含麻黄碱药品登记表
美扑伪麻片(新康泰克)销售登记表
规格：片生产企业：中美天津史克制药有限公司编码：
销售日期 销售数量(盒) 药品批号 购药者姓名 身份证号码
酚麻美敏片(泰诺)销售登记表
规格：10片生产企业：上海强生制药有限公司编码：
销售日期 销售数量(盒) 药品批号 购药者姓名 身份证号码
氨酚伪麻美芬片II/氨麻苯美片(白加黑)销售登记表
规格：日用片16片+夜用8片生产企业：拜耳医药保健有限公司启东编码：
销售日期 销售数量(盒) 药品批号 购药者姓名 身份证号码
氨酚伪麻美芬片/氨麻美敏片II(百服咛)销售登记表
规格：日片8片+夜片4片生产企业：中美上海施贵宝制药有限公司编码：
销售日期 销售数量(盒) 药品批号 购药者姓名 身份证号码
急救药品有效期管理登记表
序号药品名称剂量基数有效期更换日期有效期2020052020062020072020082020092020102020112020122021011盐酸肾上腺素注射液1mgx1ml2支202103112硫酸阿托品注射液0.5mgx1ml5支4支 202101 1支2021063尼可刹米注射液0.375gx1.5ml2支202205274盐酸多巴胺注射液20mgx2ml5支202008165去乙酰毛花苷注射液 （西地兰）0.4mgx2ml2支1支202008 1支2020126注射液盐酸纳洛酮0.8mg2支202104087地塞米松磷酸钠注射液5mgx1ml5支2021108甲硫酸新斯的明注射液1mgx2ml2支202108219氨茶碱注射液0.25gx2ml2支2021030510盐酸利多卡因注射液0.1gx5ml5支20200911呋塞米注射液20mgx2ml5支2021041112碳酸氢钠注射液0.5gx10ml5支3支202109 2支20220413葡萄糖酸钙注射液1gx10ml2支20220214维生素k1注射液10mgx1ml2支2021051550%葡萄糖注射液10gx20ml2支20201016盐酸罂粟碱注射液30mgx1ml2支20220917硫酸镁注射液2.5gx10ml5支202010检查者签名手术室急救药品有效期管理登记表
注：距失效期3个月药物在有效期下方用红笔划“==”线标注，距失效期1个月更换。序号药品名称剂量基数有效期更换日期有效期20200520200620200720200820200920201020201120201220210118氢化可的松注射液25mgx5ml5支20201119硝酸甘油注射液5mgx1ml2支20201120盐酸麻黄碱注射液30mgx1ml2支20210221肝素钠注射液12500ux2ml2支20210822重酒石酸间羟胺注射液10mgx1ml1支20201123氨甲苯酸注射液0.1gx10ml2支20220424盐酸消旋山莨菪碱注射液10mgx1ml2支20201225地西泮注射液10mgx2ml2支20200826酚磺乙胺注射液0.5gx2ml5支2021021427注射用矛头蝮蛇血凝酶 （冰箱）1单位2支20201128缩宫素注射液（冰箱）5mgx1ml5支202103295%葡萄糖注射液100ml1瓶202101300.9%氯化钠注射液100ml1瓶20210731羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml1瓶20210532复方氯化钠注射液500ml2瓶2021123310%葡萄糖注射液500ml1瓶2021113410%葡萄糖注射液250ml1瓶202209手术室急救药品有效期管理登记表
麻醉科手术室术中使用物品药品登记表
麻醉科手术室术中使用物品药品登记表
姓名__________ 性别___年龄_____ 科别 ____ 住院号________
医生 _________ 巡回 _______ ____年__月__日
手
术
费 利多卡因 支
布比卡因 支
罗哌卡因 支
阿托品 支
肾上腺素 支
麻
醉
费 局麻 麻黄碱 支
神经阻滞 地塞米松 支
椎管内麻醉 缩宫素 支
基础麻醉（含强化） 咪达唑仑 支
全麻 氟哌利多 支
术
中
治
疗
费 呼吸机吸氧 新斯的明 支
术后镇痛 肝素钠 支
特殊法方法气管插管 硝酸甘油 支
控制性降压 甲氧氯普胺 支
急危麻（急危高小龄） 10%葡萄糖酸钙 支
微量泵 10%氯化钾 支
支气管麻醉 丙泊酚（静安） 支
一
次
性
耗
材 止疼泵 依托咪酯 支
喉罩 阿曲库铵 支
加强气管导管 维库溴铵 支
双腔支气管导管 罗库溴铵 支
中心静脉穿刺包 0.9%氯化钠500ml 瓶
人工鼻 林格氏液500ml 瓶
静 / 动脉针 乳酸林格500ml 瓶
腰硬联合穿刺套件 羟乙基淀粉250ml 瓶
特殊缝线 静脉/动脉穿刺术
封堵器 中心静脉置管术
甲壳素护皮膜 压力传感器
一次性呼吸回路 喉鼻通气
2020年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表
品名规格单位上年度实际用数目前库存数现申请数医疗机构名称杜冷丁针100mg:2ml×10支盒医疗机构代码印鉴卡号杜冷丁针50mg：1ml×5支盒地址邮编盐酸吗啡针10mg：1ml×10支盒盐酸吗啡阿托品针10mg:2ml×10支盒枸椽芬太尼针0.1mg:2ml×10支盒枸椽芬太尼针0.5mg:10ml×2支盒瑞芬太尼针1mg:2ml×5支盒麻黄素粉50mg盒麻黄素粉100mg(30mg:1ml)盒氯胺酮针100mg:2ml×10支盒强痛定针100mg:2ml×10支盒盐酸麻黄碱注射液30mg 1ml×10支盒磷酸可待因针15mg:1ml×10支盒执业医师数其中： 人经卫生行政部门或二级以上医疗机构组织的麻精药品指示培训并考核合格平均日门诊量年住院人次
采购人员医疗机构法定代表人（负责人）分管负责人药剂人员数其中： 人经卫生行政部门或二级以上医疗机构组织的麻精药品指示培训并考核合格注：此表一式三份、县区卫健委留存一份，报市卫健委二份注：此表一式三份、县区卫健委留存一份，报市卫健委二份单位负责人： 填表人：单位负责人： 填表人：电话号码床位数
药学部门负责人2020年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表医疗机构基本情况登记表单位（公章）：
药店各项超实用表格—珍藏
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门店质量信息记录
门店：
序 号 日 期 信息来源 信息类型 信息内容 经办人
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药 品 拒 收 报 告 单
门 店： 日 期：
药品名称剂型 规 格 配送清单号码
生产厂家 产品批号 单 价
数 量 有效期至 金 额
拒收原因
验收员：
质量负责人意见：
质量负责人：
配送员签字：
本表一式三份：一份门店留存，一份交配送中心，另反馈一份至总部。
药 品 拒 收 报 告 单
门 店： 日 期：
药品名称剂型 规 格 配送清单号码
生产厂家 产品批号 单 价
数 量 有效期至 金 额
拒收原因
验收员：
质量负责人意见：
质量负责人：
配送员签字：
本表一式三份：一份门店留存，一份交配送中心，另反馈一份至总部。 精品文档 欢迎下载
门 店 温 湿 度 记 录
门 店： 年 月
适宜温度范围：10～30℃ 适宜相对湿度范围：35%～75%
日
期 上午9:30～10:30 下午2:30～3:30
温度
℃ 相对湿度
% 如超标
: ～ :
采取何种
措施 采取措施后 记
录
员 温度
℃ 相对湿度
% 如超标
: ～ :
采取何种
措施 采取措施后 记
录
员 温度
零售药店GSP认证各项记录表格大全
零售药店GSP认证各项记录表格大全
编号： 填写日期:
通用名称 规格
商品名称 单位
生产企业
性能、用途
储存条件 质量信誉
批准文号 质量标准 批发价
装箱规格 有效期 零售价
GMP证书号 认证时间 采购价
索取
产品
资料 1、供货单位药品生产许可证或者药品经营许可证、GMP或者GSP认证书、营业执照（复印件加盖公章）。 （ ）
2、药品注册批件； （ ）
3、药品质量标准； （ ）
4、检验报告书（效期内）； （ ）
5、药品包装备案、装箱规格、包装及说明书原件（盖章）； （ ）
6、商标注册证（效期内）、物价批文； （ ）
7、委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章与法定代表人印章或者签名授权书； （ ）
8、临床总结报告及其他有关资料。 （ ）
申请理由
采购员： 日期： 年 月 日
门店GSP工作操作规范
重庆市万和药房连锁有限公司
门
店
GSP
工
作
操
作
规
范
(2015年第一版)
规范目录
A、门店GSP管理操作规范
B、门店中药饮片管理规范
C、门店质量监管考核办法
A、《门店GSP管理操作规范》
根据新版GSP及重庆市药品零售企业经营许可和认证检查验收标准，门店接受GSP检查时，应按以下分类情况分别作好准备：
一、设施设备：
1、空调、温湿度计、冰箱温度计、冰箱、阴凉柜
药品按其标识储存温度进行分区陈列：店堂保持常温10-30度；冰箱2-8度；阴凉柜8-20度
店堂温湿度计至少2个，冰箱温度计1个、阴凉柜温度计1个、200平方以上门店配备阴凉柜2个，阴凉柜温度计2个
2、电脑、小票打印机、灭火器、粘鼠板
电脑两台（主机和收银机），小票打印机一台，灭火器两个，粘鼠板5个
3、电子秤、手秤
中药用称量工具，每年应进行检定贴标后才能使用（标贴在合格的有效期内）
4、对应表格：设施设备一览表、设施设备检查维护记录样表、空调使用记录、温湿度记录表、冰箱温度记录表、阴凉柜温度记录表
二、人员文件：
1、人员任命文件：
企业负责人、质量负责人、验收养护员、驻店药师、门店负责人（门店经理）
2、从药人员资质证明
毕业证、上岗证、执业药师证、执业药师注册证、药师证、身份证的复印件；继续教育证明
3、健康体检证明
健康证或体检报告
4、对应档案表格：人员花名册、培训档案、健康档案
三、制度文件
1、公司制定下发的文件
管理制度、岗位职责、操作规程、表格样表
2、门店填写的表格记录
按表格样表和填写规则所做的日常GSP记录，部分记录在电脑系统中录入（详
见GSP表格填写说明）。
四、门店陈列布局及标识：
1、药品与非药品分区陈列；
2、内服药与外服药分区陈列；
3、处方药进处方柜，不得开架陈列；
4、保健食品与食品分区陈列；
5、器械与其他品种分区陈列；
6、处方药、非处方药、非药品、保健食品、普通食品、医疗器械、中药、收银台应有醒目标识牌在店堂分区悬挂；货架及货柜上应有对应陈列品类标识；
含麻黄碱类复方制剂质量管理规定
含麻黄碱类复方制剂质量管理规定
Ting Bao was revised on January 6, 20021 含麻黄碱类复方制剂质量管理制度
制定目的：为加强麻黄碱类复方制剂的管理，防止该类药品流入非法渠道，特制定本制度。
制定依据：《中华人民共和国药品管理法.》，《易制毒化学药品管理条例》，《药品经营管理规范》，《药品流通监督管理办法》,国家局《关于进一步加强含麻黄碱类复方制剂管理的通知》等法律，规章。
责任人：门店所有人员
内容：1、含麻黄碱类复方制剂的进货管理：门店经营的该类药品必须从有资质单位购进，不得自行从其他渠道采购药品。
2、含麻黄碱类复方制剂的验收管理：质量管理员负责含麻黄碱类复方制剂的验收，做到票，账，货相符。该类药品到货后，验收人员应依据药品说明书中标的成分及时分辩出该类药品，并按照其储存条件放入相应的货柜中。
3、含麻黄碱类复方制剂的储存、养护检查质量管理部门将该类药品列为重点养护品种，养护人员按照重点养护品种标准进行养护，当发现在柜药品存在质量问题时应及时上报质量管理部门。
4、不合格含麻黄碱类复方制剂的管理：不合格含麻黄碱类复方制剂的管理，应遵守本公司《不合格药品管理制度》。
5、含麻黄碱类复方制剂的销售管理：门店销售该类药品必须做到问病卖药，严格执行处方药与非处方药分类管理有关规定和非处方药一次性销售不得超过5个最小包装的规定。销售后笔登记于含“麻黄碱类复方制剂销售登记表”中。
6、含麻黄碱类复方制剂知识的学习和培训
①办公室负责组织含麻黄碱类复方制剂相关知识的学习和培训工作，并将包括含麻黄碱类复方制剂在内的药品知识培训纳入今年培训计划，质量管理部协助办公室完成培训任务。 ② 培训对象包括总经理在内的全体员工。
含麻黄碱类复方制剂质量管理制度
2022年3月23日；第1页共1页 含麻黄碱类复方制剂质量管理制度【1】
制定目的：为加强麻黄碱类复方制剂的管理，防止该类药品流入非法渠道，特制定本制度。
制定依据：《中华人民共和国药品管理法.》，《易制毒化学药品管理条例》，《药品经营管理规范》，《药品流通监督管理办法》,国家局《关于进一步加强含麻黄碱类复方制剂管理的通知》等法律，规章。
责任人：门店所有人员
内容：1、含麻黄碱类复方制剂的进货管理：门店经营的该类药品必须从有资质单位购进，不得自行从其他渠道采购药品。
2、含麻黄碱类复方制剂的验收管理：质量管理员负责含麻黄碱类复方制剂的验收，做到票，账，货相符。该类药品到货后，验收人员应依据药品说明书中标的成分及时分辩出该类药品，并按照其储存条件放入相应的货柜中。
3、含麻黄碱类复方制剂的储存、养护检查质量管理部门将该类药品列为重点养护品种，养护人员按照重点养护品种标准进行养护，当发现在柜药品存在质量问题时应及时上报质量管理部门。
4、不合格含麻黄碱类复方制剂的管理：不合格含麻黄碱类复方制剂的管理，应遵守本公司《不合格药品管理制度》。
5、含麻黄碱类复方制剂的销售管理：门店销售该类药品必须做到问病卖药，严格执行处方药与非处方药分类管理有关规定和非处方药一次性销售不得超过5个最小包装的规定。销售后笔登记于含“麻黄碱类复方制剂销售登记表”中。
6、含麻黄碱类复方制剂知识的学习和培训
①办公室负责组织含麻黄碱类复方制剂相关知识的学习和培训工作，并将包括含麻黄碱类复方制剂在内的药品知识培训纳入今年培训计划，质量管理部协助办公室完成培训任务。
② 培训对象包括总经理在内的全体员工。
有关麻醉药品登记的各种表格
表2 麻醉药品注射剂增补购用计划表
__________ 年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称 规格 计量 单位 上年度 申请用量 上年度 实际用量 本年度 申请用量 卫生行政部门 核定用量
填报医疗机构（公章）
联系电话： 医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。 报请时间：年 月 日
药品名称 规格 计量 单位 上年度 库存量 本年度原 核定用量 本年度 增补用量 卫生行政部门 核定用量
填报医疗机构（公章）
联系电话： 医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。麻醉药品注射剂使用情况统计表
品 名 规格 单位 批号 有效期 上年度
库存量 本年度原 核疋用量 目前已 购买量 期间使用量
现库存
量 备注
总计 手术用
数量 非手术
用数量
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录 医疗机构名称: 期间: 年 月 日至 日期 凭证号 批号 有效期 供货/领出 单位 入库验收 出 库 结存
数量 购进 数量 质量 情况 验收 结论 验收 人 复核
人 保管
人 发出 数量 发药 人 复核
人 领用
人
表6药品名称: 剂型: 规格: 生产单位: 单位: 麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表 日期 生产单位 批号 有效期 领回数量 使用数量 结存数量 记录人 备注
说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这 些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数: 表7
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录
有关麻醉药品登记的各种表格[1]
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称 规格 计量
单位 上年度
申请用量 上年度 实际用量 本年度
申请用量 卫生行政部门 核定用量
填报医疗机构（公章）
联系电话： 医疗机构法定代表人（签章） 填报人：（签章）
年 月曰
卫生行政部门审批意见 印章
年月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单 位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
报请时间： 年 药品名称 规格 计量
单位 上年度库存量 本年度原
核定用量 本年度
增补用量 卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构（公章）
联系电话： 医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见 印章
年月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单 位一份。
麻醉药品注射剂使用情况统计表
医疗机构
名称：
期间：年 月 日至年 月 日
品名 规
格 单
位 批
号 有
效
期 上年度
库存量 本年度原
核定用量 目前已
购买量 期间使用量 现库
存量 备
注 总
计 手术用
数量 非手术
用数量
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
药品名称:
型： 规格： 生产单
位： 单位：
日
期 凭证
号 批
号 有效
期 供货/
领出
单位 入库验收 出库 结
存
购进
数量 质量
情况 验收
结论 验收
人 复核
人 保管
人 发出
数量 发药
人 复核
人 领用
人 数
量
表6
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称： 剂
型： 规格： 单位： 固定基数:
日期 生产单位 批号 有效期 领回数量 使用数量 结存数量 记录人 备注
说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻 醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品 存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。 不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录