重大危险源登记备案申请表
重大危险源备案申请表
(1)管道□(2)铁路槽车□(3)槽车□
进料管道
直径
mm
设计压力
Mpa
实际工作压力
Mpa
出料管道
直径
mm
设计压力
Mpa
实际工作压力
Mpa
表7:重大危险源周边环境基本情况表
重大危险源场所名称
可能发生事故类型
(1)火灾□(2)爆炸□(3)毒物泄漏□(4)倒塌或坍塌□(5)其他□
最大危险区域范围
(1)本单位之内□(2)500米以内□(3)1000米以内□(4)更大范围□
功能区
(1)工业区□(2)农业区□(3)商业区□(4)居民区□(5)行政办公区(6)交通枢纽区□(7)科技文化区□(8)水源保护区□(9)文物保护区□
罐区面积
m2
有无防护堤
(1)有□(2)无□
防护堤所围面积
m2
储罐个数
罐间最小距离
m
储罐序号
储罐名称
储
罐
储罐形状
(1)立式圆筒罐□(2)卧式圆筒罐□(3)□球形罐
储罐形式
(1)固定顶罐□(2)浮顶罐□
安装形式
(1)地上□(2)地下□(3)半地下□
储罐材质
公称直径
m
容积
m3
储存物质名称
物质
状态
(1)液态□(2)气态□(3)液、气共存□
日常最大储存量
m3
设计压力
Mpa
实际工作压力
Mpa
设计温度
℃
实际工料方式
(1)管道□(2)铁路槽车□(3)槽车□
评价结论
(1)合格□(2)不合格□
评价报告名称
评价机构
评价报告完成时间
重大危险源登记表
序号
设备/活动
危险源/危害因素
可能的后果
预防/控制措施
1
施工电梯运输
汽车吊用钢丝绳磨损严重.强度不足
钢丝绳断绳
选用符合要求的钢丝绳
2
汽车吊钢丝绳编结不符合要求
滑案
钢丝绳编结长度必须满足强度的要求
3
汽车吊案具选配不合理
吊物失稳
选用合理的索具
4
汽车吊超载起吊
钢丝绳断绳
严禁超载
5
吊重时吊点选择不当.夹角不符合要求.操作不当
48
联络信号
无联络信号
不便操作.机械伤害
设置安全可靠的联络信号
49
信号不准确
不便操作.机械伤害
设置安全可靠的联络信号
50
无照明.无层向标识
不便作业.各种安全事故
设置楼蹭照明.层间标志
51
电气安全
电气安装不符合要求
不便作业.各种安全事故
电气装置严格按国家标准安装
52
电气控制无漏电保护装置
触电无保护
使用合格的漏电保护器，并定期试跳
35
安全防护
地面吊笼出入口无防护棚或不符合要求
物体打击
按国家和地方标准搭设防护棚
36
卸料口无防护门或不符合要求
机械伤害.高空坠落
按有关国家和地方标准搭设卸料口防护门
37
卸料平台搭设不符合要求
平台倒塌
按有关国家和地方标准搭设卸料平台
38
荷载
无限载标志牌
超载
县挂醒目标志牌
39
载重超过规定荷载
超载
严禁超载，有条件装配重量限制器
16
安装.拆除作业中缺少防暑降温措施
重大危险源登记表
各种气瓶无标准色标，存放使用不符合规定要求
爆炸、火灾、人员伤亡、财产损失
现在/正常/将来/异常
职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ59，易燃易爆物品安全管理规定，应急响应预案
安全管理科
潜水泵无保护接零，无漏电保护器
触电、人员伤亡
现在/正常
职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ46，临时用电方案编制要求
安全管理科
8
起重吊装作业无方案，未经审批或未经按方案执行
施工现场起重吊装作业
高处坠落、物体打击、设备倒塌
现在/正常
职业健康安全运行控制程序严格执行GB6087，垂直运输设备方案编制要求
安全管理科
9
施工机具
Ⅰ类手持电动工具无保护接零
触电人员伤亡
现在/正常
职业健康安全运行控制程序严格执行GB3787-83，手持电动工具安全管理规定
施工现场
作业人员高空坠落
现在/正常
1、购买合格产品
2、根据需要给工人配备足够的安全带
3、教育工人正确使用安全带
4、老化、损坏的安全带及时报废
安全管理科
11
临时拆除或变动的安全防护措施，未经施工负责人同意，拆除后未采取可靠措施，未及时恢复
施工现场
人员高处坠落、物体打击
现在/正常
临边拆除的或变动的安全防护措施，应经施工负责人同意，拆除后应采取可靠措施，并及时恢复
安全管理科
17
支模时未按规定的作业程序进行、模板未固定前就进入下道工序的施工，上下同一垂直面上同时进行装拆模板作业的工人
施工现场
模板倒塌、物体打击、人员高处坠落
现在/正常
支模时应按照规定的作业程序进行，模板未固定前不得进入下道工序施工，上下垂直面上不得同时进行装拆模板作业，作业人员不得在连接件和支撑件上攀登。
重大危险源备案表
编号：Array重大危险源备案表单位名称经办人电话传真电子信箱填表日期年月日重大危险源备案表填表说明一、总则1．重大危险源是指企业生产活动中客观存在的危险物质或能量超过临界量的设备、设施或场所。
2．本次普查的目的是：在前期开发区安全生产大检查自查的基础上，进一步掌握开发区（含三小区）内重大危险源的宏观分布情况，为重大危险源的评价、分级、监控和管理提供基础数据。
3．填报依据：GB 18218-2000 《重大危险源辨识》4．填表时，应根据实际情况填写单位概况表及一个或数个重大危险源分类普查表。
凡符合重大危险源普查范围的危险源，都应填写重大危险源普查表。
5．填报重大危险源时，应按单元填写。
单元的划分可依据以下原则：(1)独立的贮罐区(贮罐)，(2)独立的库区(库)；(3)独立的生产单元(独立的工艺装置或设施)；6．重大危险源普查的数据、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。
7．表格内容要认真逐项填写，无此项内容时填写无，因故无法填写的内容应注明原因。
8．当重大危险源普查涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。
二、重大危险源(单位概况)普查表表00—1重大危险源单位基本情况表法人单位名称：非法人单位填写上级法人单位的名称。
单位名称：应填写单位全称。
经济类型：按以下类型之一填写相应代码：01．国有经济02．集体经济03．私营经济04．个体经济05．联营经济06．股份制经济07．外商投资经济08．港澳台投资经济 99．其他经济类型行业代码：按国标《国民经济行业分类与代码》GB／T4754—94填写相应代码。
主管机关(行业主管部门)：省、市属企、事业单位填写省、市级局、总公司，区、县屑企、事业单位填写区、县。
无主管机关请填写行业主管部门。
职工总数；以企业劳动部门上一年上报省、市统计局的统计数字为准。
固定资产总值、年总收入、年利税总额、年利润：指企业主管部门上一年上报的数据。
主要产品：指生产企业的主要产品。
危险化学品重大危险源备案申请表
附件2
填表说明：
1．危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位填写。
当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。
重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。
2．备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局40号令）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。
“现有企业初次备案”是指依据总局40号令，现有重大危险源企业首次申请的备案。
“更新备案”是指出重大危险源出现总局40号令第十一条所列情形之一进行的重新备案。
3．所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号，对于C制造业还应标明是否具体属于下面25、26、27或28大类。
A 农、林、牧、渔业
采矿业
25 石油加工、炼焦和核燃料加工业；26 化学原料和化学制品制造业；
27 医药制造业；28 化学纤维制造业。
重大危险源备案申报信息表
重大危险源备案申报信息表事项名称重大危险源备案事项编码事项类别其他类职权类型其他类别办理类型承诺件是否纳入政府购买服务否办理主体大武口区安全生产监督管理局申请主体辖区相关企业申请条件1.构成一级或者二级重大危险源，且毒性气体实际存在（在线）量与其在《危险化学品重大危险源辨识》中规定的临界量比值之和大于或等于1的；2.构成一级重大危险源，且爆炸品或液化易燃气体实际存在（在线）量与其在《危险化学品重大危险源辨识》中规定的临界量比值之和大于或等于1的。
数量限制否设定依据《中华人民共和国安全生产法》第三十七条、《危险化学品安全管理条例》第二十五条、《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》第二十三条申报材料1、辨识、分级记录；2、重大危险源基本特征表；3、涉及的所有化学品安全技术说明书；4、区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；5、重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程；6、安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；7、重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；8、安全评估报告或者安全评价报告；9、重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；10、重大危险源场所安全警示标志的设置情况；11、其他文件、资料。
，12、重大危险源备案申请表服务表格重大危险源备案申请表、重大危险源基本特征表收费依据和标准无法定期限20个工作日承诺期限15个工作日特殊环节否事项公示宁夏政务服务网办理地点大武口区安全生产监督管理局联系电话监督电话办理查询申请人可通过宁夏政务服务网、大武口区安全生产监督管理局服务电话等方式查询公共服务事项的办理进程。
在线办理链接有关生产经营单位安全费用提取和使用情况备案申报信息表事项名称有关生产经营单位安全费用提取和使用情况备案事项编码事项类别其他类职权类型其他类别办理类型承诺件是否纳入政府购买服务否办理主体大武口区安全生产监督管理局申请主体辖区相关企业申请条件数量限制否设定依据《中华人民共和国安全生产法》第二十条、《国务院关于加强安全生产工作的决定》（国发〔2004〕2号）、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）、《企业安全生产费用提取和使用管理办法》申报材料有关生产经营单位安全费用提取和使用情况说明及证明材料服务表格无收费依据和标准无法定期限20个工作日承诺期限15个工作日特殊环节否事项公示宁夏政务服务网办理地点大武口区安全生产监督管理局联系电话监督电话办理查询申请人可通过宁夏政务服务网、大武口区安全生产监督管理局服务电话等方式查询公共服务事项的办理进程。
重大危险源登记表
临边防护
施工现场洞口、临边缺少安全防护
24
搭设、拆除作业
防护棚、脚手架搭设与拆除时，未设立警戒区，未派专人监护。
25
材料堆放
材料堆放于楼层边沿，预留洞口、通道口边沿等处，无加固措施或堆放高度过高。
26
地基与基础工程
开挖基坑、基槽时未按土质情况设置安全边坡和做好固壁支撑
坍塌
《职业健康安全目标及管理方案》
序号
活动/人员/设施
重大危险源
可能的风险
管理计划
1
安全管理
未进行分部分项工程安全技术交底
伤亡事故
《职业健康安全目标及管理方案》
2
新入厂工人变换工种时未进行安全教育
3
特种作业人员未持有效证件上岗
4
预制梁的吊装及预制
场地基础未处理，移梁、吊装方法不当、操作手失误、设备故障，存放过程中梁下站人，梁体安放不稳，养护时人员触电、高空坠落，运输中车祸
51
公路工程
路面摊铺沥青时，工人防护装备不到位
52
给排水、电气安装、空调安装工程
进行此专项工程施工时空气不畅。
53
隧道工程
爆破后未经足够时间的排烟即令工人进入作业，隧道内未装设风量足够的通风装置
54
卫生管理
食堂无卫生许可证，炊事人员无健康证，周边污水、积水排放不畅顺，除“四害”措施不足，蚊蝇滋生严重
对从事接触职业病危害的作业的劳动者，未按卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查
57
临时交通
市政工程道路施工，临时交通无组织、无警示
交通事故
《职业健康安全目标及管理方案》
《施工现场交通安全管理规定》
42
重大危险源申报登记表
6. 电气设备为充砂型
7. 电气设备为无火花型
8. 电气设备为防爆特殊型
9. 电气设备为粉尘防爆型
防静电
1. 生产过程中尽量少产生静电荷
2. 泄漏和导走静电荷
3. 中和物体上聚集着的静电荷
4. 屏蔽带静电的物体
5. 使物体内外表面光滑无棱角
避雷
1. 防雷接地电阻小于10Ω
2. 避雷针、避雷带与接地线采用焊接连接
投产时间
进料方式
1 管道 2 铁路槽车 3 槽车
出料方式
1 管道 2 铁路槽车 3 槽车
进料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
出料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
罐区平面图
填表人：联系电话：填表日期：
表2-2：库区（库）基本特征表
编 号
库区名称
具体位置
经 度
纬 度
所处环境功能区
处理易燃性液体的单元以及研磨、喷涂树脂、熟化及敞口罐的单元安装在室内，但厂房有充分换气
建筑泄压
1. 危险操作隔离厂房设有压力升高时能自动打开的窗
2. 隔离厂房设有安全孔
3. 其他泄压设施
装置监控
1. 操作人员能用无线电或类似设备同控制窒联系
2. 重要项目能用计算机或闭路电视监视
3. 在线计算机有故障时的应急停车或故障排除功能
各职能部门负责人对各自业务范围内的安全生产工作负领导责任
部门负责人对职责范围内的安全生产工作负具体领导责任
班组长对本职范围的安全生产工作负责
生产工人对本岗位的安全生产负直接责任
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重大危险源登记备案申请表
生产经营单位基本情况表
是否存在重大事故隐患
近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故
是否有专兼职应急救援队伍
厂区平面图~张重大危险源图片~张
填表人：_____________________ 联系电话: ___________________ 填表日期： ________________________
填表人：________________________ 联系电话： ________________________ 填表日期：___________________________
填表人：________________________ 联系电话： ________________________ 填表日期：___________________________
填表人: ____________________ 联系电话：_____________________ 填表日期：_________________________
附表6
金属非金属地下矿山重大危险源详细情况表
填表人：____________________ 联系电话: ___________________ 填表日期： _______________________
附表7
重大危险源周边环境基本情况表
填表人：________________________ 联系电话： ________________________ 填表日期： ___________________________ 附件
填表说明
1. 填报重大危险源登记表的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。
2．填报单位及报表种类：重大危险源单位均须填报生产经营单位基本情况表（表 2）和重大危险源周边环境基本情况表（表 7）；另外，危险化学品重大危险源详细情况按表 3 填报、尾矿库重大危险源详细情况按表 4填报、煤矿（井工开采）重大危险源详细情况按表 5填报、金属非金属地下矿山重大危险源详细情况按表 6 填报。
表 3 、表 4、表 5 、表 6 分别按重大危险源单元填报，每个重大危险源单元填表一份，如存在多个重大危险源单元，请填报单位另行复印相应表格填报。
3. 单位代码：指企业组织机构代码证号。
4. 职工人数、固定资产总值、年总产值、年利润分别指企业上年度末的职工人数、固定资产总值、年总产值、年利润。
5．隶属关系按央属、省属、市属、县属、其他填写。
6．登记注册类型按国有企业、集体企业、私营企业、有限责任公司、联营企业、股份合作企业、股份有限公司、港澳台商投资投资企业、外商投资企业、其他企业填写。
7．重大危险源类别按危险化学品重大危险源、尾矿库重大危险源、煤矿（井工开采）重大危险源、金属非金属地下矿山重大危险源填写。
8．重大危险源编号全省统一，编号规则为：生产经营单位组织机构代码+重大危险源所在地行政区划代码 +1位流水号。
如一个生产经营单位只存在一个重大危险源，则流水号为“0”；如存在两个以上重大危险源，则对每个重大危险源分别编号，流水号顺序
增加，分别为“ 1”、“2”、……，以此类推。
例如假定有一家重大危险源单位，位于杭州市西湖区，存在三个重大危险源，则该单位必须对三个重大危险源分别编号：生产经营单位组织机构代码 +330106（西湖区行政区划代码） +1、生产经营单位组织机构代码 +330106+2、生产经营单位组织机构代码 +330106+3。
9．填写危险化学品重大危险源详细情况表（表3）中重大危险源有关的危险化学品信息时，如某危险化学品的q i/Q>0.05，必须
填写相关信息，其余危险化学品视生产经营单位实际情况填写。
10.重大危险源的详细地址按XXX市XXX县（市、区）XX
X乡（镇、街道）XXX路（街）XXX号填写。
11．重大危险源的经、纬度按重大危险源所在厂区大门口的经、纬度填写。
12. 重大危险源的申报等级在国家有关法规、标准还没有明确规定重大危险源的分级标准之前，可暂不填写。
13. 危险工艺：指国家安全监管总局《关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三〔 2009〕116 号）所列的首批重点监管的危险化工工艺。
14. 自动化安全控制系统：按分散型控制系统、安全仪表系统、紧急停车系统、火灾报警系统填写。
15. 填表应用钢笔，表格内容要认真逐项填写，无某项内容时则填写无，因故无法填写的内容应注明原因。
16. 当重大危险源登记涉及保密数据时，按有关保密规定执行。