第四章 外科病人营养代谢支持的护理
4.外科营养支持病人的护理 《外科护理》课件

全胃肠外营养
禁食时所需营养 全部经静脉途径 提供
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外科营养支持病人的护理
学习内容
经 中 心 静 脉 肠 外 营 养 支 持
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外科营养支持病人的护理
学习内容
经周围静脉肠外营养支持(PPN)
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外科营养支持病人的护理
学习内容
❖肠外营养适应证
✓ 营养不良 ✓ 胃肠道功能障碍 ✓ 因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入
临床上采用经外周穿刺中心静脉置管(PICC)
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外科营养支持病人的护理
学习内容
• PICC,它由外周静脉(首选贵要静脉,其次 为肘正中静脉、头静脉)穿刺置管。其尖端 定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于 为患者提供中期至长期的静脉输液治疗(7天 至1年)。导管材料为硅胶,与人体组织相溶 性极好,柔软、弹性好。
41
学习内容
② 脂肪代谢紊乱:因过多输入脂肪所致。 病人出现高脂血症或脂肪超载综合症(发热、急性消
化性溃疡、血小板减少、溶血、脾肿大骨骼或肌肉痛)。 处理:立即停止或减慢输脂肪乳剂。
③肝胆系统损害:与长期TPN、配方不合适或胆碱缺乏有关。 病人表现为肝酶谱异常、肝脂肪变性和淤胆等。
处理:减少总能量供给、调整葡萄糖与脂肪的比例等可逆 转。
学习内容
5、预防感染: 吸入性肺炎、急性腹膜炎、肠道感染 6、喂养管护理: (1)妥善固定 (2)保持通畅:每次输注前后要冲洗1 次、连续输注间隔4小时冲洗1次 7、肠内营养的检测:代谢情况、营养 情况 8、心理护理
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外科营养支持病人的护理
学习内容
肠外营养
肠外营养
经静脉途径提供 人体代谢所需的 营养
• 思考:1.根据上述病例,此病人有什么饮食与营养的护理问题?
第四章 外科病人营养代谢支持的护理

只要肠道有功能,尽量应用肠道营养。
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[适应症]有营养支持指征,胃肠有功能
经口摄入减少:经口摄入不能、经口摄入不足、 经口摄食禁忌
胃肠肠道疾病稳定期 高分解代谢如:严重感染、大手术、严重创伤、
大面积烧伤 慢性消耗性疾病 肠外营养的补充或过渡
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[禁忌症]
肠道疾患者如:肠梗阻、活动性消化道 出血、严重肠道感染、严重腹泻及休克
的含量
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[营养不良类型和临床表现] 消瘦型营养不良 低蛋白性营养不良 混合型营养不良
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[营养支持的基本指征] 近期体重下降大于正常体重10% 血清白蛋白小于30g/L 连续7天不能正常进食 已明确为营养不良 可能产生营养不良或手术并发症的高危病
人
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[能量及蛋白的需求] 基础能量消耗 男:BEE(kcal)=66.5+5H+13.8W-6.8A
7
标准体重的测定方法 平田式计算
标准体重(kg)=(身高cm-100)0.9
8
Broca改良式计算 身高>165cm者, 标准体重(kg)=身高(cm)-100 身高<165cm者, 男性标准体重(kg)=身高(cm) -105 女性标准体重(kg) =[身高(cm)-100]0.9 简易方法 标准体重(kg) =身高(cm)-105
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[营养支持] 在饮食摄入不足或不能的情况下,通过
肠内或肠外途径补充或提供维持人体必 须的营养素.
3
[外科病人机体代 谢特点]
饥饿时机体代谢的变化 ◆单纯饥饿,机体通过降低代谢率 禁食在24小时内,能量即被耗尽。 饥饿时间延长,机体大部分组织适应脂肪
分解供能,从而蛋白质分解减少,尿素氮 排出减少。 长期饥饿可使蛋白质消耗,出现体重下降,肺 通气量及换气能力减弱,心脏萎缩、免疫 功能下降,最终导致死亡。
外科病人营养代谢支持护理

人生命体征和营养状况。
并发症的预防与处理
03
及时发现并处理与肠外营养相关的并发症,如静脉炎、感染等
。
营养代谢支持并发症的预防与处理
1 2
感染的预防与控制
严格执行无菌操作,加强病人皮肤和口腔护理, 减少感染风险。
代谢并发症的监测与处理
密切监测病人血糖、电解质等指标,及时发现并 处理代谢异常。
3
营养管路的并发症预防与处理
通过出院前的营养教育,使病人了解自身营养状况,学会合理选择和搭配食物,提高自我 管理能力。
促进康复
良好的营养状况有助于病人术后康复,减少并发症的发生,提高生活质量。
预防营养不良
通过营养教育,让病人了解营养不良的危害和预防措施,避免出院后营养不良的发生。
出院后营养支持的指导与建议
饮食调整
根据病人的病情和营养需求,指 导病人出院后合理饮食,包括食 物种类、摄入量、餐次安排等。
营养液的配制与输注
根据病人营养需求和医嘱,配制合适的营养液,控制输注速度和温 度。
胃肠道功能的监测
密切观察病人胃肠道反应,及时调整营养液配方和输注速度。
肠外营养的护理措施
营养液的配制与保存
01
在无菌条件下配制营养液,确保营养液的质量和安全。
营养液的输注与监测
02
通过静脉途径输注营养液,严格控制输注速度和剂量,监测病
选择合适的营养制剂
根据病人的营养需求和胃肠道功能状况,选择合适的营养制剂,如 肠内营养制剂或肠外营养制剂。
制定营养支持方案
根据病人的具体情况,制定个性化的营养支持方案,包括营养制剂的 种类、剂量、给予途径、给予时间等。
营养代谢支持途径的选择
肠内营养支持
外科病人营养代谢支持的护理

• (1)答:该病人并发了腹泻。 • (2)答:导致肠内营养发生腹泻的相关因 素有:肠内营养剂的类型;营养液的渗透 压;营养液的输注速度过快和温度过低; 伴同用药,如抗生素、H2受体阻滞剂,以 及某些药物、电解质和含镁的抗酸药等; 营养液污染;低蛋白血症。 •
• (3)答:预防肠内营养支持并发腹泻的主要措施 有:①控制营养液的浓度:从低浓度开始滴注, 逐步递增;②控制输注量和速度以输液泵控制滴 速为佳;③保持营养液的适宜滴注温度,以接近 正常体温为宜。④用药护理:某些药物,如含镁 的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻, 须经稀释后再经喂养管注入;⑤避免营养液污染、 变质;⑥对严重低蛋白血症者,遵医嘱先输注人 体白蛋白或血浆,以提高血浆胶体渗透压和减轻 肠粘膜水肿。
外科病人的营养需求
• 能量需要量 基础能量消耗量(BEE):与性别、体重、
身高、年龄有关
机体能量需要量=BEE*校正系数 校正系数:与病人病情有关 • 营养素需要量
外科病人的营养需求 ——营养素需要量
• 糖:占总能量的55%以上,生理需要量100~150g,
或5mg/(kg.min),适量补充
• 蛋白质:基础需要量1~1.5g/(kg.d),外科病人增
心理-社会状况
病人的认知程度和接受程度,以及经济能力
护理评估
辅助检查 • 血浆蛋白测定:血浆清蛋白、转铁蛋白、 前白蛋白 • 免疫功能测定:周围血液总淋巴计数、延 迟型皮肤过敏试验 • 氮平衡测定(g/d) =24h摄入氮量(g/d)24h排出氮量(g/d)
护理诊断
• 营养不良:低于机体需要量 与营养物质 摄入不足或过度消耗等因素有关 • 潜在并发症:腹泻、误吸、体液失衡、糖 代谢紊乱、脓毒症等
某些疾病,如肝、肾功能障碍或衰竭的病人而设计,目的在于将衰竭
外科营养支持

第四章外科营养支持病人的护理第一节概述一、外科病人的代谢变化手术、创伤、感染后,机体通过神经-内分泌系统发生系列应激反应,表现为交感神经系统兴奋,胰岛素分泌减少,肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加,使体内营养素处于分解代谢增强、合成代谢降低的状态。
外科病人应激状态下机体代谢变化的特征是:①静息能量消耗增加;②高血糖,伴胰岛素抵抗;③蛋白质分解加速,出现负氮平衡;④脂肪分解明显增加;⑤水、电解质及酸碱平衡失调,微量元素、维生素代谢紊乱。
外科营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能,促进病人康复。
二、营养风险筛查与营养状态的评定营养支持指南推荐的营养管理流程为营养筛查-评定-制定处方-营养支持-监测。
营养筛查、评定及干预是营养支持的关键步骤,其中,营养筛查是判断个体是否存在营养不良,或营养不良风险,或不利临床结局的营养因素,以决定是否进行详细的营养评定。
营养筛查和评定是治疗干预的前提。
【营养风险筛查】(一)营养风险营养风险是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。
可从2方面理解:①有营养风险的病人由于营养因素导致不良临床结局的可能性更大;②有营养风险的病人从营养支持中受益的机会更多。
值得注意的是营养风险的概念内涵与临床结局紧密相关,强调因营养因素出现临床并发症的风险,而不仅仅是出现营养不良的风险。
(二)营养风险筛查临床上使用的多种营养筛查工具分为营养风险筛查工具和营养不良筛查工具2类,各种方法均有其特点和不足。
在临床营养筛查时,应根据被筛查对象的特点和筛查人员情况选择适当的筛查工具。
1.营养风险筛查工具适用于住院病人的营养风险筛查。
由欧洲肠外肠内营养学会推出,从疾病评分、营养状态和年龄3方面进行评分。
总评分>3分的住院病人具有营养风险,需要结合临床制定营养支持计划,对总评分<3分者,每周进行一次营养风险筛查。
第四章 外科营养支持病人的护理

皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏 无力、严重时可发生心力衰竭
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初期:眼睑等部位水肿 中期:全身软组织明显水肿 严重:胸、腹腔出现积液
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4.肱三头肌皮褶厚度 是机体脂肪或 能量储备的指标。
男性11.3-13.7mm,女性14.9-18.1mm。
20
5.上臂肌肉周径 反映肌容积的变化 上臂肌肉周径(cm)=上臂中点周径(cm)-
&出现胃肠道症状应减慢滴速、降 低浓度。严重者暂停。
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3.采用鼻胃管管饲者,喂食时上半身抬 高150-300,喂食前回抽胃液,确定在 胃内方可注入食物。喂养后1h内尽量少 搬动病人,以防反流和误吸;
者) 要素膳食(适用于胃肠道消化功能障
碍者)
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①胃肠道反应: 恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻
②误吸: 因病人年老体弱、昏迷。鼻-胃管
移位及胃内容物潴留所致
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③代谢性并发症: &高钠、高氯及氮质血症:补水不足
或肾功不全 &高血糖、高渗性非酮症昏迷:老年
病人或胰腺病人 &低血糖:突然停用
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1)制剂 10%、25%、50%葡萄糖溶液 脂肪乳剂 复方氨基酸溶液 无机盐溶液 全营养混合液(TNA)
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3.碳水化合物: 成人每日生理需要量至少外源补给葡萄
糖100-150g。 供能占全部总能量的55%以上 4.其他:电解质、维生素、微量元素
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[护理评估] (一)健康史 1.胃肠功能障碍性疾病:短肠综合征、
急性坏死性胰腺炎、肠梗阻
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2.高代谢性疾病:大面积烧伤、大手 术后、多发性损伤、严重感染
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1.公式估算法 基础能量消耗(BEE): 指机体在安静、平卧、禁食的状
第4章第2节 外科病人营养代谢支持的护理

EN
EN PN PN
20%20% 80%80% 70年代90年代
图片4-2-1
肠内营养的适应证10分钟
(1)吞咽和咀嚼困难者;
(2)意识障碍或昏迷、无进食能力者;
(3)消化道疾病稳定期;
4)高分解代谢状态
(5)慢性消耗性疾病
[肠内营养的禁忌症]10分钟
【经肠营养用膳食的分类】
1、大分子聚合物包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂
2、要素膳
3、特殊配方制剂
4、组件配方(调节性制剂)
【肠内营养投给方法】10分钟
1、口服
2、分次投给
3、重力持续滴注
4、机械连续输注
【管饲途径】
图片4-2-2 肠内营养的适应证10分钟板书教学
[肠内营养的禁忌症]10分钟挂图教学
【肠内营养投给方法】10分钟PPT教学
经肠营养
肠吸收状况
较差良好
要素膳整蛋白膳
管饲> 6w
肠造口是否鼻肠管。
外科病人营养代谢支持的护理

第四章外科病人营养代谢支持的护理本章重点介绍外科病人营养代谢支持的护理评估和护理措施;学习难点是外科病人的代谢特点,掌握营养代谢支持的指征,并发症的观察和评估;学习过程中应注意肠内和肠外营养支持护理措施的异同、并发症观察的重点。
营养支持是指在饮食摄入不足或不能进食时,通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。
但是,单纯的营养支持并不能满足病人的机体代谢需要,1987年Cerra 提出了代谢支持的概念。
认为应激、创伤时体内代谢发生了明显变化,此时的营养支持则必须适应这种变化,才能既达到支持目的,又避免不良反应。
随着营养支持基础理论研究的不断深入,人们进一步认识到肠内营养和肠外营养同样重要。
肠内营养能防止肠黏膜萎缩、减少细菌易位所造成的肠源性感染机会、避免肠外营养所致的肝脏负荷增大等。
临床上,大约有50%外科病人存在营养不良,其中不少病人因创伤、感染等应激状态而营养代谢紊乱。
恰当的肠外营养能够代谢支持能够有效改善代谢状况、阻止疾病发展,促进创伤愈合,使病人早日痊愈。
外科护士应了解病人的代谢特点,主动配合临床治疗工作,及时对病人的营养状况作出评估,制定相应的护理计划,做好营养代谢支持病人的护理工作。
第一节概述为能合理实施营养支持,监测营养支持的效果,应该充分了解病人机体代谢变化,合理选择营养支持途径、营养组成,促进病人康复。
一、外科病人代谢特点及营养需求(一)饥饿状态下的代谢变化特点在饥饿或禁食状态下,机体为了维持代谢稳定,内分泌活动发生改变,体内的糖原、蛋白质、脂肪不断分解和动员,最终可造成机体功能的改变。
①胰岛素分泌减少,胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多,促进了糖原分解。
②受内分泌变化的影响,蛋白质分解加速,进入糖异生过程;蛋白质消耗在饥饿初期比较严重,随着脂肪水解功能的增加,其消耗逐渐减少。
③内分泌活动的变化,使脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿是重要的适应性变化。
④长期的饥饿,可造成机体水、电解质缺乏;蛋白质、脂肪的不断消耗,使机体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足,从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降,严重者可致病人死亡。
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②病情不允许进食者:胃肠道需要休息、消化吸 收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎等;
③处于高代谢状态,胃肠道供给量不能满足需要 者:大面积烧伤、严重感染等;
④明确的营养不良者;
⑤具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高 危病人。
2、支持途径的选择
①消化道功能基本正常者,如无禁忌,应以 经口进食为主,必要时经肠外途径补充部 分营养素。
低15%即提示有营养不良。
2、肱三头肌皮褶厚度:反映机体脂肪的贮备 情况。
正常:男性11.3~13.7mm;女性14.9~18.1mm
3、上臂肌肉周径:反映全身肌肉贮备情况。 上臂肌肉周径(cm) = 上臂中点周径(cm) -肱三头肌皮褶厚度(cm)
×0.314 正常:男性22.8~27.8cm;女性20.9~25.5cm
3、营养支持的主要并发症
(1)肠内营养:误吸、腹胀、腹泻。 (2)肠外营养:体液失衡,低钾、低磷血症;
高血糖、高渗性非酮症昏迷;导管性脓毒症。
u护理诊断及合作性问题
1、营养不良:与营养物质摄入不足或过度消耗的 因素有关。
2、潜在并发症:腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢 紊乱、脓毒症等。
护理措施
(一)肠内营养支持病人的护理
2、取合适体位并妥善固定喂养管:
半卧位或自由体位、防返流和误吸。
3、营养液输入时保持温度恒定(38~40摄氏度) 4、输入方式:
校正系数:外科病人能量消耗
发热(>37度,每升高1度)——1.12 大手术、严重创伤、感染——1.1~1.3 大面积烧伤——1.5~2.5 呼吸窘迫综合征——1.2
• 肠内营养:经鼻胃管或胃造
口经鼻肠管或空肠造口
• 肠外营养:经周围静脉肠外
营养支持,经中心静脉肠外 营养支持,经外周置入中心
静脉导管
(1)糖原分解和糖异生,形成高血糖(与饥饿时 不同,糖大量生成,但不被利用)。
(2)蛋白质分解加速,出现负氮平衡(与饥饿时 不同,呈进行性分解,不易纠正,称为自身相 食现象)。
(3)脂肪动员及分解加强,为能量主要来源,但 未能被机体有效利用,导致蛋白质分解持续进 行。
(4)体液平衡紊乱(ADH及ADS分泌增加)。
(三)外科病人营养的需求
机体必需营养素:糖、蛋白质、脂肪、维生素、
水和无机盐。
• 糖——占总供能量的大部分,供给充足可降低体
内蛋白质和脂肪的分解,稳定体内代谢平衡。 (100~150g/d)
注意:机体利用葡萄糖能力有限(5mg/kg*min), 应激状态下还会下降,过快过多输入可能导致高 血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等。
二、营养支持途径
肠外营养——经静脉点滴等胃肠外途径 供给病人营养的方法。
肠内营养——用口服或经胃肠道途径管 饲供给病人营养素的方法。
第二节 营养代谢支持病人的护理
护理评估 (一)健康史
了解病人有无相关病史:进食不足或不能;高代谢 性疾病;慢性消耗性疾病等。
(二)身体状况
1、身高与体重
理想体重(kg)=身高(cm)-105
21~27
1.8~2.0 1.6~1.8
0.14~0.18 0.10~0.14
重
<21
<1.6 <0.10
2、免疫功能测定
①周围血总淋巴细胞计数——反映机体免疫状态
<1.5*109/L提示营养不良。
②延迟型皮肤过敏实验——反映人体细胞免疫功能
附: 链激酶
链道酶
白色念株菌
0.1ml 前臂皮内
结核菌素
1、营养液:
无菌环境配制、低温保存、24小时内用完。
➢ 肠内营养的制剂(附)
• 大分子聚合物(自制匀浆膳、大分子聚合物制 剂)
• 要素膳 • 特殊配方制剂
附:营养配方种类 ①匀浆饮食: 天然食品混合匀浆化
成分全面但残渣较多 用于消化功能好者 ②配方膳: 大分子聚合物 标准化生产,流动性好 酪蛋白和大豆为氮源 ③要素饮食: 无需消化酶
• 蛋白质——提供氮源,保证体内蛋白质和其他
生物活性物质的合成。(1.0~1.5g/kg·d)
注意:
①必须充分提供热量才能保证体内蛋白质的合成;
②严重感染、损伤等应激状态下,须适当减少热量 供给,增加蛋白质补给,进行代谢支持。
③肾衰竭、氮质血症者必须控制蛋白质供给量。
• 脂肪——在疾病等应激状态下为主要能量供应物
植物血凝素
24~28小时测皮肤硬结直径>5mm为阳性,两种以上 抗原阳性者为细胞免疫有反应。营养不良时反应 低下。
3、氮平衡测定
氮平衡(g/d)=24小时氮摄入量(g/d)- (24小时尿素氮+3g)
说明: 3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白
分解物。 营养不良时呈负氮平衡。
(五)营养治疗与反映
1、营养支持的适应症
②不能进食或拒绝进食,且胃肠功能尚好的 病人,可经管饲代替口服。
③凡不能或不宜口服、管饲以及消化吸收功 能障碍者,可采用肠外营养。一般肠外营 养支持不能超过2周
支持途径选择的原则:
优选肠内营养
可以防止肠黏膜萎缩、 减少肠源性感染、避免 肝脏负荷增大等。
肠内外混合
全胃肠道外营养(TPN)是指从静脉供 给病人所需要的全部营养
(三)心理-社会状况 治疗时间长,费用较高,需要评估病人 及家属的认知程度及接受能力。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
(四)辅助检查
1、血浆蛋白测定 营养评价的重要指标
项目 半衰期
清蛋白 (g/L)
转铁蛋白 (g/L)
前清蛋白 (g/L)
20日 8日 2日
正常值
>35 2.0~2.5 0.18~0.45
轻
28~34
营养不良 中
第四章
外科病人营养代谢支持的护理
(3)脂肪水解供能成为饥饿时重要的 适应性改变。
(4)长期的饥饿可造成机体水、电解 质缺乏;蛋白质、脂肪的消耗使体
内酶、激素和其他重要蛋白质合成 不足,从而导致各系统组织、器官 重量减轻、功能下降,甚至死亡。
(二)严重创伤或感染时的代谢变化特点
创伤和感染等应激时,交感神经兴奋性增加和胰 岛素拮抗,机体处于高代谢高分解状态。
质。脂肪乳用量:1~2g/kg·d;高代谢状态下还可
以适当增加。
• 其他——电解质、维生素、微量元素。
能量需要量计算公式
男性BEE(kJ)= 4.184*(66.47+13.75W+5.0033H-6.755A) 女性BEE(kJ)= 4.184*(655.1+9.563W+1.85H-4.676A) ➢ W-体重(kg);H-身高(cm);A-年龄(岁)