中西医结合病历模板

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中西医结合医院住院病历书写示例

中西医结合医院住院病历书写示例

姓名:XX 职业:离(退)休人员性别:男入院日期:2019-03-02 14:30:02年龄:68岁记录日期:2019-03-02 15:00:50民族:汉族病史陈述者:本人及家属婚姻:已婚可靠程度:可靠出生地:西安市长安区发病节气:XXXXXX现住址:长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉:反复咳嗽、咳痰22年,伴心慌、气急2年,加重半月。

现病史:患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,为白色泡沫样痰,每年多在秋末冬初时发作2-3次,每次发作持续7-10天,经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。

2007年以来,咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重,每年持续3个月以上,夜间尤剧,每日痰量10-20ML,为白色泡沫痰,咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短,日常生活尚可自理。

多次到当地医院就诊,诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”,经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药,效果尚可。

2年前开始,咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停,心慌、气急逐渐加重,且无明显季节性。

有时伴有发热,多在38℃左右,不伴有盗汗,每日痰量50-60ML,急性加重时痰量可增至100ML左右,呈黄色脓性痰,并出现双下肢水肿,日常生活明显受限。

曾在本市XX医院住院3次,均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。

经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗,上述症状好转,水肿消退。

但出院后,日常生活不能自理。

半月前受凉后,咳黄色脓性痰,不易咳出,并出现呼吸困难,口唇发绀,食欲差伴有轻度恶心,无呕吐、腹泻。

当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗(具体剂量不详),病情未见好转,遂来我院就诊。

门诊检查:血常规:白细胞11X109/L,中性80%。

X线胸片:两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。

右肺下动脉干横径18MM,心影大小正常。

影像学诊断:慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。

门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。

本次发病以来,精神差,饮食不佳,睡眠欠佳,小便量减少,体重无明显变化。

中西医病历书写范文

中西医病历书写范文

中西医病历书写范文# 中西医结合病历。

一、基本信息。

姓名:王小宝。

性别:男。

年龄:35岁。

职业:程序员。

住址:阳光小区3栋502室。

联系方式:138xxxxxxxx。

就诊日期:20XX年X月X日。

二、主诉。

头痛、头晕伴颈部酸痛1周,加重2天。

三、现病史。

患者是个程序员,每天对着电脑的时间那可老长了。

大概从1周前开始,就觉得脑袋不太舒服,像有个小锤子在里面时不时敲两下,晕乎乎的,脖子也跟着凑热闹,酸痛得很。

本来想着可能是最近项目赶得紧,累着了,休息休息就好了。

可是呢,这两天情况变得更糟糕了,头痛就像有人在脑袋里开派对,头晕得走路都有点像喝了二两酒似的,脖子也好像被人扭了一把,稍微动一动就疼得龇牙咧嘴。

这才意识到问题可能有点严重,赶紧来咱们医院看看。

这期间也没受过啥外伤,睡眠也不好,因为脑袋疼嘛,翻来覆去的,感觉像烙饼一样,一晚上能醒好几回。

饮食也没什么胃口,就像嘴巴和胃商量好了似的,对啥食物都提不起兴趣,看啥都像代码里的乱码,不想吃。

大小便还算正常,就是小便有点黄,可能是水喝少了,毕竟脑袋疼得都顾不上喝水了。

四、既往史。

以前身体还算可以,就是有点小感冒啥的,吃点药就过去了。

没有什么重大疾病史,像心脏病、糖尿病、高血压这些,都和他不沾边。

不过因为工作原因,颈椎一直不太好,时不时就会觉得脖子僵硬,但是之前都没像这次这么严重过。

也没有药物过敏史,什么青霉素、头孢之类的,都能接受。

预防接种史都是按国家规定来的,妥妥的。

五、中医望、闻、问、切。

1. 望诊。

面色有点萎黄,就像秋天里有点枯黄的树叶,没什么光泽。

眼睛也有点无神,感觉像是熬了好几个通宵的人。

舌苔比较厚腻,就像刚下过雨的泥地,白白的,中间还稍微有点黄,看着就不太清爽。

2. 闻诊。

说话声音有点低沉,没什么力气,感觉像个电量不足的机器人。

身上也没有什么特殊的气味,就是嘴里稍微有点口气,可能是最近消化不太好。

3. 问诊。

除了上面说的头痛、头晕、颈部酸痛、睡眠不好、饮食不佳之外,还感觉身体有点发冷,但是量体温又没有发烧。

中西医结合住院病历模板

中西医结合住院病历模板

中西医结合住院病历模板一般项目:姓名,职业,性别,工作单位,年龄,住址,婚姻,病史陈述者(与患者关系),可靠程度, 出生地(写明省市、县),联系人姓名民族,联系电话发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分),联系人姓名,记录日期。

主诉:患者就诊最主要的原因,包括症状,体征和持续时间。

主诉多于一项则按发生先后次序依次列出,并记录每个症状持续的时间。

主诉要求简明精炼,一般1~2句,20字左右。

在一些特殊情况下,疾病已经明确诊断,住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术,化疗)者可用病名,如白血病入院定期化疗。

一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述,如发现血糖升高1个月。

现病史:起病情况:患病的时间,起病缓急,前驱症状,可能的病因和诱因。

1.2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位,性质,持续时间,程度及加重或缓解的因素。

3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。

4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间,特点及演变过程,各伴随症状之间,特别是与主要症状之间的相互关系。

5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。

6. 诊疗经过:何时何处就诊,做过何种检查,诊断何病,经过何种治疗,所有药物名称,剂量和效果。

7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。

中医描述:纳寐可,二便尚调等。

既往史:1. 预防接种及传染病史:乙肝,结核,伤寒等2. 药物及其他过敏史:青霉素3. 手术、外伤史及输血史4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史:1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好3. 职业和工作条件:工业毒物,粉尘,放射性物质4. 冶游史:下疳,淋病,梅毒婚姻史:已婚未婚,结婚年龄,配偶健康状况,性生活情况。

月经史:LMP 生育史:足-早-流-存家族史:传染病,遗传病,代谢病,肿瘤等。

望、闻、切诊:神志清晰,精神可,形体适中,语言清晰,口唇红润,皮肤正常,无斑疹,头颅大小形态正常,无目窠下陷,无白睛,耳轮正常,无耳瘘及生疮,颈部对称,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬,胸部对称,虚里搏动正常,腹部膨隆,无症瘕痞块,爪甲颜色正常,双下肢对称,舌红,苔黄腻,脉滑数。

中西医结合医院住院病历书写示例

中西医结合医院住院病历书写示例

姓名:XX 职业:离(退)休人员性别:男入院日期:2019-03-02 14:30:02年龄:68岁记录日期:2019-03-02 15:00:50民族:汉族病史陈述者:本人及家属婚姻:已婚可靠程度:可靠出生地:西安市长安区发病节气:XXXXXX现住址:长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉:反复咳嗽、咳痰22年,伴心慌、气急2年,加重半月。

现病史:患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,为白色泡沫样痰,每年多在秋末冬初时发作2-3次,每次发作持续7-10天,经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。

2007年以来,咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重,每年持续3个月以上,夜间尤剧,每日痰量10-20ML,为白色泡沫痰,咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短,日常生活尚可自理。

多次到当地医院就诊,诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”,经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药,效果尚可。

2年前开始,咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停,心慌、气急逐渐加重,且无明显季节性。

有时伴有发热,多在38℃左右,不伴有盗汗,每日痰量50-60ML,急性加重时痰量可增至100ML左右,呈黄色脓性痰,并出现双下肢水肿,日常生活明显受限。

曾在本市XX医院住院3次,均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。

经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗,上述症状好转,水肿消退。

但出院后,日常生活不能自理。

半月前受凉后,咳黄色脓性痰,不易咳出,并出现呼吸困难,口唇发绀,食欲差伴有轻度恶心,无呕吐、腹泻。

当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗(具体剂量不详),病情未见好转,遂来我院就诊。

门诊检查:血常规:白细胞11X109/L,中性80%。

X线胸片:两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。

右肺下动脉干横径18MM,心影大小正常。

影像学诊断:慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。

门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。

本次发病以来,精神差,饮食不佳,睡眠欠佳,小便量减少,体重无明显变化。

中西医结合病历

中西医结合病历

中西医结合病历
症状:主诉一周来双侧颈部疼痛,近两日加剧,伴有轻微咳嗽,口干,头晕,乏力,食欲不振
中医诊断:颈项痹
治疗方案:
西医方面:
1、进行颈椎X光检查,以排除椎间盘突出等病变。

2、根据检查结果,给予痛风、抗炎类药物治疗,以减轻症状。

3、定期进行物理治疗,像热敷、按摩等,以减轻症状。

4、针对口干,乏力,食欲不振,给予营养补充。

中医方面:
1、根据病症,给予中药调理,以减轻症状,如:桂枝、白芍等。

2、促进血液循环,炎症性反应,给予拔罐、推拿等辩证治疗。

3、根据患者体质,采用心服、肝服、肾服、阳服等调剂方案,以促进恢复。

4、给予定期针灸治疗,促进自身免疫力,减轻症状。

病程记录:
1、患者于xx月xx日入院,进行检查,诊断疑似颈项痹,初步拟定西药,中药治疗方案。

2、xx月xx日患者病情好转,给予拔罐、推拿疗法,并开始针灸治疗。

3、xx月xx日患者病情明显好转,症状减轻,停止针灸治疗,
开始服用中药,以补充营养。

4、xx月xx日患者感觉恢复很大,准备出院,出院时处方仍给予中药维持治疗,并出具定期复诊指引。

中医中西医结合一站病历汇总

中医中西医结合一站病历汇总

西医诊断-急性上呼吸道感染。
治法:辛愠解表。
方药:荆防败毒散加减。
荆芥 15g 防风 12g 羌活 9g 柴胡 9g 前胡 12g 川芎 9g 枳壳 9g 茯苓 12g 桔梗 6g 甘草 6g 服法:三剂,水煎服。日一剂,早晚分服
西医治疗: 一,对症治疗。 头痛,发热:阿司匹林退热。 鼻塞:麻黄素滴鼻。 咳嗽:棕色合剂,化痰片。 咽喉不适:润喉片。 二,抗病毒药物,金刚胺 0. 1,每日2次。 三,抗生素,阿莫西林。
1.咳嗽病案
张某,女,40 岁,工人,初诊(咳嗽:肝火犯肺支气管炎):l 个半月前因与家人争吵后出现咳嗽,呈阵发性,咳
时面红,痰少质黏难咯,咳时痛引两胁,口干苦。1 个多月来自服各种止咳化痰药物,症状未见好转。T 36.5℃,P
92 次/分,BP l30/70mmHg,神清,精神欠佳,咽部充血,双侧扁桃体不肿大,双肺呼吸音清,心率 92 次/分,
检查-胸片示双下肺纹理增粗。
西医鉴别:与支气管哮喘相鉴别,后者于青年或少年突然起病,无慢性咳嗽,咯痰病史,以发作性哮喘为特征,
缓解后可无症状,常有个人或家族过敏史。
入院诊断:
中医诊断-咳嗽(肝火犯肺)。
西医诊断-慢性支气管炎。
治法:清肺平肝,顺气降火。
方药:加减泻白散合黛蛤散。
西医治疗:
—,抗感染:阿莫西林 0.5 tid po
2.杨某,19 岁学生咳嗽、咽痒伴头痛、恶汗、鼻塞、流涕、全身不适一天。要求与流行性感冒相鉴别与过敏性鼻
炎的鉴别 感冒——风寒束表
标准答案:
住院病历
姓名: 杨某
性别:男
年龄:19
民族:汉
婚况:未婚
职业:学生
主诉:咳嗽、头痛,鼻塞、流涕一天。

中西医结合住院病历书写范文

中西医结合住院病历书写范文

中西医结合住院病历书写范文# 中西医结合住院病历。

姓名:张三。

性别:男。

年龄:45岁。

民族:汉。

婚姻状况:已婚。

职业:出租车司机。

入院日期:[具体日期]记录日期:[具体日期]病史陈述者:患者本人(可靠)一、主诉。

反复胃脘部疼痛1年,加重1周。

大夫啊,我这胃啊,就像被人时不时地拧一下,疼了都有1年喽。

本来还能忍忍,可这最近1周啊,就像那小鬼在里面敲锣打鼓似的,疼得更厉害了。

二、现病史。

# (一)发病情况。

1年前无明显诱因出现胃脘部隐痛,呈阵发性,疼痛程度较轻,未予重视。

这就像有个小蚂蚁在胃里轻轻咬了一口,隔三岔五来这么一下,当时就想可能是吃饭没吃对,过会儿就好了,所以就没当回事儿。

1周前,因出车时饮食不规律,吃了些凉的食物,又喝了点冷饮后,胃脘部疼痛加重。

那感觉就像突然被人重重地捶了一拳,而且是一直疼,再也不是以前那种小打小闹了。

疼痛呈持续性,伴有胀满不适,就像胃里被塞了个气球,胀得难受。

# (二)病情演变。

自行服用“胃药”(具体不详)后,症状未见明显缓解。

这药啊,就像石沉大海,一点作用都没有,我这胃还是疼得不行,没办法就只能来医院了。

发病以来,无恶心、呕吐,无黑便、便血,无发热、寒战。

就光这胃的毛病,其他好像还没连累到。

# (三)诊治经过。

在社区诊所就诊,医生给予“奥美拉唑肠溶胶囊”口服,每次20mg,每日1次,但疼痛无明显减轻。

这药吃了就跟没吃一样,我的胃还是在那“嗷嗷叫”疼呢。

三、既往史。

平素身体状况一般。

有“慢性胃炎”病史5年,这老毛病就像个尾巴似的,时不时就出来捣个乱。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无手术、外伤史。

无药物过敏史。

打小到现在,除了这胃的问题,其他地方还算争气,没给我找太多麻烦。

四、个人史。

出生并居住于本地,生活环境无特殊污染。

吸烟史20年,平均每天20支,烟就像我的老伙伴,一天不抽就难受,不过现在看来,这老伙伴可能也害了我的胃。

偶尔饮酒,每次饮白酒约100 200ml。

中西医结合住院病历模板

中西医结合住院病历模板

中西医结合住院病历模板一般项目:性别,年龄,婚姻,出生地(写明省市、县),民族,发病节气联系人姓名,主诉:患者就诊最主要的原因,包括症状,体征和持续时间。

主诉多于一项则按发生先后次序依次列出,并记录每个症状持续的时间。

主诉要求简明精炼,一般1~2句,20字左右。

在一些特殊情况下,疾病已经明确诊断,住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术,化疗)者可用病名,如白血病入院定期化疗。

一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述,如发现血糖升高1个月。

现病史:1.起病情况:患病的时间,起病缓急,前驱症状,可能的病因和诱因。

2.主要症状的特点:主要症状出现的部位,性质,持续时间,程度及加重或缓解的因素。

3.病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。

4.伴随症状:各种伴随症状出现的时间,特点及演变过程,各伴随症状之间,特别是与主要症状之间的相互关系。

5.记载与鉴别诊断相关的阴性材料。

6.诊疗经过:何时何处就诊,做过何种检查,诊断何病,经过何种治疗,所有药物名称,剂量和效果。

7.一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。

中医描述:纳寐可,二便尚调等。

既往史:1.预防接种及传染病史:乙肝,结核,伤寒等2.药物及其他过敏史:青霉素3.手术、外伤史及输血史4.过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史:1.出生地及居留地:疫水疫区接触史2.生活习惯及嗜好:烟酒嗜好3.职业和工作条件:工业毒物,粉尘,放射性物质4.冶游史:下疳,淋病,梅毒婚姻史:已婚未婚,结婚年龄,配偶健康状况,性生活情况。

月经史:LMP生育史:足-早-流-存家族史:传染病,遗传病,代谢病,肿瘤等。

望、闻、切诊:神志清晰,精神可,形体适中,语言清晰,口唇红润,皮肤正常,无斑疹,头颅大小形态正常,无目窠下陷,无白睛,耳轮正常,无耳瘘及生疮,颈部对称,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬,胸部对称,虚里搏动正常,腹部膨隆,无症瘕痞块,爪甲颜色正常,双下肢对称,舌红,苔黄腻,脉滑数。

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姓名:冯会文出生地:内蒙古省杭锦后旗市
性别:男现住址:内蒙古省杭锦后旗市
年龄:35岁工作单位:杭锦后旗第四中学
婚姻:已婚入院时间:2011年11月18日11时30分民族:汉族记录时间:2011年11月19日08时30分
职业:
发病节气:教师
春分
病史陈述者:冯会文与患者关系:患者本人
主诉:反复性双下肢紫癜伴尿检异常14年。

现病史:患者于1997年3月,无明显原因出现双下肢紫癜,伴关节痛、腹痛、便血,到当地县医院检查(具体化验不详),诊为“过敏性紫癜”,给予维生素C片、西咪替丁片、安络血等口服,住院18天,紫癜消退后出院。

出院一周后,患者再次出现双下肢紫癜,到当地中医院血液科,查尿蛋白3+,潜血3+,诊断为“过敏性紫癜性肾炎”,给予激素及对症治疗(具体用药不详),病情缓解后出院。

后间断口服中药汤剂治疗,尿蛋白1+,潜血-。

1997年9月,患者就诊于内蒙古附属医院肾内科,查血肌酐高(具体数值不详),以“肾功能不全(代偿期)”为诊,住院20余天,出院时紫癜消退,查血肌酐正常。

后患者间断口服内蒙古中蒙医院中药,至1997年12月至1998年10月,尿检持续正常。

1998年11月,患者再次出现双下肢紫癜,并逐渐波及周身,伴腹痛,便血,当地医院查尿蛋白2+,给予中药汤剂及对症治疗,病情缓解出院。

患者出院后尿蛋白1+,潜血阴性,伴小便泡沫增多。

2011年3月12日当地医院查尿常规:蛋白+-,潜血2+,伴腰酸乏力,纳食欠佳。

在当地应用中药治疗,患者尿检异常仍存,为求治疗,今就诊我院,病程中无尿频、尿急、尿痛,无发热及口腔溃疡,无脱发、畏光、面部红斑。

现症:反复双下肢紫癜,现精神一般,纳眠尚可、腰酸乏力,口干咽干,手足心热,舌质红,苔薄,脉沉细。

既往史:平素体健,无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,无手术、外伤、输血史,对磺胺类药物过敏,否认食物过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊。

个人史:生于当地,未到外地久居,无血吸虫疫水接触史,无冶游史,个人无特殊嗜好,否认有毒物质接触史。

婚育史:28岁结婚,爱人体健,夫妻关系和睦;育一子。

家族史:母亲患有“慢性粒细胞白血病”,家族中无类似患者,无遗传性家族性疾病。

体格检查
T:36.2℃ P:76次/分 R:17次/分 BP:115/70mmHg
发育正常,营养中等,体型适中,神志清楚,语言清晰流利,自动体位,步入病房,查体合作。

舌质红,苔薄,脉沉细。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

双眼睑无水肿,睑结膜红润,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

双耳无畸形,鼻无畸形。

口唇无紫绀,口腔粘膜无溃疡。

牙列整齐。

咽部稍红,双侧扁桃体无肿大。

颈部对称,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。

双侧胸廓对称,双肺呼吸运动对称,双肺触觉语颤均等,双肺叩诊呈清音,肺肝界于右侧锁骨中线上第五肋间,听诊双肺呼吸音略粗,未闻及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。

心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处,未触及抬举样心尖搏动及细震颤,心脏浊音界无扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音,无周围血管征。

腹部平坦,未见肠型及蠕动波。

腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,腹部叩诊鼓音,双肾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,未闻及血管杂音。

外生殖器、直肠及肛门未查。

脊柱、四肢无畸形,关节活动自如,无红肿,双下肢无指凹性水肿。

双侧足背动脉搏动正常。

四肢肌力正常,肌张力正常对称,膝反射正常,巴氏征阴性,奥本海姆征阴性。

辅助检查
血常规(本院2011-11-19):白细胞 7*10^9/L,血红蛋白 150g/L,血小板223*10^9/L 。

尿常规(本院2011-11-19):PRO +,BLD2+,RBC 16.3个/HP。

血生化(本院2011-11-19):谷草/谷丙 0.6,总蛋白 64.9g/L,白蛋白 35.3g/L,球蛋白 29.6g/L,白蛋白:球蛋白 1.2,总胆红素 18.92umol/L,直接胆红素5.7umol/L,间接胆红素 13.22umol/L,碱性磷酸酶 86U/L,葡萄糖 5.2,尿素氮:肌酐 0.06,总胆固醇 5.28mmol/L,甘油三脂 2.53mmol/L,阴离子间隙15.59,磷 1.04mmol/L,钠 139mmol/L,氯 102.5mmol/l,血β2微球蛋白2.2mg/L,尿酸 394umol/L,钙 2.2mmol/L,尿素氮 5.8mmol/L,钾 4.09mmol/L,
γ-谷氨酰基转移酶 26U/L,肾小球滤过率 83.1ml/min,渗透压 270mOsm/L,谷草转氨酶 20U/L,镁 0.83mmol/L,肌酐 95umol/L,二氧化碳结合力 25mmol/L,谷丙转氨酶 33U/L。

凝血四项:(本院2011-11-19)血浆凝血酶原时间测定 11.7秒,凝血酶原时间国际标准化比值 1.01INR,凝血酶原活动度 87%,活化部分凝血酶原时间测定 39.8秒,血浆纤维蛋白原-C 2.68g/L,凝血酶时间测定 15.7秒。

乙肝五项(本院2011-11-19):均阴性。

彩超(本院2011-11-19):双肾未见明显异常。

心电图(本院2011-11-19):窦性心律,正常心电图。

胸片(本院2011-11-19):心肺膈未见异常。

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