宫内节育器取出手术知情同意书

编号：

宫内节育器取出手术知情同意书

由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满

○出血/月经异常○绝经半年以上

○腰酸、腹痛、白带增多○计划妊娠

○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施

○其他

同时，通过咨询我了解到：取出时间以月经干净后3~7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术；取器后阴道可能有少量出血：少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该中心站有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度的保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名：（家属关系）医生签名：

日期：日期：