国外药物经济学研究方法进展

2.4.1 现实世界(real-world, RW) 数据 RW 数据是指不同于传统的随机控制实验（ randomized controlled trials, RCTs）得出的数
据，而是可以有不同的数据类型（临床的、经济学的、病人报告的），不同的数据来源（在 RCTs 的收集中补充的数据、很大范围的个体实验数据、病人登记数据、官方公布的数据库、 观察、医学报告等），数据层次取决于研究设计的深度数据。RCTs 仍然是决定临床效果的金 标准，但外部有效性和普适性较差，不能反映真实世界(real-world)里的情况。政策决策者包 括保险偿付部门都对 RW 数据越来越感兴趣，故 ISPOR 开展了对 RW 数据的研究[11]，讨论 了八个关键问题，包括 RW 数据的重要性，局限性等，指出 RW 数据对于制定好的偿付政 策是很必要的，数据的类型和应用依研究之情况不同而不同。政策决策者应该认识到使用 RW 数据的优点、局限和方法学上的挑战，并且认真考虑在不同情况下使用不同数据采集方 法的成本与效果。为更好地运用 RW 数据，将其用于政策决策，国际上于 2007 年 7 月召开 了相关议题的圆桌会议，探讨了使用 RW 数据的挑战及提出了新的建议[12]。
比较
成本效用分 析(CUA)
质量调整生命年(QALYs) 失能调整生命年(DALYs) （标准博弈法、时间权衡法、
成本效用比 增量成本效用比
通用量表、特殊量表等）
可在不同疾病间比较， 效用的测量方法仍 可表达难以量化的指 存在争议 标
成本效益分 析(CEA)
结果转换成货币价值
成本效益比
（意愿支付法、人力资本法、 增量成本效益比
一、前言 药物经济学是 20 世纪 70 年代发展起来的一门应用性学科，特别是近十年来发展迅速。
其作为一个促进医疗卫生资源合理有效利用的重要手段，在药品定价、医疗保险目录选择、 临床合理用药、新药研发、预防与诊治方案选择等诸多方面具有重要的参考和指导作用。
在药物经济学研究中，研究方法是关键，方法正确与否、适宜性如何将直接影响结果的 准确性和可信性，从而影响研究结果的应用。经过 30 多年的发展，药物经济学已经形成了 一个比较完整的体系，研究方法也不断地完善。我国对药物经济学的研究与关注仅是近十年 的事，尚处于起步阶段，研究方法还存在许多不足之处，目前还没有制定出国家药物经济学 评价指南。回顾其他国家的方法研究，可对发展我国药物经济学和制定我国药物经济学评价 指南提供参考。
2.2 模型研究方法 研究设计方法主要包括前瞻性研究设计、回顾性研究设计、模型法研究设计和混合研究
设。其中模型法由于具有省时、帮助结果外推等优点，在药物经济学研究中使用普遍。比如 若中国缺乏有效数据，可采用相关国外研究的结果，运用模式分析技术，反映中国的相关情 况。目前，大多数国家的药物经济学评价指南都倡导模型技术方法的应用，但并未指明在不 同的药物经济学分析中分别选择何种具体的模型。ISPOR 对如何进行模型研究和报告结果 提出了指南性文件[5]。
国外药物经济学研究方法进展
杨丽娟 １，甄健存 １，吴久鸿 ２（1.北京积水潭医院，北京 100035；2.中国人民解放军第 306 医院，
北京 100101）
摘要：药物经济学研究方法的正确性和适宜性直接影响研究结果的准确性和可信性。本文对 近年来国外文献中提及的方法研究进行简要综述，以期能为我国开展药物经济学研究和制定 药物经济学评价指南提供参考。 关键词：药物经济学；方法研究
Vernon 等[8]介绍了动力成本最小化(dynamic cost minimization)和最优控制理论(optimal
control theory)在药物经济学中的应用，以高脂血症的治疗为例进行探讨。虽然最优控制理论 在强调临床的动态自然特征方面有很大的价值，然而，要实际应用这些理论和技术，还有一 些局限性，如可能在确定或精确估计成本函数时存在困难。虽然有这些局限性，作者认为建 立动态最优化问题，及获得解决办法的过程对于相关的成本和折中研究有很重要的作用，而 且，对于不同治疗方案的动态经济学特征的洞察，对决策者有很大的参考价值。此理论和方 法也将得到改进，其他动态最优化方法也有可能出现。
Karnon J等[7]对一些筛查项目（screening programmes ）的成本-效用分析所采用的模型 方法进行了总结，发现对筛查项目进行评价分析最常用 的是自然历史模型方法（natural history modeling approach）；个体样本模型法（individual sampling models）比治疗介入评价 (in treatment intervention evaluations)更流行；状态变化模型（state transition models）最常用 于表示疾病的自然历史。研究建议可发展更全面清楚的方法使模型标准化。
药物经济学评价结果的普遍性是指在一个特殊群体或针对特定内容（包括研究地点和目 标政策决策者）进行的研究结果可被扩展运用的情况。由于区域不同，研究结果往往不同， 为使研究结果更“国际化”，对结果的普遍性研究显得尤为重要。ISPOR 开展了药物经济学 结果普遍性研究的项目[15]，分析了各国指南中对普遍性研究的解释，讨论了易发生变化的 因素和提出了有效开展研究的建议。James 等[16]从技巧因素(technical issues )、适用性 (applicability)、可转移性(transferability)三方面进行分析，对普遍性研究有很好的指导作用。 Sculpher 等[17]对相关普遍性的文献进行了综述，发现不同区域间单位成本的不同是最多提及 的变量；回归分析(regression analysis）可用于评价由于区域不同造成的变化；决策分析模型 (Decision analytic models)是将成本－效果从试验区域运用到非试验区域的主要分析方法；许 多模型都注重在成本的分析，但是效果方面也应该进行不同区域间的分析；多水平模型 (multilevel modeling, MLM)对于多区域的实验结果，有助于评价成本－效果的不确定性及区 域特异性；敏感性分析对于探讨一些参数（如单位成本、偏好值）的变化仍有很重要的作用。 但综述发现，没能确定一篇评价时间变化造成成本－效果变化的文献，虽然有一篇文献提示 使用贝叶斯决策理论可能有一定作用。今后对结果普遍性研究的方法和模型还需进一步研 究。
但是，也有一些文献支持应包括未来非医疗成本。Rappange 等[10]对关于是否包括未来 非医疗成本的讨论进行了回顾。推论鉴于最优性和内外部一致性，可将未来非医疗成本纳入 成本分析。通过戒烟干预的例子说明，只有将未来的所有非医疗成本和效果考虑进去，才能 获得内部和外部的一致性。是否包括未来非医疗成本可能产生重要的分散性结果，特别是通 过干预会延长寿命的情况。
2.3 成本考虑 在目前关于成本- 效果分析中是否包括由于生存时间的延长而带来的未来非医疗成本
（future non-medical costs）的增加，如生产力的消耗（consumption net of production）等问 题存在争议。大多数国家评价指南忽略未来非医疗成本。
Liljas 等[9]认为，鉴于文献中没有质量生命调整年(QALY)的测量明确包括了消耗和休闲 成本（consumption and leisure），似乎提示在 QALY 作为测量结果时，不应包括未来非医疗 成本，而应该更注重患者在报告 QALY 时的真实想法。然而，更基本的问题是 QALY 是否 可以代表效用，或者更确切的说，要建立一个包括消耗和休闲成本，且与 QALY 有一致性 的效用模型，需要哪些假设。这些假设被提出后，还需实验确证是否有效。在这些问题还没 有答案前，还不成熟去考虑是否包括非医疗成本。
表 1 药物经济学评价方法的比较
分析方法
结果
分析技术
成 本 最 小 化 假定或已验证各方案的结果 成本分析
分析(CMA) 相同
优点 研究操作简单
缺点 不易验证不同方案 获得的结果等价
成 本 效 果 分 生物生理学指标 析(CEA)
成本效果比 增量成本效果比
临床效果易测得，内部 不能在不同疾病间
有效性高
磨合成本法等）
净现值法
可在不同疾病间比较
健康货币化难度大
分析《pharmacoeconomics》期刊中的文章，发现 CUA 方法运用较多。效用指标 QALYs 由于可在不同疾病，人群及项目间比较，应用较多，成为国际药物经济学研究的热点[1]。如 国际药物经济学与结果研究协会(ISPOR)组织了关于促进 QALYs 研究发展的研讨会，对 QALYs 的定义、测量方法、作用等进行了深入的研究[2]；Hufford 等[3]认为可利用生态瞬时 评估法(Ecological Momentary Assessment, EMA)来收集病人在现实生活中实时动态(real time) 的数据等。基于实验的成本－效果分析研究由于省时，相对样本量少，具有很高的内部有效 性而得到广泛的关注，在国内应用较多。所以改进研究的质量和标准性，能增加结果的可用 性。为此，ISPOR 进行了随机临床实验— 成本效果分析研究[4]，对在临床实验中的成本－效 果分析研究的设计，执行和报告等内容，制定出了指导性的文件。
2.4 结果的测量 药物经济学研究结果的测量对于获得可靠的研究结果至关重要。为进行准确的结果测
量，建议对文献进行系统回顾形成药物经济学分析的证据基础；将有效性数据转换成定量的 数据（即效果）；将“现实世界”（real world, RW）数据包括进去，这些因素包括病人的依 从性，筛选和诊断的准确性等多方面，以及医疗人员的顺从性和技术等因素；更应将不良反 应的影响也包括进去。
二、方法研究 2.1 分析方法
药物经济学分析方法通常包括成本最小化分析法(Cost Minimization Analysis, CMA)、成 本-效果分析法(Cost Effectiveness Analysis, CEA)、成本ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ效益分析法(Cost Benefit Analysis, CBA) 和成本-效用分析法(Cost Utility Analysis, CUA) 4 种（表 1）。根据研究问题的现实情 况，研究目的和数据结果的可获得性等，选用最合适的评价方法。