质量(g)：1#2#3#样品+称量瓶质量(g)：1#2#3#烘后恒重：1#2#3#样品中水分含量(%)：1#2#3#平均标准要求：≤% 检验人：2、馅含量：检测方法：SN/T 0801.19-1999 □样品总质量（g）：1#2#3#馅料质量m1（g）：1#2#3#馅料含量（%）：1#2#3#平均：标准要求：≥% 检验人：3、总糖：检测方法：GB/T 5009.7、8-2008□样品质量（g）：1#2#3#斐林氏系数（A）：试样消耗的体积（ml）：1#2#3#试样的总糖(以计) (%) ：1#2#3#平均：标准要求：≤% 检验人：__________审核人：复核人：日期：理化检验原始记录（）市金城速冻食品有限公司（）市金城速冻食品有限公司南海分公司(以“√”标识生产公司) 样品名称样品数量生产日期(批次) 取样日期年月日样品来源报告日期年月日判定标准1、灰分：检测方法：GB/T 5009.4-2003 □坩埚的质量（g）：1#2#样品+坩埚质量（g）：1#2#坩埚和灰分的质量（g）：1#2#样品中灰分含量（g100/g）：1#2#平均：标准要求：≤g/100g 检验人：2、酸价：检测方法：GB/T 5009.37-2003 □样品质量（g）：1#2#氢氧化钾标准溶液浓度（mol/L）：试样消耗标准溶液的体积（ml）：1#2#试样的酸价（以KOH计）（mg/g）：1#2#平均：标准要求：≤mg/g 检验人：3、过氧化值：检测方法：GB/T 5009.37-2003 □样品质量（g）：1#2#硫代硫酸钠标准溶液浓度（mol/L）：试剂空白消耗标准溶液的体积（ml）：试样消耗标准溶液的体积（ml）：1#2#试样的过氧化值：1#2#平均：标准要求：≤g/100g 检验人：__________审核人：复核人：日期：产品检验报告（）市金城速冻食品有限公司（）市金城速冻食品有限公司南海分公司(以“√”标识生产公司) 样品名称样品数量生产日期(批次) 取样日期年月日样品来源报告日期年月日判定标准检验员：审核员：日期：。
检验科各种通用记录簿表格
适用标准目录：一：服务质量记录1、患者满意度检查表编号： 1-1 （科）2、临床医护人员满意度检查表编号： 1-2 （科）3、临床交流反应记录编号： 1-3 （科）4、与医护人员按期会议记录表编号： 1-4 （科）5、服务对象投诉记录编号： 1-5 （科）6、咨询记录表编号： 1-6（科）二：人员培训7、会议、培训签到表编号： 2-7（科）8、新进人员查核记录编号： 2-8（科）9、生物安全培训记录表编号： 2-9（科）10、职工基本信息表编号： 2-10（科）11、职工持续教育记录编号： 2-11（科）12、职工出门参会或深造记录编号： 2-12（科）13、职工岗位能力评估报告编号： 2-13（科）14、科研成就及学术论文发布记录编号： 2-14（科）三：质量控制15、查验项目定标志录表编号： 3-15（通用）16、实验室间或实验室内部比对试验结果及剖析报告编号： 3-16 （通用）17、室间质评标本收到和散发记录编号： 3-17（通用）18、室间质评原始记录及上报记录编号： 3-18（通用）19、室间质评总结报告编号： 3-19（通用）20、室内质控记录编号 3-20 （通用）21、室内质控失控（警示）办理记录编号： 3-21（通用）22、20年月室内质控月总结编号： 3-22（通用）四：生物安全23、标准菌株保留和使用记录编号： 4-23（细菌）24、菌、毒株的使用记录编号： 4-24（细菌）25、室消毒燃烧记录编号： 4-25（通用）26、试管损坏或血样溢出时办理记录表编号 4-26 （通用）27、复查标本记录编号： 4-27（通用）28、检测结果紧急值报告登记表编号： 4-28（通用）29、不合格标本记录表编号： 4-29（通用）30、不合格标本月统计表编号： 4-30 （通用）五：仪器设施31、恒温箱、水浴箱温度记录表编号： 5-31（通用）32、冷藏冰箱温度记录表编号： 5-32（通用）33、离心计工作状态及养护记录表编号： 5-33（通用）34、仪器设施基本状况登记表编号： 5-34（科）35、仪器设施保护使用记录表编号： 5-35（通用）36、仪器设施维修记录表编号： 5-36（通用）37、仪器设施校验记录表编号： 5-37（通用）六：试剂资料38 、试剂报废申请表编号： 6-38（通用）39 、试剂耗材请购单编号： 6-39（通用）七：环境温湿度记录表40 、环境湿度记录表编号： 7-40（通用）41 、环境温度记录表编号： 7-41（通用）42、新进职工五年规划表43、上司部门监察记录璧山区人民医院查验科患者满意度检查表编号： 1-1序号检查事项结果1办理查验手续能否简单迅速□是□一般□否2采血或接收标自己员的服务态度□好□一般□较差3能否满意检测人员的检测技术□是□否4查验报告能否实时发出□是□否5查验结果和申请单内容能否符合□是□否6查验报告表达能否清楚了然□是□否7查验报告的设计能否合理□是□否8能否向本科提出过建议或投诉□是□否9对建议或投诉的办理能否满意□是□否10对本科的整体满意度□满意□一般□不满意11对哪几号窗口的服务最满意12对哪几号窗口的服务最不满意原由：13对哪几位工作人员的服务最满意14对哪几位工作人员的服务最不满意原由：15其余方面的建议或建议：接收检查者：联系电话：日期：年月日感谢您对查验科工作的关怀和支持！璧山区人民医院查验科临床医护人员满意度检查表编号： 1-2序号检查事项结果1查验科人员服务态度□好□一般□较差2查验科检测结果的靠谱性□好□一般□较差3查验报告能否按承诺要求实时发出□是□否4能否常漏做查验项目□是□否5查验科所开项目能否知足临床需要□是□否6对查验科满意的组别是□生化查验□免疫学查验□微生物学检查□三大惯例检测□急诊项目检测□其余项：7对查验科不满意的组别是□生化查验□免疫学查验□微生物学检查□三大惯例检测□急诊项目检测□其余项：原由是：8对查验科的整体满意度□满意□一般□不满意9其余方面的建议或建议：接收检查的科室或个人：为方便答复请赐联系电话：日期：感谢您对查验科工作的关怀和支持！璧山区人民医院查验科临床交流咨询反应记录编号： 1-3与临床交流的时间：接见的科室及医务人员临床反应建议：记录人：时间：年月日查验科办理建议：记录人：时间：年月日临床对办理建议的评论：□ 满意□ 不满意璧山区人民医院查验科与医护人员按期会议记录表编号： 1-4专业组：议论内容：1、2、参加科室：参加人员：内容记录：记录人：时间：年月日璧山区人民医院查验科服务对象投诉记录编号： 1-5专业组：招待者：被投诉人或组：投诉日期：投诉人：联系电话：投诉根源：投诉内容（由招待者填写）：状况检查（由招待者或有关专业组长填写）：记录人：日期：投诉性质有效投诉：□ 质量缺点□ 服务态度不好□ 无效投诉其余：办理方式及结果：上述办理建议反应给投诉者后对结果的满意状况：投诉者的建议：部门负责人：日期：璧山区人民医院查验科咨询记录表编号：1-620年月日咨询对咨询内容解说及办理期象璧山区人民医院查验科会议、培训签到表编号： 2-7姓名署名告假其余主讲人；讲课时间：地址：会议 / 培训内容：璧山区人民医院查验科新进人员查核记录编号： 2-8专业组：日期：年月日姓名：性别：技术职称：基本知识、基本技术、基本技术掌握项目操作数目掌握状况查核/考试结果带教老师时间基本操作提升技术培训达成后的总结评论知识、技术、技术掌握状况：对肩负临床化学工作的岗位能力的评论：赞同培训对象肩负的工作岗位：专业组长署名：日期：璧山区人民医院查验科生物安全培训记录表编号： 2-9查验科 / 专业组：本次被培训人员姓名：本次培训履行者（署名）：本次培训内容：基本过程记录：记录人（履行者）：日期：年月日对本次被培训人员的查核建议：履行者：被培训人员对培训内容的认同：（自己署名）日期：年月日注：培训内容依据不一样要求进行培训，一般以生物安全手册为培训资料。
检验报告存档记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表
检验检测报告存档、交接记录表。
化验室原始记录表格
干燥时间
分
测定次数
项目
1
2
3
4
干燥前称量瓶+试样m2g
干燥前称量瓶m3g
干燥前试样质量m=m2-m3g
干燥后称量瓶+试样m4g
干燥后试样的质量m1=m4-m0g
计算结果H2O %
平均值H2O %
计算公式：H2O%=
m-m1
×100
m
空称量瓶恒重记录
1
2
3
4
平均重m0
检验人：复验人：审核人：
中农绿康（北京）生物技术有限公司研发部
化验室原始记录表格
中农绿康（北京）生物技术有限公司研发部
肥料抽样单
编号：表０１
产品名称
商标
等级
抽样目的
抽样依据
生产单位
抽样日期
年月日
生产日期
年月日
批号
标明量
N+P2O5+K2O％；其中Ｎ％；
P2O5％；K2O％；其他：
原
料
氮: [ ]尿素; [ ]硝态氮肥; [ ]铵态氮肥;[ ]碳酸氢铵;[ ]其他：
通讯地址
邮政编码
电话
联系人
送样日期
年月日
检验须知
１送样人应认真填写以上栏目，并提供有关技术资料。
２送检应先交费。
３送样检验，本中心仅对来样负责。
４本申请单同时做为取报告凭证，请妥善保管。
收样人(公章)
以下内容请送样人确认后签名：
样品包装及封签
样品外观
样品编号
样品实际量
取报告
时间
备
注
中心地址：帐号：
邮政编码：
项目
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受检单位廉政反馈及检验报告领取记录表
设备检验信息表
项目名称
受检单位
设备类别
口电梯口起重口厂车口游乐设施
设备台数
检验日期
年月日
检验部门
口检验一部口检验二部口检验三部口检验四部口检验五部
检验人员
受检单位廉政反馈及检验报告领取记录表
受检
单位意见
服务态度
□优
□良
□差
服务质量
□优
□良
□差
检验员廉政遵守情况
□优
□差
不符情况简单介绍
领取人
领取台数
联系电话
领取日期
年月日
受检单位（签章）
注：1、受检单位凭此表到我所前台办理报告书、合格证打印等业务。
2、检验部门根据登记检验信息填写“设备检验信息表”项取记录表”项目栏。
4、此表受检单位定检为使用单位，监督检验为施工单位或使用单位。