卒中后吞咽困难的临床检查及康复方法的选择
中国急性脑卒中诊治指南脑卒中后吞咽障碍的处理与康复
中国急性脑卒中诊治指南脑卒中后吞咽障碍的处理与康复中国急性脑卒中诊治指南脑卒中后吞咽障碍的处理与康复急性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，其发生率和死亡率较高。
而在脑卒中的康复过程中，脑卒中后吞咽障碍是一个常见且严重的并发症。
本文将介绍中国急性脑卒中诊治指南中关于脑卒中后吞咽障碍的处理与康复的要点。
一、脑卒中后吞咽障碍的评估脑卒中后吞咽障碍的评估对于采取正确的处理和康复措施至关重要。
指南建议采用一系列的吞咽评估工具，包括临床吞咽评估、影像学吞咽评估和触诊吞咽评估等。
通过综合评估结果，确定患者的吞咽障碍严重程度和可能出现的并发症。
二、脑卒中后吞咽障碍的处理1. 早期处理：在脑卒中的急性期，特别是在吞咽障碍严重的情况下，需要立即采取非口服进食的方式，如经鼻胃管喂食等，确保患者的营养需求。
同时，采取保持舌头湿润和嘴巴清洁的措施，预防可能出现的并发症，如口腔感染等。
2. 康复处理：根据吞咽障碍的类型和程度，制定个体化的康复方案。
包括吞咽肌力训练、吞咽协调性训练和改善咀嚼及咽喉协调能力等。
康复过程中需要密切关注患者的进食情况和进食后的反应，及时调整康复方案。
三、脑卒中后吞咽障碍的康复脑卒中后的吞咽康复是一个长期的过程，需要患者及其家属的积极配合。
康复期间需要医护人员的指导和监测，以确保康复效果的达到。
另外，家庭环境的改善和饮食的调整也是康复过程中的重要方面。
1. 家属参与：家庭成员应参与到患者的吞咽康复中，了解合适的饮食和喂食技巧，并提供必要的支持与鼓励。
2. 饮食调整：根据患者的吞咽障碍类型和程度，调整饮食的质地和方式，如软饮食、液体饮食、小碎颗粒饮食等。
在饮食过程中需要注意安全性和舌面感知的训练，以提高吞咽效能。
3. 康复训练：康复期间需要坚持吞咽肌力和协调性的训练，并逐步引入实际饮食，以促进吞咽功能的恢复和提高患者的生活质量。
四、预防和常规措施除了吞咽障碍的处理和康复，预防脑卒中后吞咽障碍的发生也十分重要。
中国急性脑卒中诊治指南脑卒中后吞咽障碍的评估与管理
中国急性脑卒中诊治指南脑卒中后吞咽障碍的评估与管理脑卒中（Stroke）是指由于脑血管发生急性血液循环障碍，导致脑组织局部或全局性缺血、缺氧、坏死或功能障碍的疾病。
根据世界卫生组织（WHO）的统计数据显示，在全球范围内，脑卒中是导致死亡的第二大原因，同时也是导致成年人失去劳动能力的主要原因。
尽管脑卒中发病率高、致残率高，但随着医疗技术的进步和治疗手段的不断改善，对脑卒中的诊断和治疗也取得了明显的进展。
因此，及时准确地评估和管理脑卒中后吞咽障碍对于脑卒中患者的康复至关重要。
一、脑卒中后吞咽障碍的评估（一）临床评估脑卒中患者的吞咽障碍常常导致饮食问题，甚至引发各种并发症。
为了准确评估患者的吞咽功能，临床医生可以通过以下方法进行评估：1. 观察食物进入口腔的协调性和控制力度：注意观察患者进食时的协调性和控制力度，包括舌头的活动、颚的升降等。
2. 询问患者自觉症状：询问患者是否出现吞咽困难、咳嗽、喉咙异物感等症状，以及进食过程中是否有呛咳现象。
3. 听诊颈部：听诊颈部可以帮助医生了解患者的吞咽声音是否正常。
（二）影像学评估对于脑卒中患者的吞咽障碍评估，除了临床评估之外，影像学检查也是必不可少的一部分。
常用于评估脑卒中患者吞咽功能的影像学检查包括：1. 简单口咽头颈部X线检查：可初步判断患者的吞咽功能是否异常，并排除咽部异物等问题。
2. 功能X线检查：通过使用钡剂来观察患者的吞咽过程，可以更详细地了解患者的吞咽功能是否受损。
二、脑卒中后吞咽障碍的管理（一）保持饮食安全对于脑卒中患者，由于吞咽功能受损，进食时常常会导致食物误吸，进而引发各种并发症。
因此，保障患者的饮食安全非常重要。
1. 配备专业的饮食治疗师：专业的饮食治疗师可以根据患者的吞咽评估结果，制定适合的饮食方案，包括食物的质地、颗粒度等。
2. 注意饮食纹理：根据吞咽评估结果，合理选择食物的纹理，避免患者误吸食物。
（二）进行吞咽康复训练吞咽康复训练能够帮助脑卒中患者恢复吞咽功能，提高饮食自主性。
如何开展脑卒中吞咽困难康复护理
如何开展脑卒中吞咽困难康复护理脑卒中作为目前中老年人群的多发性病症，受病症影响患者可能产生不同程度的肢体功能、语言功能以及吞咽功能的障碍表现，患者的生活质量无法得到保障，长期影响后可能会对患者的情绪、营养状态、机体功能产生影响。
而针对吞咽困难现象的改善是当前对脑卒中患者的主要针对目标，多数患者可能存在进食困难、呛咳等表现，长期影响下可能引起吸入性肺炎、脱水、营养不良等并发症。
在无法确保正常进食的情况下，患者可能逐渐产生悲观心态，影响整体治疗过程。
因此需要加强对该类患者的早期诊断和评估，积极采取措施对患者进行处理，从而达到提高患者饮食质量的作用。
1 患者评估所有患者在开展吞咽功能训练和护理前需要提前进行病症的评估，患者在进入医院24h内需要通过专人在床旁进行检查，采用饮水试验确定患者的吞咽障碍程度以及可使用的饮食情况，饮水训练期间，患者需保持神志清醒，同时按照相关指令开展试验，试验过程中保证患者端坐或抬高床头45°左右，根据自身习惯饮30ml 的温开水，由护理人员检查患者的饮水时间以及呛咳现象，根据情况可评估A~E几个等级，A级为迅速饮完，且无呛咳现象产生；B级为分2次以上饮完，无呛咳现象产生；C级为单词饮完但存在呛咳现象；D级为分两次以上饮完存在呛咳现象；E级为多次饮用无法饮完，且饮水期间产生多次呛咳。
评估标准：正常：5秒内饮完；可疑，A级5秒内饮完或B；异常：C、D、E。
其中BC为轻度吞咽障碍，D为中度吞咽障碍，E为重度吞咽障碍。
针对脑卒中患者的吞咽障碍程度，判断患者是否需要通过经口进食，或通过其他方式进行替代进食。
2 康复方法2.1 基础训练加强吞咽相关器官的训练，提高协调能力，（1）咽冷刺激：对患者进行漱口后，采用冰冻处理后的棉签沾清水刺激软腭、舌根以及咽部后壁位置，随后患者开始进行吞咽动作刺激咽反射，通过反复数次进行训练，可达到一定的恢复效果；（2）触觉刺激。
采用手指、棉签或压舌板刺激面颊内外侧、唇周以及整个舌部，由此提升感觉敏感度，护理人员可令患者张嘴后闭上，同时鼓腮使双颊充气，轻吐后可达到刺激面颊肌和软腭的效果；（3）吸吮和抬高，吸吮前进行口腔清洁并清洗手指，采用无菌纱布包裹手指并开始吸吮运动，保持5~10分钟，抬高训练则让患者将手指置于甲状软骨上端并执行吞咽动作，期间感受甲状软骨的向上运动，让患者对着镜子将手指置于甲状软骨上做吞咽动作，共计20次。
脑卒中后吞咽功能障碍的康复治疗
脑卒中后吞咽功能障碍的康复治疗吞咽障碍是脑卒中患者中非常常见的一种功能障碍，有报道称其发病率超过50%。
吞咽功能障碍主要会引起两个问题：1、无法正常饮食引起的营养不良；2、误吸导致的吸入性肺炎。
这两个问题均会严重影响患者的预后。
脑卒中患者入院后，首要观察的是其进食情况，能不能安全进食的问题，注意观察进食是否有梗阻感，进食时头部姿势的变化，饭后是否出现声音嘶哑，有无体重下降等。
如出现以上问题则需要考虑有可能存在吞咽功能障碍，按照原则脑卒中患者都应进行吞咽功能筛查。
临床上经常使用量表进行筛查，最常用的量表是洼田氏饮水试验。
洼田氏饮水试验：患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。
I级：可一次喝完，无呛咳II级：分两次以上喝完，无呛咳III级：能一次喝完，但有呛咳IV级：分两次以上喝完，且有呛咳V级：频繁呛咳，难以全部喝完正常：I级，5秒之内；可疑：I级，5秒以上或II级；异常：III-V 级。
洼田氏饮水试验是检查吞咽功能障碍的程度中较为简单的一项筛查。
对吞咽功能障碍检查更为精准的是电视荧光吞咽功能检查（VFSS），VFSS是目前公认最全面、可靠、有价值的吞咽功能检查方法。
吞咽困难分三期：口腔期、咽期和食道期。
通过VFSS检查能够观察到侧位及前后位像，微小误吸可以继续检查，不但检查吞咽障碍的现象，还要探讨其机制并确定安全吞咽的方式。
咽期吞咽困难主要有两种临床表现：误吸和滞留。
误吸有三种情况：吞咽前误吸、吞咽中误吸以及吞咽后误吸。
判断误吸发生在哪一期以及误吸的原因和患者吞咽后食物滞留在什么位置至关重要。
VFSS 能够准确检出患者吞咽障碍的原因，以便康复医生及治疗师对其制定针对性的训练方案。
吞咽障碍的康复训练分为三个部分一、代偿性治疗通过代偿的手段使患者误吸及滞留的程度减轻。
调整进食姿势使患者半坐位进食，注意头的位置摆放，患者一般呈低头姿势进食。
而如果患者有一侧的IX、X颅神经麻痹，那么左侧IX、X颅神经麻痹的患者则需要向左侧转头，右侧麻痹则向右侧转头。
脑卒中后吞咽功能障碍的评估与干预
脑卒中后吞咽功能障碍的评估与干预脑卒中，这个让人闻之色变的疾病，不仅给患者的身体带来了巨大的伤害，还可能引发一系列的并发症，其中吞咽功能障碍就是较为常见且严重影响患者生活质量的一个问题。
今天，咱们就来好好聊聊脑卒中后吞咽功能障碍的评估与干预。
首先，咱们得明白啥是吞咽功能障碍。
简单来说，就是脑卒中患者在进食或饮水时，出现吞咽困难、呛咳、食物残留等情况。
这可不是小问题，它不仅会导致患者营养不良、脱水，还可能引起吸入性肺炎等严重并发症，甚至危及生命。
那怎么评估患者是否有吞咽功能障碍呢？这就需要一系列专业的方法和工具了。
医生通常会先询问患者的病史，了解脑卒中的情况以及吞咽方面的问题。
然后会进行一些临床检查，比如观察患者的口腔、咽喉部结构，检查舌头的运动、吞咽反射等。
还有一个重要的评估方法就是吞咽造影检查。
这就像是给吞咽过程拍个“小电影”，患者在 X 线下吞咽不同质地和黏度的食物，医生可以清楚地看到食物在口腔、咽喉和食管中的流动情况，从而准确判断是否存在吞咽障碍以及障碍的部位和程度。
除了造影检查，还有一些其他的评估工具，比如吞咽功能量表。
这些量表通过让患者完成一系列的吞咽动作和任务，来评估吞咽功能的受损程度。
了解了如何评估，接下来咱们讲讲干预措施。
干预的第一步，往往是调整食物的质地和形态。
对于吞咽困难较轻的患者，可以把食物做得稍微稠一些，避免过于稀薄的液体，减少呛咳的风险。
而对于严重吞咽困难的患者，可能需要先采用鼻饲管进食，保证营养供应。
康复训练也是非常重要的干预手段。
这包括口腔肌肉训练，比如让患者练习舌头的伸缩、转动，以及唇部的闭合等动作，增强口腔肌肉的力量和协调性。
还有吞咽技巧训练，比如指导患者在吞咽时低头、转头等，改变吞咽的方式，提高吞咽的安全性和效率。
物理治疗也能发挥作用。
电刺激疗法可以通过刺激吞咽相关的肌肉和神经，改善吞咽功能。
另外，针灸治疗在一些情况下也能帮助患者缓解吞咽障碍。
心理支持同样不能忽视。
脑卒中后吞咽功能障碍的康复训练
脑卒中后吞咽功能障碍的康复训练脑卒中，这一突如其来的健康“风暴”，不仅会给患者的身体带来诸多不便，还可能影响其正常的吞咽功能。
吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，它严重影响了患者的生活质量，甚至可能引发营养不良、吸入性肺炎等严重问题。
因此，针对脑卒中后吞咽功能障碍的康复训练至关重要。
首先，我们需要了解一下为什么脑卒中会导致吞咽功能障碍。
当脑卒中发生时，大脑中控制吞咽动作的神经受到损伤，使得吞咽肌肉的协调运动出现问题。
这就好比原本指挥有序的乐队突然失去了指挥，各个乐器的演奏变得杂乱无章，无法完成一场精彩的演出。
那么，如何判断患者是否存在吞咽功能障碍呢？医生通常会通过一些专门的评估方法来进行判断。
比如让患者吞咽一定量的水或食物，观察其吞咽的过程是否顺畅，是否有呛咳、误吸等情况发生。
还可能会借助一些仪器设备，如吞咽造影检查等，来更准确地了解吞咽过程中各个部位的功能状态。
一旦确诊为吞咽功能障碍，康复训练就要及时跟上。
康复训练的方法多种多样，下面为大家介绍几种常见且有效的训练方式。
第一种是基础训练。
这就像是为一场比赛做热身准备，包括面部肌肉的训练，如让患者做鼓腮、吹气、微笑等动作，以增强面部肌肉的力量和协调性。
还有唇部训练，如抿嘴、咂唇等，有助于改善唇部的闭合功能。
舌头的灵活性也很重要，可以通过让患者伸舌、卷舌、左右摆动舌头等练习来提高。
第二种是吞咽训练。
这是康复训练的核心部分。
比如冷刺激训练，用冰棉签轻轻刺激患者的软腭、舌根和咽后壁，能有效地提高吞咽反射的敏感性。
还有吞咽姿势的调整，比如让患者采取低头吞咽、转头吞咽等姿势，可以帮助食物更顺利地通过咽部。
再者是摄食训练。
这是在患者具备一定的吞咽能力后进行的。
选择合适的食物质地至关重要，一般从容易吞咽的糊状食物开始，逐渐过渡到半固体和固体食物。
进食的体位也有讲究，患者最好采取坐位或半坐位，身体微微前倾，这样有助于食物的吞咽。
同时，要控制好进食的速度和一口量，避免过快或过多进食导致呛咳。
脑卒中吞咽障碍康复护理综述
脑卒中吞咽障碍康复护理综述脑卒中是脑血管的常见病，吞咽困难是常见的并发症，脑卒中后引起吞咽困难的发生率可达20%-40%。
吞咽困难可造成营养成分摄入不足，脱水，腹泻，电解质紊乱，易出现吸入性肺炎，窒息，甚至生命危险，同时易引起患者悲观失望的心理，致使患者自我生存信心下降，影响疾病整个治疗过程[2]。
本文通过近年来相关脑梗塞患者吞咽障碍的康复护理的探讨，对脑梗塞患者吞咽困难程度评价及康复评估的方法，护理模式在康复护理中的应用，摄食护理，心理护理及吞咽功能康复训练的方法予以总结。
1 吞咽困难程度评价及康复评估的方法1.1 床旁筛查及评价量表主要包括洼田氏饮水试验，反复唾液吞咽实验，医疗床旁评估量表，Burke吞咽困难筛查实验，Smithard床旁吞咽功能评价，标准吞咽功能评分,logemann制定的28条筛查实验Daniels制定的吞咽功能障碍临床筛查系统,临床护理用吞咽功能评估工具等[3]。
参照洼田氏饮水试验。
让患者自己喝下30毫升温开水，观察所需时间；呛咳情况；血氧变化，一级：5秒内顺利将30毫升温开水1次咽下；二级：5-10秒内分两次以上咽下，不呛咳；三级：5-10秒内能1次咽下，有呛咳；四级：5-10秒内2次以上咽下，有呛咳；五级：频繁呛咳，10秒内全量不能咽下[4]。
饮水后血氧饱和度下降2%以上为阳性标准。
1-2级为轻度，3-4级为中度，5级为重度。
1.2 仪器评估目前临床应用较为广泛的为脉冲血氧定量法，电视透视吞咽功能检查，纤维内镜吞咽检查，视频测压技术，其他有超声检查，咽下压检查，视频测压技术，吞咽动作仪评估[3]。
2 护理模式在康复护理中的应用2.1 时间护理模式脑卒中病人吞咽困难目前临床上还没有特效药的治疗，主要依赖功能训练促进康复专业医护人员及早进行行之有效的吞咽功能训练可降低并发症[5]。
早期康复训练对于促进大脑的可塑性有好处，便于脑组织内残余细胞发挥代偿作用，促进损伤区域组织重构和细胞的再生，有效的预防脑神经的萎缩，从而病人各种功能尽早恢复和改善[6]。
脑卒中后吞咽障碍的评估及康复治疗进展
脑卒中后吞咽障碍的评估及康复治疗进展吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量和健康状况。
对脑卒中后吞咽障碍进行准确评估，并采取有效的康复治疗措施，对于促进患者吞咽功能恢复、减少并发症具有重要意义。
一、脑卒中后吞咽障碍的发生机制脑卒中后吞咽障碍的发生与多种因素有关。
首先，脑卒中可能导致大脑皮质、皮质下结构以及脑干等部位受损，影响吞咽中枢的正常功能。
其次，神经肌肉损伤会导致吞咽相关肌肉的力量、协调性和灵活性下降。
此外，感觉障碍也可能影响患者对食物的感知和吞咽反射的触发。
二、脑卒中后吞咽障碍的评估方法1、临床评估医生通过询问病史、观察患者的吞咽动作、进行口腔和喉部检查等方法，初步了解患者的吞咽情况。
包括观察患者饮水时是否出现呛咳、吞咽后口腔内是否有残留食物等。
2、吞咽造影检查这是评估吞咽障碍的“金标准”。
患者在 X 线下吞食造影剂，医生可以动态观察吞咽过程中各个阶段的情况，如口腔期、咽期和食管期的运动、协调性以及有无异常滞留、反流等。
3、纤维喉镜吞咽功能检查通过纤维喉镜直接观察喉部结构和吞咽时的运动情况，评估声带的闭合、会厌的活动以及食物是否进入气道等。
4、吞咽功能量表评估常用的量表如洼田饮水试验，让患者喝下一定量的水，根据饮水过程中的表现评估吞咽功能。
三、脑卒中后吞咽障碍的康复治疗进展1、基础训练包括口腔感觉训练、口腔运动训练和吞咽姿势调整。
口腔感觉训练如冷刺激、触觉刺激等，以提高口腔感觉敏感度；口腔运动训练包括唇部、舌部和下颌的运动训练，增强肌肉力量和协调性；吞咽姿势调整如低头吞咽、转头吞咽等，有助于改善吞咽功能。
2、吞咽电刺激治疗通过电刺激吞咽相关肌肉，促进肌肉收缩和神经功能恢复。
常见的有电刺激咽部肌肉、舌骨上肌群等。
3、球囊扩张术对于环咽肌失弛缓导致的吞咽障碍，可采用球囊扩张术，通过扩张环咽肌来改善吞咽通道的通畅性。
4、吞咽生物反馈治疗利用仪器监测吞咽过程中的生理参数，如肌肉电活动、压力等，并将这些信息反馈给患者，帮助患者调整吞咽动作。
脑血管病患者吞咽困难的评定和康复护理
脑血管病患者吞咽困难的评定和康复护理吞咽困难，如影随行伴随着众多老年脑卒中患者。
吞咽困难是脑卒中的一种并发症, 是指当支配吞咽运动的神经、肌肉及口腔咽、喉等处病变时可造成吞咽运动障碍。
脑卒中病人吞咽困难的特征是不能安全地把食团从口运送到胃而误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动障碍。
吞咽困难的危险性和严重性到底有多少？到医院就诊的脑卒中病人中有45%发生吞咽困难；有吞咽困难的清醒卒中病人，6个月内的死亡率大约占33%左右；而无吞咽困难的清醒卒中病人6个月内的病死率不足10%。
卒中后吞咽困难直接导致：①误吸和支气管肺炎。
大部分吞咽困难病人最早期的危险是将食物或分泌物误吸入支气管树，直接导致窒息和肺部感染。
如果误吸反流的胃内容物，则会发生化学性肺炎。
吸入性肺炎显著增加卒中病死率，占卒中相关死亡的34%，是卒中后第一个月内死亡的第三大原因。
②脱水及营养不良。
吞咽困难的发病机制，吞咽是怎样发生的？吞咽从功能上分四个阶段：①口准备阶段：通过咀嚼将食物与唾液充分混合形成适合吞咽的食团。
这个过程中唇、舌、颊将食物围在口中，避免从口角流出或提前跨过舌根进入咽部。
②口阶段：是舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。
其中舌的收缩变形及推动作用很重要。
前两个阶段是自主阶段。
③咽阶段：指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌(也称环咽肌)进入食管的过程。
此阶段咽结构发生一过性变化，即开放食管入口，封闭喉入口，吞咽完毕后咽结构逆转回复，重建呼吸道。
这里包括几个关键动作：软腭上提封住鼻咽，舌骨前上运动，喉部提升，声带关闭，喉前庭关闭，会厌向后反折，舌继续推进收缩，环咽肌打开，整个吞咽过程持续约1 秒。
④食管阶段吞咽困难的表现：口准备阶段异常表现为咀嚼不能，吞咽延迟或缺乏，对食团控制力减弱导致食物提前进入尚未准备好吞咽的咽部导致误吸。
吞口阶段异常表现为唾液积聚在口中，流涎。
饮水时发生流涎或误吸。
食物滞留在口腔一侧，吞咽启动困难，分次吞咽，误吸。
脑卒中患者吞咽功能障碍的评估与康复
脑卒中患者吞咽功能障碍的评估与康复脑卒中，这个让人闻之色变的疾病，不仅会影响患者的肢体运动和语言表达，还可能导致吞咽功能障碍。
吞咽功能障碍对于脑卒中患者来说，是一个严重影响生活质量的问题。
它不仅会导致患者无法正常进食和饮水，还可能引发营养不良、脱水、吸入性肺炎等并发症，甚至危及生命。
因此，对脑卒中患者吞咽功能障碍进行准确的评估和有效的康复治疗至关重要。
一、吞咽功能障碍的发生机制要了解脑卒中患者吞咽功能障碍的评估与康复，首先得明白其发生的机制。
脑卒中会损害大脑中控制吞咽的神经通路，包括皮质延髓束、皮质脑干束等。
这些神经通路的损伤会导致吞咽肌肉的力量、协调性和感觉功能出现异常。
例如，吞咽肌肉力量减弱可能导致食物无法顺利通过咽部；肌肉协调性变差可能使吞咽的各个阶段不能有序进行；感觉功能障碍则可能让患者无法感知食物在口腔和咽部的位置，从而增加误吸的风险。
二、吞咽功能障碍的评估方法1、临床评估医生会通过询问病史、观察患者的吞咽动作、检查口腔和咽部的结构等方式进行初步评估。
观察患者饮水时是否出现呛咳、吞咽后是否有声音异常、口腔内是否有食物残留等情况。
2、吞咽造影检查这是评估吞咽功能的“金标准”。
患者在 X 线下吞咽不同质地和黏度的食物，医生可以直观地观察食物在口腔、咽部和食管的流动情况，判断是否存在吞咽障碍以及障碍的部位和程度。
3、纤维喉镜吞咽功能检查通过纤维喉镜直接观察喉部在吞咽过程中的结构和功能变化，评估声带的闭合情况、喉部的感觉和运动功能等。
4、吞咽压力测定使用压力传感器测量吞咽时咽部和食管的压力变化，了解肌肉的收缩力量和协调性。
三、吞咽功能障碍的康复治疗1、基础训练（1）口腔感觉训练使用不同温度、味道和质地的食物或工具刺激口腔内的感觉神经，提高感觉敏感度。
（2）口腔运动训练包括唇部、舌头和下颌的运动训练，如噘嘴、伸舌、咀嚼等，增强肌肉力量和协调性。
2、吞咽训练（1）吞咽姿势调整通过调整头部和身体的姿势，改善食物的流动和吞咽的安全性。
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・讲座・卒中后吞咽困难的临床检查及康复方法的选择张婧 王拥军 张姗姗[关键词]卒中;吞咽困难;临床检查;康复中图分类号:R743.3文献标识码:B文章编号:100629771(2004)1020632202[本文著录格式] 张婧,王拥军,张姗姗.卒中后吞咽困难的临床检查及康复方法的选择[J].中国康复理论与实践,2004,10 (10):632—633.吞咽困难是卒中的一个重要并发症,其导致的误吸性肺炎、营养不良及脱水等可显著影响卒中患者的康复,增加卒中死亡率、致残率,延长住院时间。
因此,对卒中后患者进行早期吞咽功能评估、早期诊断和早期治疗十分重要。
笔者经过对卒中后吞咽困难的临床评估和康复治疗的实践,并结合吞咽困难检查的金标准———电视透视检查,对吞咽困难的临床检查方法,以及根据检查所显示的功能异常如何选择针对性治疗方法进行初步总结,期望能对临床工作有所帮助。
1吞咽困难检查步骤1.1病史 本次发病后有无吞咽困难的表现,如吞咽后呛咳、声音改变、呼吸困难、咽下困难、喉或胸部食物梗阻感、小口吞咽、进餐时间延长等。
上述表现在进食何种食物时加重或缓解,有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现,有无镇静药服用史等。
注意既往有无吞咽困难表现。
1.2体格检查1.2.1唇 首先观察是否对称,有无流涎,然后令患者做示齿、微笑、嘴角上翘、噘嘴、吹口哨、吸吮动作;令患者缩拢双唇,用压舌板用力抬起或下压上下唇,或者用双手用力掰开缩拢的双唇,观察肌力。
唇的感觉:令患者闭上双眼,用棉签轻刷、压其唇部,或用锐物轻压唇部。
常见异常表现为唇肌无力导致食物从口角漏出,严重时流涎,不能做吸吮、嘬等动作。
1.2.2颊肌 令患者鼓腮,然后用手叩击鼓起的腮部,再做将存留于齿颊沟内食物挤出的动作。
颊肌由于在咀嚼中能将食物固定于磨齿之间利于咀嚼,并不时将进入齿颊沟内食物挤入口腔,所以颊肌损伤常导致食团形成障碍和吞咽完毕后口内食物残留。
1.2.3下颌 嘱患者尽力张口,注意是否对称及其张开的程度,正常成人门齿之间距离为45—50mm。
如果张口困难,提示舌骨肌群肌力减退,此种情况下难以将食物放入口中,患者可能拒绝固体食物而选择液体饮食,因为这样可以用吸管吸入而不用做张口动作。
1.2.4咬肌和颞肌 嘱患者用左右双侧磨牙分别咬住压舌板,注意观察肌肉的膨胀程度和硬度,再拽拉压舌板测试是否咬紧。
双侧分别测试。
1.2.5翼内肌和翼外肌 做下颌前突运动可判断翼内肌肌力。
作者单位:1.100050北京市,首都医科大学附属北京天坛医院(张婧、王拥军);2.200433上海市,第二军医大学附属上海长海医院普外科(张姗姗)。
作者简介:张婧(19742),女,山西襄汾县人,硕士研究生,住院医师,主要研究方向:脑血管病后吞咽困难。
检查者一手置于患者枕后,一只手抵住其下颌,对前突的下颌施加阻力。
侧方运动判断翼外肌肌力:检查者一手置于患者颞部,另一手在下颌一侧施加压力,观察抗阻运动能力及未施加压力时的运动情况。
咀嚼肌肌力减退可造成咀嚼时口腔变形能力减弱,固体食物放置困难,导致进食疲劳,食团形成障碍,吞咽不能或延迟。
1.2.6舌 嘱患者做舌的前伸、回缩、上抵硬腭、左右摇摆等动作,并令患者用舌尖沿齿颊沟从左到右、从上到下舔一圈,然后在各个方向上用压舌板给以阻力,或者将棉棒放在齿龈和舌边缘之间,用力抽出棉棒,观察肌力。
在左右方向上还可令患者用舌尖在口内用力抵放于颊部的手指。
可令患者鼓腮,然后观察其胸廓的呼吸运动,正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作,如不能则存在舌肌功能障碍。
用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出,正常时气体应从唇间漏出,否则可能是舌功能障碍或软腭功能减退。
舌肌无力可引起食团形成障碍、吞咽延迟、仰头吞咽、口内食物残留、不能吸吮等。
1.2.7软腭 嘱患者张口发“a”音,观察软腭抬高的程度及对称性。
软腭无力可发生鼻返流、鼻音重、鼓腮不能。
软腭与舌协调障碍还可导致吞咽前误吸。
1.2.8咽感觉 用棉棒触及咽后壁,观察咽反射是否存在。
可询问患者是否感觉到有物体触及。
1.2.9喉 观察呼吸状态和音质。
呼吸状态主要观察患者自主咳嗽是否有力,声强是否足够大。
还可令患者数数时维持呼气状态,即深吸气后缓慢吐气,同时数数,尽量数得多一些,观察声门控制能力。
评价音质的主要方法是令患者发音,观察是否存在声音嘶哑、湿性嘶哑发音、音调过低、声强下降、失音、鼻音过重等声带功能异常情况。
声门控制不佳或关闭不全可发生吞咽中误吸。
还需观察试验性吞咽过程中喉上抬情况,女性患者可将手指轻轻放在喉表面,通过触摸喉运动判断上抬幅度、上抬速度、有无无效吞咽等。
1.2.10试验性吞咽 通过观察患者实际完成吞咽动作,并试验性吞咽少量不同黏度的液体或食物判断吞咽困难的原因及过程。
为安全起见,先令患者进行干吞咽,即空吞咽。
如果唾液较少,不能启动吞咽,可给予1—2ml水。
观察吞咽过程有无异常,如闭口不能、流涎、吞咽启动不能、吞咽延迟、用力吞咽、咽下困难、无效吞咽、唾液误吸等。
根据上述检查结果并结合病史,如果怀疑患者可能存在较为明显而严重的误吸,经口进食危险性较大,则不进行试验性吞咽而直接给予鼻饲饮食。
如果估计试验性吞咽少量食物或水导致误吸的危险性不大,则在有抢救措施如吸引器、懂得急救的人员在场等的条件下,遵循避重就轻的原则,选择容易吞咽、误吸少的食物及液体进行试吞咽,即首先选择误吸可能最小的食物。
例如患者主诉饮水时咳嗽较明显,进食稠粥很少引起咳嗽,而且干吞咽时整个吞咽过程尚协调,则可首先选用较稠、均质不易松散、不易粘挂在口腔及咽壁的食物,如稠芝麻糊、蛋羹、豆腐等,然后用清水将口内残留的食物溯干净或清理干净后再试验液体(建议使用凉开水)及固体食物。
无论首选何种性质的食物,建议均从1ml开始,然后逐渐增加0.5ml或1ml量,但每次最大吞咽应<20 ml。
逐步加量较为安全,并可摸索出患者的一口量。
如果不了解患者对何种黏度的食物更容易误吸,建议先从凉开水开始试验。
首先给予1ml水,观察吞咽过程,每次增加0.5ml或1 ml,直至一口量大小,然后给予稠糊样食物,从1ml开始逐渐少量增加至一口量。
进行试验性吞咽测试的目的主要是观察吞咽过程中口、面肌群活动的协调性、力量、速度、口闭合及咀嚼动作等,以及有无流涎、食物从口角漏出、咀嚼不能、张口困难、吞咽延迟、咳嗽、噎噻、声音变化、喉结构上抬的幅度和速度变小等各种吞咽异常的表现,并详细记录。
如果吞咽过程无上述异常表现,可进一步进食半块饼干,观察咀嚼动作、吞咽反射的协调性及有无吞咽异常等,如果仍无异常,则可进普食。
如果有异常,可通过分析这些异常判断吞咽障碍的原因,然后选择一定性状的食物、相应的吞咽策略进行试验,观察效果,最后制定出康复计划并实施,同时可通过吞咽困难评定量表得出定量结论。
在试验过程中,如出现显著误吸,则要停止试验。
如果经上述试验,仍不能明确或不能肯定吞咽困难的具体机制,或者在康复方法的选择上存在困难,在患者条件允许的情况下可行电视透视检查进一步明确吞咽过程的真实情况,帮助诊断和治疗。
另外,也可通过电视透视检查判断所选康复方法的效果。
2康复方法的选择无论何种疾病导致的功能异常,均可分为残损、残疾、残障3个层次,分别采取治疗、代偿、适应的康复方法。
对于吞咽困难,治疗的目的是促进功能的恢复,例如通过吞咽肌训练提高吞咽肌的肌力及协调性;代偿的目的是采取一定的头位或吞咽策略减少误吸的发生,促进食物的摄取。
一般情况下可同时采取各种层次的康复方法。
在实际工作中,往往将康复方法分为直接方法和间接方法,有些分类还有补偿性方法以利于掌握。
对于特定的功能紊乱,可选择特定的方法[1]。
2.1口唇闭合不全:①指尖叩击或冰块击打唇周;②做小口呼吸,吸管吸气运动;③抗阻力下紧闭嘴唇;④训练用吸管吹泡泡。
2.2流涎 用冰块刺激、按摩患侧口唇及颊部皮肤。
2.3颊肌肌力低下 用冰块或刷子刺激颈部、颊部。
2.4舌肌功能差:①舌做水平、后缩、侧方主动运动;②用勺子或压舌板在各个方向上给予阻力,使之做抗阻运动[2]。
2.5下颌肌痉挛训练方法:①牵张训练:小心将软硬适中的物体插入患者切齿间令其咬住,逐渐牵张下颌关节使其张口,持续数分钟至数十分钟不等;②轻柔按摩咬肌,降低肌紧张;③训练下颌运动,如用力咬住臼齿,或开口时给予最大阻力[3]。
2.6鼻咽闭合不全 患者头前伸,使颌下肌群伸展2—3s,然后在颌下施加阻力,嘱患者边低头边发辅音“g、k、ch”进行发音训练。
2.7咽反射差:①用冰块刺激、按摩咽喉部;②进行假声发声训练;③舌控制法:将舌尖放在门齿之间做吞咽动作;④空吞咽训练。
2.8声门关闭不全:①鼓励患者做清嗓动作;②练习发元音声母“a”,尽量发长音,重复数次,屏气5s后咳嗽;③声门内收练习;④声门上吞咽练习[2]。
2.9吞咽延迟/吞咽反射触发障碍:①咽部冷刺激,如冰喉镜或冰勺柄刺激前咽弓基底部;②颈部前屈;③促进吞咽反射手法:通过吞咽肌群的感觉诱发吞咽反射,即用手指在甲状软骨至下颌缘之间的皮肤上上下摩擦,或按摩口唇肌群;④用匙挤压舌体,或匙放入口内将食物倾出并有力下压舌体;⑤患者吸气时闭口、吐气时开口伸舌呈爆破状,增加对咽部肌肉的刺激,利于触发吞咽反射;⑥增加食物黏度;⑦美味可口的食物、视觉刺激及酸性食物均可增加唾液分泌,利于激活吞咽反射[3]。
2.10喉上提能力低下:①训练关闭声门;②牵张和促通舌体上部肌肉:a:伸展头颈部,施阻力于颏部持续5s,以促进低头,利于吞咽;b:舌体背伸抵于软腭;c:用假声发声上提喉部;d:吸吮、吸气[4];③门德尔松方法:让患者在吞咽中自己感觉喉的提升,尽量延长喉在最大提升位置的时间;④声门上吞咽:患者吸气,摒住呼吸,然后吞咽,吞咽结束后立即自主咳嗽[1]。
2.11咽肌无力/咽部食物滞留/咽蠕动减弱/咽吞咽减弱:①吞咽动作之后发“Hawk”音,最后的k音加强,即做改良Valsalva 动作(k音加重并持续几秒钟);②重复吞咽;③改变食物黏度;④反复吞咽;⑤咽肌训练[1]。
2.12单侧咽肌麻痹 采用头转向患侧的方法能增加环咽肌打开的前后径及食物通过量。
2.13将进入气道的食物去除:①随意性咳嗽;②采用声门上吞咽方法[4]。
2.14吞咽前误吸 可采用下颌回缩方法减少误吸。
2.15吞咽前、吞咽中误吸 采用声门上吞咽[1]。
上述康复方法有些尚未经过随机对照试验检验,有待在今后的工作中进一步完成。
[参考文献][1]Langmore SE,Miller RM.Behavioral treatment for adultswith oropharyngeal dysphagia[J].Arch Phys Med Rehabil, 1994,75:1154—1160.[2]何静杰,崔利华.66例吞咽障碍者吞咽功能训练疗效分析[J].中国康复理论与实践,2001,7(2):80—81.[3]王瑞华.神经原性吞咽障碍的评定与康复[J].中国康复理论与实践,2002,8(2):109—112.[4]韩蓉蓉.脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的康复治疗[J].中国康复医学杂志,2000,15(2):105—106.(收稿日期:2003211227 修回日期:2004205220)。