人寿保险公司附加险投保单(最新版)
国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险(臻享版)利益条款
中国人寿保险股份有限公司国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）利益条款第一条 保险合同构成国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）合同（以下简称本附加合同）附加于“国寿福终身寿险（臻享版）保险合同”（以下简称主合同）投保。
本附加合同由保险单及所附国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）利益条款（以下简称本附加合同利益条款）、个人保险基本条款（以下简称本附加合同基本条款）、现金价值表、声明、批注、批单以及与本附加合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成。
第二条 投保范围凡十八周岁以上、五十周岁以下，身体健康者均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向本公司投保本保险。
第三条 保险期间本附加合同的保险期间为本附加合同生效之日起至本附加合同终止日止。
第四条 基本保险金额本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额。
第五条 重大疾病本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计一百种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。
重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。
经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内：1．原位癌；2．相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3．相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4．皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5．TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6．感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
二、急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。
中国太平洋人寿保险股份有限公司 附加门(急)诊团体医疗
中国太平洋人寿保险股份有限公司附加门（急）诊团体医疗保险条款（2009年9月呈报中国保险监督管理委员会备案）第一条 合同构成本附加险合同附加于本公司一年期各类团体人身保险合同（以下简称“主险合同”）。
本附加险合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议，由保险单和其他保险凭证、所附条款及主险条款、投保单、与本附加险合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单构成。
“附加门（急）诊团体医疗保险”简称“附加团体门（急）诊”。
第二条 合同成立与生效投保人提出保险申请、本公司同意承保，本附加险合同成立。
合同生效日期在保险单上载明。
第三条 投保范围投保时年满16周岁（含16周岁）至法定退休年龄，身体健康、能正常工作或正常劳动的投保人在职人员，可以作为本附加险合同的被保险人；处于全休或半休的投保人员工，不能作为本附加险合同的被保险人；出生满90天至18周岁（含18周岁）、身体健康、能正常学习、生活的被保险人子女，以及身体健康、能正常工作、生活的被保险人配偶，经本公司同意可作为共同被保险人，由投保人统一向本公司投保本附加险。
除特别指明外，本条款以下所称“被保险人”均包括共同被保险人。
第四条 保险责任在保险期间内，且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下，被保险人遭受意外伤害或患疾病，在本公司指定的医疗机构进行门（急）诊治疗，本公司对被保险人因门（急）诊治疗（不包括急诊留院观察期）而支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的必要且合理的治疗费、检查费、手术费、药费中超过免赔额的费用在约定限额内按约定给付比例进行补偿。
具体的免赔额、给付比例以及每次门（急）诊给付的最高限额由投保人和本公司在投保时约定。
在任何情况下，本公司累计给付金额达到该被保险人的门（急）诊医疗保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。
若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，则其应先向公费医疗或基本医疗保险机构申请赔付，本公司在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用按本条前三款的约定承担保险责任。
个人寿险投保书
妇女适用： 23．现在是否怀孕?若“是”，已怀孕____月? 24．曾否有任何乳房或妇科病症或分娩前后期综合症? 25．曾否被建议做重复的宫颈涂片、乳房检查、乳房 X 光检查或乳房活体检查? 26．曾否因为月经不调、性传播疾病或其他女性生殖器官疾病而就诊? 27．家庭成员中，曾否有人患过乳癌?
28．被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动? 29．您配偶的寿险保额__________，投保公司为_________、__________、__________。
承保公司
险种名称
份数或保额
承保日期
其他声明 请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□”中打“√”。选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。 被 1．目前是否接受任何药物治疗或外科手术? 保 2．目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗? 险 人 健 康 告 知 书 3．目前是否吸烟?若“是”，已吸烟_____年，每天_____支?若“否”，你(你们)是否 曾经吸烟?若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?___________ 4．目前是否饮酒?若“是”，已饮酒____年，每日饮________(种类)，________(数量)。 5．是否接到过医生对你(你们)吸烟、饮酒的建议和警告? 6．被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒(HIV)的检验?(如有请提供检查结果)
附加险投保单 公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。 □□□体检 □免体检
7．被保险人或配偶在过去六个月内是否持续超过一星期有下列病症：疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋 8．家属是否曾患小儿麻痹、肾病、心脏病、高血压、多种硬化症、肝硬化症、糖尿病、精神病、结核病、白血病、 者? 9．直系家庭成员中是否有早于 60 岁以前去世者?
意外伤害保险投保单
个人人身意外伤害保险投保单保险单号：＿＿＿＿＿┏━━━━━━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃投保人││投保险别┃┠────────┼───┼───┬───┬──┬─────┬──┬─┨┃被保险人姓名││性别││年龄││职业│┃┠────────┼───┴───┴───┴──┴─────┴──┴─┨┃家庭住址│┃┠────────┼─────────────────────────┨┃健康情况│┃┠────────┼─────────────────────────┨┃受益人姓名及称谓│┃┠────────┼─────────────────────────┨┃保险金额│┃┠────────┼─────────────────────────┨┃附加医疗险│┃┠────────┼─────────────────────────┨┃保险费│每仟元保险金额元角总计人民币（大写）┃┠────────┼─────────────────────────┨┃保险储金金额│按第档次每仟元元总计人民币（大写）┃┠────────┼─────────────────────────┨┃保险期限│自年月日零时起至年月日二十四时止┃┠─┬──────┴──────────┬──────────────┨┃│１．（被保险人的年龄以周岁计算。
）│被保险人签章┃┃说│２．被保险人如有病残情况，应在健康│┃┃│情况栏内据实填写。
│┃┃明│３．受益人由被保险人指定，中小学生│┃┃│平安保险不慎。
│年月日┃┗━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┛附二个人人身意外伤害保险保险单保险单号码：＿＿＿＿＿本公司根据人身意外伤害保险条款和投保单的各项内容，承保被保险人的人身意外伤害保险，特订立本保险单。
┏━━━━━━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃投保人││承保险别┃┠────────┼───┼───┬───┬──┬─────┬──┬─┨┃被保险人姓名││性别││年龄││职业│┃┠────────┼───┴───┴───┴──┴─────┴──┴─┨┃家庭住址│┃┠────────┼─────────────────────────┨┃健康情况│┃┠────────┼─────────────────────────┨┃受益人姓名及称谓│┃┠────────┼─────────────────────────┨┃保险金额│┃┠────────┼─────────────────────────┨┃附加医疗险金额│┃┠────────┼─────────────────────────┨┃保险费率│每仟元保险金额元角附加医疗险每仟元元角┃┠────────┼─────────────────────────┨┃保险费合计│人民币（大写）＄┃┠────────┼─────────────────────────┨┃│按第档次每仟元保险金额储金＄┃┃保险储金金额├─────────────────────────┨┃│总计：人民币（大写）＄┃┠────────┼─────────────────────────┨┃保险期限│自年月日零时起至年月日二十四时止┃┠─┬──────┴──────────┬──────────────┨┃备││保险公司签章┃┃注││年月日┃┗━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┛签章：＿＿＿＿＿复核：＿＿＿＿＿_________人寿保险公司附加险投保单附加险投保单号公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
投保单填写模版
世纪长乐投保年龄：0---65周岁（含）保险期间：终身缴费年期：趸缴、5、10、15、20、25、30、缴至55、缴至60、缴至65可附加的附加险有：附安心无忧、附意外医疗/津贴、附生命关怀、附少儿特疾、附投保人豁免、附残疾豁免、附初中教育金、附高中教育金、附大学教育金、附少儿住院费用、附长乐重疾、附07赢家定期最低保费：年缴：300元趸缴：1000元最低保额：壹万元智慧宝贝投保年龄：0—12周岁（含）保险期间：终身缴费年期：趸缴、6、10、缴至15、缴至18可附加的附加险有：附安心无忧、附意外医疗/津贴、附少儿特疾、附07赢家定期、附投保人豁免、附初中教育金、附高中教育金、附大学教育金、附少儿住院费用保额：1-15万注：生存金领取年龄处填写：15-17、18-21、15-21三种年龄段新天寿投保年龄：0-65周岁（含）保险期间：至100周岁缴费年期：趸缴、10、15、20、25、30、缴至50、缴至55、缴至60、缴至65可附加的附加险有：附安心无忧、附意外医疗/津贴、附生命关怀、附少儿特疾、附07赢家定期、附投保人豁免、附残疾豁免、附初中教育金、附高中教育金、附大学教育金、附少儿住院费用最低保费：年缴：300元趸缴：1000元最低保额：壹万元松鹤延年（不可进爱家）投保年龄：10-64周岁（含）保险期间：至55岁、至60岁、至65岁、至70岁缴费年期：趸缴、10、20可附加的附加险有：附安心无忧、附意外医疗/津贴、附生命关怀最低保费：10年缴费：1000元/份20年缴费：500元/份最低保额：壹份注：满期生存金领取年龄处填写的年龄与保险期间处相同此险种领取期间和领取频率处均需填写如领取频率处选“趸领”领取期间处就不需填写安享人生投保年龄：0-64周岁（含） 保险期间：终身缴费年期：趸缴、10、15、20、25、30、缴至50、缴至55、缴至60、缴至65可附加的附加险有：附安心无忧、附意外医疗/津贴、附生命关怀、附少儿特疾、附07赢家定期、附投保人豁免、附残疾豁免、附初中教育金、附高中教育金、附大学教育金、附少儿住院费用、附安享重疾最低保费：1200元 最低保额：壹万元 注：满期生存金领取年龄处填写：50、55、60、65领取比例处填写：70%、80%、90%安享人生壹万元整 1200 附安享重疾壹万元整1001300√√√√60 90√√记得要填写哦！注：保费最低1200元投保年龄：0-60周岁（含）保险期间：定期（年）缴费年期：趸缴、3、5、10、15、20、25、30可附加的附加险有：附安心无忧、附意外医疗/津贴、附生命关怀、附少儿特疾、附07赢家定期、附投保人豁免、附残疾豁免、附初中教育金、附高中教育金、附大学教育金、附少儿住院费用最低保费：1000元最低保额：贰万元注：附少儿特疾的保险期不能超过主险，该产品最长会在25周岁时合同期满，因此被保险人投保永利A在20年的保险期结束后，必须要至少达25周岁。
投保单样本三篇
投保单样本三篇篇一：投保单样本一、财产险投保申请书投保单号：________________ 本申请书由投保人如实地，尽可能详尽地填写并签章后作为向本公司投保财产险的依据。
本申请书为该财产险保险单的组成部分。
地址______________________ 日期__________二、保险公司建筑安装工程险投保单本投保单由投保人如实和尽可能详尽地填写并签字后作为向本公司投保建筑、安装工程险的依据。
本投保单为该工程保单的组成部分。
本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前不发生保险效力。
投保人：____________ 地址：____________________联系人：____________ 电话：____________________三、________人寿保险公司人寿保险投保单□体检□免体检四、_________人寿保险公司附加险投保单公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检□免体检篇二：投保单样本□体检□免体检公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效.如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系.第一部分1．被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族单身□已婚□职业职业编码（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编电话号码（宅）（办）与投保人关系2．投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族单身□已婚□职业职业编码（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编电话号码（宅）（办）3．受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额＊受益人为数人且未确定受益份额地，受益人按照相等份额享有受益权. 4．投保险种5．保险金额（大写）（￥） ?6. 保险份数份7．保险期限年8．缴费方式缴9．缴费期年 10．开始领取年金年龄岁 11．领取方式领 12．领取标准元3．红利分派方式14．保险费元15．附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费16．保险费合计人民币（大写）（￥）17．付款方式现金□支票□自动转账□第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项.凡条款列有“免缴未到期保险费责任”地险种，还须同时填写“关于投保人”项下地告知事项.关于被保险人1．工作单位名称2．过去二年平均年收入元.3．身高厘米；体重公斤关于投保人1．工作单位名称2．过去二年平均年收入元.3．身高厘米；体重公斤关于被保险人是否4．是否从事过现职业以外业？□□5. 是否参加或计划参加有危险地运动或消遣？□□6．有无机动车驾驶证？□□7．是否有已参加或正在申请中地其他保险？□□8．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延或要求加收保险费？□□9．是否服食任何成瘾药物或吸毒？□□10．（1）是否经常吸烟，如是：已吸________年，每天______支 □（2）是否曾经吸烟，如是：已吸______年，每天______支.于______年，因为__________ 停止吸烟. □□（3）是否经常饮酒，如是：已饮______年，每日______酒（种类），________（数量）. □□11．最近健康状况（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术地疾病？□□（2）最近三个月内是否接受过医生地诊断、检查和治疗：是否住院或手术？□□（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症□□状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常地皮肤病？12．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术？□□13．10年内是否患有下列疾病：（1）冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病先天性心脏病心肌病高血压□□（2）脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动脉硬化癫痫精神病酒精中毒□□（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结核□□（4）萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎□□（5）肾炎肾功能不全尿路结石□□（6）白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎□□（7）癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病遗传性疾病地方病□□（8）糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺病风湿病药物过敏职业病艾滋病HIV抗体阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔□□（9）是否有上述（1）～（8）以外地疾病或受伤？□□14．过去5年内是否接受过以下检查？□□X光心电图B超CT 核磁共振活体组织检查尿液检查血液检查眼底检查□□15．是否有下列身体残疾、功能障碍？□□（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍□□（2）四肢、手、足、指残疾，胸廓、脊柱变形和功能障碍□□16．16岁以上女性目前是否怀孕，如是：怀孕________周□□过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇科疾病？是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血？□□17．直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病心脏病中风高血压动脉硬化精神病癌症遗传病艾滋病及相关综合症、HIV抗体阳性或是乙肝病毒携带者？□□说明：（以上4～17项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明地内容，包括疾病诊治日期、诊断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等.）特别约定：声明与授权：1．本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款地各项规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒.上述一切陈述及本声明将成为发出保单地依据，并作为保险合同地一部分.2．本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况地任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需地有关资料提供给_________人寿保险公司.此授权书地景印本也同样有效.被保险人（签名）：投保人（签名）：投保申请日期：年月日业务员代码营业部经理公司批注专用年月日篇三：投保单样本综合保险投保单请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款的内容完全理解并无异议。
附加随意领年金保险(万能型)条款
单利息等额增加；
3.年金受益人申请年金给付后，保单账户价值每年于保单生效对应日按
当年给付的年金金额等额减少；
4.您在进行部分领取保单账户价值后，保单账户价值按申请领取的金额
等额减少；
5.若出现约定的其他影响保单账户价值的情形，保单账户价值按约定增
加或减少。
在每满一个保单年度后的第一个结算日或本合同终止时结算保单保证
5.2 保险金的
1.申请年金时，由年金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并提
申请
供下列证明和资料：
（1）保险合同；
（2）被保险人的有效身份证件。
2.申请身故保险金时，由受益人或其他有权领取保险金的人作为申请人
填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
（1）保险合同；
（2）申请人的有效身份证件；
价值
续费后给付部分领取的保单账户价值，保单账户价值及保单保证价值相应减
少。
2.每次申请部分领取的金额和领取后的保单账户价值余额均须符合本公
司规定的最低标准。如部分领取后的保单账户价值余额低于本公司规定的最
低金额，您只能申请解除合同，不能申请部分领取。
4.
保单账户与账户结算
4.1
保单账户
本公司于本合同生效日为您建立保单账户，保单账户按本合同相关规定
上，根据适用的保证利率和计息天数，计算保单保证价值。
4.5 保单账户
投保时，保单账户价值为零，在本合同有效期内，发生下列情形时，保
价值
单账户价值相应变化：
1.从主险合同的生存类保险金自动转入本合同保险费后，保单账户价值
按该次所转入的金额等额增加；
2.本公司每月（或本合同终止时）结算保单利息后，保单账户价值按保
人寿保险投保单（通用3篇）
人寿保险投保单（通用3篇）人寿保险投保单篇1人寿保险投保单人寿保险投保单┏━━━━━━━━┯━━━┓┃保险单编号│no.：┃┠────────┼───┨┃投保单编号│no.：┃┗━━━━━━━━┷━━━┛□体检□免体检------------------------------------------------------------------------公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。
如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。
------------------------------------------------------------------------第一部分------------------------------------------------------------------------1.被保险人姓名身份证号码出生日期年月日------------------------------------------------------------------------年龄民族单身□已婚□职业职业编码（此内容由本公司人员填写）------------------------------------------------------------------------住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编-----------------------------------------------------------------------电话号码（宅）（办）与投保人关系------------------------------------------------------------------------2.投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日------------------------------------------------------------------------民族单身□已婚□职业职业编码（此内容由本公司人员填写）------------------------------------------------------------------------住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编------------------------------------------------------------------------电话号码（宅）（办）------------------------------------------------------------------------3.受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
编号：YB-HT-2890
人寿保险公司附加险投保
Life insurance company
甲方：
乙方：
签订日期：年月日
精品合同 / Word文档 / 文字可改
编订：Yunbo Design
人寿保险公司附加险投保单(最新版)
附加险投保单号码
no：
附加险保险单号码
no：
公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检□免体检
第一部分
1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥）主险保险单号码：主险责任起止时间：
2．被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：出生日期：年月日
年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业
编码：
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
电话号码（宅）：（办）：邮编：□□□□□□□
＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
3．投保人姓名：身份证号码：□□□性别：出生日期：年月日
年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：□□□□□□□
4．受益人姓名
性别
身份证号码
与被保险人关系
受益份额
住所
邮编
联系电话
＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
5．附加险名称
保险金额
交费方式
保险费
（1）意外伤害保险特约□
（2）附加意外伤害医疗保险特约□
①意外伤害医疗保险金□
②意外伤害医疗津贴□
（3）附加豁免保险费特约□
（4）附加住院医疗日额给付保险特约□
（5）□
（6）□
6．保险费合计人民币（大写）：￥（）
7．付款方式：现金□支票□自动转帐□自行交纳□
8．特别约定
第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。
投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。
关于被保险人
1．工作单位名称：
2．过去二年平均年收入元。
3．身高厘米；体重公斤。
关于投保人
1．工作单位名称：
2．过去二年平均年收入元。
3．身高厘米；体重公斤。
关于被保险人
是否
4．是否从事过现职业以外的职业？□□
5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣□□
6．有无机动车驾驶证？□□
7．是否需经常驾驶摩托车？□□
8．是否有已参加或正在申请中的其他保险？□□
9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延迟或要求加收保险费？□□
10．是否服食任何成瘾药物或吸毒
11．（1）是否经常吸烟，如是：已吸_____年，每天____支。
□□
（2）是否曾经吸烟，如是：已吸_____年，每天_____支。
于____年，因为_____停止吸烟。
□□
（3）是否经常饮酒，如是：已饮____年，每日_____酒（种类），____（数量）。
□□
12．最近健康状况
（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？□□
（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗？是否住院或手术？□□
（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？□□13．过去XX年内是否因疾病或受伤住院或手术？□□
关于投保人是否
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
14．过去XX年内是否患有下列疾病？
（1）冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病先天性心脏病心肌病高血压□□
（2）脑出血脑梗塞珠网膜下腔出血脑动脉硬化癫痫精神病酒精中毒□□
（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结核□□
（4）萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆襄炎□□
（5）肾炎肾功能不全路结石□□
（6）白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎□□
（7）癌内芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病遗传性疾病地方病
（8）糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺病风湿病药物过敏职业病艾滋病hiv抗体阳性乙肝病毒携
带椎间盘突出疝肛门疾病阑尾炎□□
（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受伤？□□15．过去5年内是否接受过以下检查？
x光心电图b超ct 核磁共振活体组织检查尿液检查血液检查眼底检查□□
16．是否有下列身体残疾、功能障碍？
（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍□□
（2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和功能障碍□□
17．16岁以上女性：
目前是否怀孕，如是，怀孕_____周。
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过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇科疾病？□□
是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血？□□
18．直系亲属中是否有患过结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、精神病、癌症、遗传
病、艾滋病及其相关综合症、hiv抗体阳性或是乙肝病毒携带者？□□
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说明：（以上4－18）项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治日期、断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等）。
声明与授权：
1．本人谨此代表本人及被保险人声明并同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。
上述一切陈述及本声明将成为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。
2．本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给____人寿保险公司。
此授权书的影印本也同样有效。
被保险人（签名）投保人（签名）投保申请日期年月日
业务员代码营业部经理
公司批注专用
年月日
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