外科病人营养代谢支持的护理
外科营养支持病人的护理试题及答案(四)
第二章外科营养支持病人的护理第一节概述外科病人的营养不良比较常见，常因进食障碍或禁食，引起机体糖原、脂肪以及蛋白质迅速消耗。
多发性损伤、严重感染、大手术等都可以使机体处于高代谢状态，特别是分解代谢增强，很快出现机体营养不良。
由此引起免疫力低下，处于外科感染的高危状态。
另外由于体内酶、激素、介质以及其他蛋白质合成不足和能源短缺，引起心、肝、肾、胃肠等系统功能障碍，导致机体手术耐受力下降，术后组织修复极度困难，引起多种并发症，因此外科病人的营养是一个需要重视的问题。
（一）手术、创伤、严重感染后营养代谢特点人体营养基质一般分为三类：第一是供应能量的物质，主要是糖类和脂肪；第二是蛋白质，是人体构成的主要成分，是生命的物质基础；第三是构成人体和生命活动的其他物质，包括各种电解质、微量元素和多种维生素等。
人体的能量来自于三大营养要素，包括糖原、脂肪、蛋白质。
糖原储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。
蛋白质构成体内组织、器官，没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。
体内脂肪是饥饿时的主要能源。
人体在手术、创伤、感染等应激状态下体内三大营养要素分解代谢加强，合成减少。
1.糖代谢在应激早期，人体葡萄糖消耗一般维持在120g／d，肝糖原分解增强，合成并没有增加，同时胰岛素水平没有提高，呈现高血糖，其变化水平与应激程度呈正相关。
2.蛋白质代谢在应激状态下，体内储备糖原耗尽后，肌肉蛋白分解，糖原异生增强，供给能量，大量氮自尿中排出，呈现氮的负平衡。
3.脂肪代谢随着饥饿时间的延长，机体大部分组织利用脂肪分解来增加能量的供给，尤其在应激状态下。
儿茶酚胺更使体内脂肪分解增强，此时即使供给外源性脂肪，也难以控制体内脂肪的分解。
（脂肪代谢-应激时供给脂肪乳，也难以控制体内脂肪分解）电解质、微量元素和维生素，无论人体组织构成还是生命活动都不可缺少，当人体处于应激状态时，对这些物质的需要更为重要。
（电解质、微量元素和维生素-必须补给，按需使用）（二）营养不良的分类1.消瘦型营养不良能量缺乏为主，又称能量缺乏型营养不良。
外科病人的营养代谢-V1
外科病人的营养代谢-V1
外科病人的营养代谢
在外科手术中，营养代谢是一个非常重要的环节。
病人在手术前、手
术期间、手术后都需要接受不同种类的营养支持来维持身体正常的代
谢功能。
本文将对外科病人的营养代谢进行详细的介绍。
一、手术前营养储备
手术前，病人应具备足够的营养储备。
首先，病人应该注意多食用蛋
白质食物，以促进身体组织的修复和增长。
同时，应该保证摄入足够
的脂肪和碳水化合物，以满足身体能量需求，并增强免疫系统的功能。
二、手术期间营养支持
手术期间，病人需要接受合适的营养支持。
这些支持包括肠内营养支持、静脉营养支持和混合路线的营养支持。
其中肠内营养支持对于维
持肠功能、减少感染、促进肠上皮细胞的更新等具有重要作用。
而静
脉营养支持则可以直接提供营养物质，但可能会增加感染或并发症的
风险。
混合路线的营养支持可以将这两种方式结合起来，达到更好的
效果。
三、手术后营养恢复
手术后，病人需要适当的营养恢复。
这包括逐步恢复饮食、逐步增加
肠内营养支持、逐步减少静脉营养支持。
同时，还要注意食物的质量
和种类。
应该多食用易消化的食物，如果汁、流质米汤、面汤等。
不仅如此，还应该多食用富含维生素C、维生素E、锌、铁等营养素的食物，以促进细胞修复和免疫功能的增强。
结语
外科病人营养代谢是病人康复和恢复健康的一个重要部分。
我们应该根据病人情况制定个体化的营养计划，并及时调整营养支持的方式和量，以帮助病人尽快恢复健康。
外科营养支持
第四章外科营养支持病人的护理第一节概述一、外科病人的代谢变化手术、创伤、感染后，机体通过神经-内分泌系统发生系列应激反应，表现为交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加，使体内营养素处于分解代谢增强、合成代谢降低的状态。
外科病人应激状态下机体代谢变化的特征是：①静息能量消耗增加；②高血糖，伴胰岛素抵抗；③蛋白质分解加速，出现负氮平衡；④脂肪分解明显增加；⑤水、电解质及酸碱平衡失调，微量元素、维生素代谢紊乱。
外科营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。
二、营养风险筛查与营养状态的评定营养支持指南推荐的营养管理流程为营养筛查-评定-制定处方-营养支持-监测。
营养筛查、评定及干预是营养支持的关键步骤，其中，营养筛查是判断个体是否存在营养不良，或营养不良风险，或不利临床结局的营养因素，以决定是否进行详细的营养评定。
营养筛查和评定是治疗干预的前提。
【营养风险筛查】（一）营养风险营养风险是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。
可从2方面理解：①有营养风险的病人由于营养因素导致不良临床结局的可能性更大；②有营养风险的病人从营养支持中受益的机会更多。
值得注意的是营养风险的概念内涵与临床结局紧密相关，强调因营养因素出现临床并发症的风险，而不仅仅是出现营养不良的风险。
（二）营养风险筛查临床上使用的多种营养筛查工具分为营养风险筛查工具和营养不良筛查工具2类，各种方法均有其特点和不足。
在临床营养筛查时，应根据被筛查对象的特点和筛查人员情况选择适当的筛查工具。
1.营养风险筛查工具适用于住院病人的营养风险筛查。
由欧洲肠外肠内营养学会推出，从疾病评分、营养状态和年龄3方面进行评分。
总评分＞3分的住院病人具有营养风险，需要结合临床制定营养支持计划，对总评分＜3分者，每周进行一次营养风险筛查。
外科病人营养代谢支持的护理
伤口愈合延迟
蛋白质是伤口愈合所必需 的营养物质，营养不良会 导致蛋白质缺乏，从而影 响伤口愈合。
并发症增多
营养不良会增加术后并发 症的发生率，如肺部感染 、尿路感染等。
营养代谢支持的原则
个体化原则
根据病人的年龄、性别、体重、病情 等因素制定个体化的营养支持方案。
全面均衡原则
提供全面均衡的营养物质，包括蛋白 质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿 物质等。
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营养代谢支持的护理措施
肠内营养的护理
营养管路的维护
保持营养管路的通畅，定期冲洗管路，防止堵塞和感染。
营养液的给予
根据医嘱和病人情况，合理配置营养液，控制输注速度和温度。
胃肠道反应的观察和处理
密切观察病人有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，及时采取措施 。
肠外营养的护理
静脉通路的建立与维护
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护理团队协作
加强与医生、营养师、 药剂师等其他医疗团队 成员的沟通与协作，共 同为病人提供全面的营 养支持。
护理质量持续改进
通过定期评估营养代谢 支持护理的效果，发现 问题并及时改进护理措 施，提高护理质量。
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营养评估
对筛查出存在营养风险的病人进行详 细的营养评估，包括膳食调查、生化 指标分析等。
病人代谢状态的评估
血糖监测
定期监测病人的血糖水平，评估 碳水化合物的代谢情况。
血脂分析
检测病人的血脂水平，包括胆固醇 、甘油三酯等，评估脂肪代谢情况 。
蛋白质代谢
通过检测尿素氮、肌酐等指标，评 估病人的蛋白质代谢情况。
选择合适的静脉通路，确保通路畅通，防止感染和静脉炎的发
生。
营养液的配制与保存
第三章：外科营养支持-2
3、注意无菌，防止感染：营养液无菌配置，现 配现用，每日更换输注用品，保存环境：4度冰 箱，24小时。
护理诊断/问题： 2、潜在并发症 腹泻、水电解紊乱、食管粘膜损伤等
❖ 粘膜损伤的原因： 长期留置鼻胃管，鼻肠管，管道压迫皮肤粘膜：------每天用油膏涂拭鼻腔粘膜； ❖ 胃空肠造瘘者：保持造瘘口周围皮肤干燥，清洁，用无菌敷脸覆盖，至少每日更
馒头 （淀粉即
多糖） 肉类 ： 蛋白质和
脂肪
大分子物质
消化 的过
程
单糖（即 葡萄糖）；
氨基酸 脂肪酸
小分子物 质
吸收 的过 程
适应症： 凡有营养支持指征、有胃肠功能并可利用的病人首选肠内营养
❖ 思考第二个问题：哪些患者有消化吸收功能，却无法将食物进入胃肠道？
不能经口进 食，但胃肠
功能正常
1不能经口进食：吞咽及咀嚼困难，昏迷，意识障碍； 2、高分解代谢状态：手术创伤，烧伤； 3、慢性消耗性疾病如结核，肿瘤 4、消化道疾病的稳定期，可以进食的情况下
PICC（比较常用，并发症较少）
锁骨下静脉穿刺（TPN导管）
锁骨下静脉 胸膜腔
1、损伤性并发症（静脉穿刺置管并发症） 气胸、血胸、液胸、空气栓塞（最严重）
2、感染性并发症： 一般为穿刺部位感染和导管性感染。感染主要源于导 管，营养液的污染及置管过程中护理不周；
锁骨下静脉穿刺并发症：
1、损伤性并发症（静脉穿刺置管并发症）
第三章 营养支持病人的护理
概述：营养支持
❖ 营养支持（nutritional support,NS)：
是指在饮食摄入不足或不能进食的情况下，通过肠内或肠外途径补充或维持人 体所需要的营养的一种技术。
《外科护理》三外科营养代谢PPT课件精选全文
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营养支持的适应证
①无法正常进食者
②胃肠道需要休息或消化不良者
③处于高代谢状态，胃肠道的供给量不能满足需要者
④明确的营养不良者
⑤具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人
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营养支持的禁忌证
肠内营养 伴有严重腹泻、腹腔或肠道感染、消化道活动 性出血、肠梗阻及休克病人应禁用。
当病人胃肠道功能恢复或允许进食情况下，鼓励病人经口进食或 行肠内营养，以降低和预防肠外营养相关并发症的发生。
出院指导
指导均衡营养饮食的摄入，定期到医院复查。
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思考题
1、什么是EN?TEN?PN?TPN? 2、营养支持主要并发症有哪些？ 3、简述肠内营养支持病人的护理要点？ 4、简述肠外营养支持病人的护理要点？
肠外营养(PN)：是指经静脉输入等胃 肠外途径供给病人营养素的方法。
全肠外营养（TPN）：病人所需的各 种营养素完全由胃肠外途径供给。
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静脉
外周静脉输液是临床常用的方法。
如需长期肠外营养则采用静脉导管留置技术，如经 锁骨下静脉或颈内静脉、外周中心静脉（PICC）营 养管留置输注。
肠外营养 伴有严重水电解质及酸碱平衡失调、凝血功能 异常及休克者禁用。
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营养支持的实施
肠内营养
肠内营养制剂所含的营养素齐全，包括碳水化合物、蛋 白质、脂肪或其分解产物，也可含生理需要量的电解质 、维生素和微量元素等，能基本满足病人的生理需要。
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给予的方式有： ①经喂养管按时分次缓慢注入。 ②经输注管与喂养管相连，借助重力缓慢滴注。 ③采用肠内营养输注泵连续输注。
外科营养支持病人的护理
外科营养支持病人的护理术前准备在手术前，护士应针对病人的情况进行全面评估，包括病史、营养状况、食物过敏等。
根据评估结果，制定个性化的营养支持计划。
同时，护士还要提供相关的教育，告诉病人术前的禁食要求和特殊饮食指导。
术中护理在手术过程中，护士需要与手术团队密切配合，确保病人术中的营养需求得到满足。
术中护士要监测病人的体征和生命体征，定期记录体温、心率、血压等参数。
若病人存在胃瘫等胃肠道问题，护士还需将管饲或静脉输液的使用等操作纳入护理计划中，确保病人的营养需要得到满足。
术后护理术后的病人需要特殊的营养支持和护理。
首先，护士应及时观察病人的术后排气情况，确保肠道功能是否正常。
对于管饲患者，护士还需观察管路异物的情况，并保持通畅。
在饮食方面，护士要根据病人的具体情况，调整饮食方案。
对于能够进食的病人，护士要指导其选择易消化、高营养、低脂肪的食物，并采用多餐少食的原则，避免吃撑。
对于不能进食的病人，护士要及时与营养科配合，制定适合的管饲方案，并保证管路的畅通。
同时，护士还要监测病人的体重和营养指标，如血液中的蛋白质、白蛋白等指标。
根据监测结果，及时调整营养支持方案，确保病人能够获得足够的营养。
康复护理康复期是外科营养支持的重要阶段。
护士要密切关注病人的康复情况，包括术后疼痛、肠道功能恢复、体力恢复等。
护士要与康复部门配合，为病人提供物理治疗、营养指导等支持。
此外，护士还要为病人提供相关的健康教育，包括术后饮食指导、影响康复的因素等。
帮助病人树立良好的饮食习惯和生活方式，促进康复进程。
总结外科营养支持病人的护理工作需要护士具备相关的知识和技能。
从术前准备到术后康复，护士要积极参与并配合多学科团队的工作，以确保病人得到有效的营养支持和最佳的康复效果。
同时，护士还要提供相关的健康教育，帮助病人树立健康的生活方式。
外科营养支持病人的护理
第三章外科营养支持病人的护理（一）禁食、创伤或感染时机体代谢的改变1.识记：禁食后机体能量来源的改变单穿禁食、饥饿状态下，机体通过减少活动、降低基础代谢率、减少能量消耗从而减少机体组成的分解以维持生存。
手术、创伤、感染后，机体通过神经-内分泌系统发生一系列应激反应，表现为交感神经系统兴奋、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加。
这些神经内分泌改变使体内营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态。
2.领会：创伤或感染时机体代谢变化的机理三大物质处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态。
创伤、感染等外周刺激导致交感神经系统兴奋，包括胰岛素降低、胰高糖素增高、儿茶酚胺增高、抗利尿激素增高及醛固酮增高等，从而引起血糖升高、蛋白质分解增多和脂肪分解明显增加。
尿氮排出增多，出现负氮平衡。
（二）外科病人营养状况评估和营养支持原则1.识记：营养支持原则在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需营养素的方法。
2.领会：营养状况评估方法（1）健康史（2）人体测量1）体重2）体质指数3）其他（3）实验室检测1）内脏蛋白2）氮平衡3）免疫指标（4）量表3.应用：氮平衡计算氮平衡=氮摄入量[静脉输入氮量或口服蛋白质（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4g）（三）肠内营养1.识记（1）EN的定义指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法（2）适应症有营养支持指征，有胃肠道功能并可利用的病人（3）基本成分碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物、生理需要量的电解质、维生素和微量元素等（4）要素膳1）以整蛋白为主的制剂2）以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂2.领会（1）投给方式1）按时分次给与2）间隙重力滴注3）连续输注（2）吸入性肺炎、腹泻的防治1）吸入性肺炎的防治①时测胃内容物残留量②安置合适体位③保持喂养管位置正确④动态观察2）腹泻的防治①控制营养液的浓度和渗透压②控制输注量和速度③调节营养液的温度④营养液要现配现用⑤合理使用伴同药物3.应用：肠内营养输注过程的护理（1）保持喂养管畅通（2）保持黏膜湿润、皮肤清洁、干燥（3）代谢及营养状况监测（4）防治并发症护理1）感染：吸入性肺炎；急性腹膜炎；肠道感染2）腹泻3）高血糖（四）肠外营养1.识记（1）TPN的定义指经过静脉途径提供人体代谢所需的营养素（2）TNA的定义系将PN个营养素配制于3L塑料袋中，又称全合一营养液（3）适应症凡不能或不宜经口摄食超过5~7日的病人（4）基本成分1）葡萄糖2）脂肪乳剂3）复方氨基酸4）电解质5）维生素6）微量元素（5）最佳热氮比值150~200:12.领会：导管性感染或脓毒症、非酮性高渗性高血糖性昏迷的防治（1）导管护理（2）严密观察（3）规范配置和使用TNA（4）防止管腔堵塞3.应用：肠外营养输注过程中的护理措施（1）心理护理（2）TNA的配制与保存（3）输液护理掌握输液原则；控制输液速度；做好输液观察（4）病情观察生命体征；营养状况；并发症（5）高热护理（6）预防并发症护理空气栓塞；穿刺部位及导管源性感染；高渗性非酮性昏迷。
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一、外科病人代谢状况
1.饥饿或禁食状态下，机体所需的外源性 能量及营养物质缺乏，机体内分泌随之 发生一系列变化，体内的糖原、蛋白质、 脂肪不断分解，以维持其生存。长期中 度饥饿，蛋白质、脂肪的不断消耗使体 内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足， 致使各系统组织和器官重量减轻，功能 下降，严重者可致病人死亡。
• 肠外营养（parenteral nutrition PN）是指 静脉输入等胃肠外途径供给病人营养素 的方法。如果病人所需的各种营养素完 全由胃肠外途径共给，就称为全肠外营 养（TPN）。营养支持的具体方法有： • 1.经口 • 2.管饲或造瘘 • 3.静脉
• 第二节营养代谢支持的护理 • （一）健康史 • 了解病人有无相关病史（1）进食不足或 不能经胃肠道摄食的病史，入幽门梗阻、 肠梗阻、急性腹膜炎等。（2）高代谢性 疾病的病史，如大面积烧伤、大手术后 等。（3）慢性消耗性疾病史，如恶性肿 瘤，肠瘘，结核等。
• 恰当。喂养时取30-45度半胃内残余量，若超过100-150ml， 应减慢或暂停输注，以防引起反流和误 吸。 • 3.提高胃肠道耐受性 由小剂量、低浓度、 低速度开始输入，使病人在3-4日内逐渐 适应。
3.营养支持的实施 （1）肠内营养 所含营养素齐全，能基本满足病 人的生理需要。给予方式：经喂养管按时分次 缓慢注入；经输注管与喂养管相连，缓慢间隙 重力滴入；肠内营养输注泵连续输注。 （2）肠外营养 葡萄糖、脂肪乳剂是主要的能源 物质。输注方式：全营养混悬液（TNA）静脉 输入；单瓶输注。
4.营养支持主要并发症 （1）肠内营养 误吸是较严重的并发症。 腹泻、腹胀，与营养液浓 度及渗透压过高或输入速度过快有关。 （2）肠外营养 血清电解质紊乱，低钾及 低磷血症；糖代谢紊乱，如高渗性非酮 症昏迷；感染性并发症主要是导管性脓 毒症。
• （二）身体状况 • 1.体重：我国成年人理想体重（Kg）=身 高（cm）—105. • 2.肱三头肌皮褶厚度反应体脂的贮备情况 • 3.上臂肌肉周径上臂中点周径(cm) － 肱 三头肌皮褶厚度(cm) × 0.314 • 上臂肌肉周径反映全身肌肉贮备情况 • 4.其他
• 辅助检查 • 1.血浆蛋白测定 （1）.白蛋白： 半衰期20天，对近期营养改变不敏感。 （2）.转铁蛋白： 半衰期8天，在体内铁无波动时敏感反映内脏 蛋白储备。 （3）.甲状腺素结合前清蛋白： 半衰期2天，主要存在于血管内，为理想指标
• 营养支持途径 • 分为肠内营养与肠外营养两大类。 • 肠内营养（enteral nutrition EN）是用口服或经 胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法。优点 是利于维护消化系统生理功能，预防粘膜萎缩， 保护屏障，无严重代谢并发症，安全、经济。 如果病人所需的各种营养素完全由胃肠道途径 供给，就称全肠内营养（TEN ）。
• 2.免疫功能测定 1.外周血总的淋巴细胞计数＜1.5×10^9/L则提示营养不良。 2.迟发性皮肤过敏反应反映人体细胞免疫功能。 链激酶 链道酶 白色念株菌 0.1ml 前臂皮内 结核菌素 植物血凝素 24～28小时测皮肤硬结直径 >5mm为阳性,两种以上抗原阳 性者为细胞免疫有反应
• 3.氮平衡测定 • 氮平衡=24小时摄入氮量-24小时排出氮 量。营养不良时呈负氮平衡。
3.肌酐/身高指数 =24小时尿肌酐量/(理想体重×肌酐体重系数)
说明: 肌酐体重系数:男20mg/kg,女15mg/kg。 肾功正常时,尿肌酐排出主要与机体瘦组织群有 关,其排出量与消耗的肌肉量成正比。 1g 氮=6.25g蛋白
• 处理原则 • 1.营养支持的适应症（1）无法正常进食者，如 消化道瘘、严重胃肠反应。（2）病情不允许 进食者，如长期腹泻、溃疡性结肠炎等。（3） 处于高代谢状态，如大面积烧伤、严重感染等。 （4）明确的营养不良（5）具有营养不良风险 或可能发生并发症的高危病人。 • 2.营养支持的禁忌症 严重腹泻、消化道活动出 血及肠梗阻病人禁用肠内营养。严重酸碱平衡 失调、凝血功能异常者禁用肠外营养。
• • • • • • •
常见护理诊断/问题 1.营养失调 2.知识缺乏 3.潜在并发症 护理目标 1.病人营养状况改善，机体抵抗力及手术耐受力增强。 2.病人了解外科疾病营养代谢的有关知识并配合营养支 持。 • 3.病人治疗期间不发生并发症或发生能及时处理。
• 护理措施 • 肠内营养支持病人的护理 • 1.营养液的配制和管理 严格无菌操作， 现配现用，暂不用时置于4℃冰箱保存， 24小时内用完，以防细菌繁殖，引起腹 泻及肠道感染。 • 2.预防误吸 妥善固定喂养管，防止压迫、 扭曲、拉脱，输注前确定导管位置是否
2.严重创伤或感染时，机体通过神经内分 泌系统发生一系列应激反应，交感神经 兴奋性增强，胰高血糖素、肾上腺素、 去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素及抗 利尿激素等分泌增加。这些神经内分泌 的改变使体内营养素处于分解代谢增强 而合成降低的状态。
• 外科病人机体代谢变化的特征包括（1） 高血糖伴胰岛素抵抗。创伤后糖异生活 跃，葡萄糖生成明显增加；胰岛素分泌 受抑制，机体对胰岛素反应减低，出现 胰岛素抵抗。（2）蛋白质分解加速，尿 氮排除增加，出现负担平衡。（3）脂肪 分解增加。（4）水、电解质及酸碱平衡 失调。（5）微量元素、维生素代谢紊乱。
2.应激时代谢变化
创伤和感染等应激时，机体高代谢高分解， CA增加和胰岛素拮抗。 （1）利用葡萄糖的能力下降。 （2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖异生和合成 蛋白，机体负氮平衡。 （3）脂肪动用加快，为能量主要来源。 （4）持续1～4周，代谢支持。
二、外科病人对能量与营养的需求
1.蛋白质 应选优质蛋白。每日不宜低于12g. 2.热量 热量摄入每日不宜低于8360KJ（2000kcal）。 碳水化合物是供应热量的主要来源，尽量选用多 糖类食物代替精糖。需要注意的是机体利用葡萄 糖的能力是有限的。 3.维生素 4.无机盐 5.液体