医疗机构名称申请核定表 (1)
医疗机构名称申请核定表(市)doc
医疗机构名称申请核定表核准机关：
申请单位（人）：
签字（章）
地址邮编电话
拟设机构类别
分类
性质所有制形式
申请核定名称：
申请理由：
核准处室意见：
签字（章）年月日卫生和计划生育办公室意见：
签字（章）年月日分管领导意见：
签字（章）年月日
医疗机构名称核准通知函
你单位名称申请核定表及有关文件、材料收悉，经审查，核准名称为：
核准机关（章）
年月日
注：本通知函一式两份，一份由申请单位（人）保存，一份交登记机关。
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协议医疗机构变更核定表格(Excel版)
辖区医保经办 机构初审意见
（盖章） 年月日
领导审定意见
பைடு நூலகம்
说 明：
2.附报执 业许可证
基本医疗保险医疗机构信息变更申报核定表
医疗机构结算编号：
原登记信息
所属辖区：
医疗机构名称：
经营地址： 法定代表人（负责人）姓名： 联系电话： 医保办负责人（联系人）姓名： 联系电话： 医院级别： 结算级别： 盈利性质： 医疗 机构 隶属关系： 上级主管部门（或总机构）： 批准 执业许可 营业 证： 证件 统一社会信用代码 编号 或组织机构代码：
其他变更事项：
（盖）章
变更后信息
所属辖区:
医疗机构名称：
经营地址： 法定代表人（负责人）姓名： 联系电话： 医保办负责人（联系人）姓名： 联系电话： 医院级别： 结算级别： 盈利性质： 医疗 机构 隶属关系： 上级主管部门（或总机构）：
批准 执业许可 营业 证： 证件 统一社会信用代码 编号 或组织机构代码：
设置医疗机构申请样例(婺城)
金华市医疗机构名称申请核定表设置医疗机构申请书被申请机关: 金华市婺城区卫生和计划生育局填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
金华市医疗机构设置审批指南：1、先进行医疗机构名称核定申请；2、填写医疗机构名称申请核定表，同时递交医疗机构法定代表人/或负责人任职证明；3、取得医疗机构核准通知函；4、递交《设置医疗机构申请书》（一式两份）和拟设医疗机构的《医疗机构名称申请核定表》；5、递交设置可行性研究报告（具体内容见《医疗机构管理条例实施细则》第十五条）（1）申请单位名称，基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（2）所在地区人口、经济和社会发展等概况；（3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；（9）拟设医疗机构与服务半径区域其它医疗机构的关系和影响；（10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（12）资金来源、投资总额、注册资金（资本）；（13）拟设医疗机构的投资预算；（14）拟设医疗机构五年内的成本效益分析；6、递交选址报告（1）选址的依据；（2）选址所在地区的环境和公用设施情况；（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；（4）占地和建筑面积；7、递交建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例）；8、递交医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件；9、递交申请人资信证明复印件（个人为银行存款证明，若涉及国有资产，需提交当地国资委出具的证明）；10、递交提交法人和负责人的身份证、申请事项符合《医疗机构基本标准》条件所需的职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件。
卫生所(诊所)设置申请审批表1
4、所在地区医疗资源分布情况和医疗服务需求分析；
5、拟设医疗机构名称的名称、选址、功能、任务、服务半径；
设置医疗机构可行性研究报告
6、拟设医疗机构的服务方式、对象、服务人数；7、诊疗科目；
8、人员配备情Leabharlann ；9、与其他相邻医疗机构的关系和影响；
10、资金来源、投资方式、场地和房舍产权归属；
11、医疗和生活废物处理方式；
12、执业头五年内的成本效益预测分析。
1、选址的依据；
2、选址所在地区的环境和公用设施情况及周围学校、食品生产经营单位布局关系；
3、占地和建筑面积。
设置医疗机构选址报告
设置单位（村委、居委会）意见
主要负责人签字：（盖公章）年月日
卫生院（卫生服务中心）意见
院长签字：（盖公章）年月日
* *县
卫生所（诊所）设置申请审批表
拟设置医疗机构单位：
拟设置医疗机构名称：
拟设医疗机构执业地址：
申请时间：年月日
1、设置医疗机构目的；
2、拟设医疗机构名称；
3、申请单位（人）基本情况；
4、所有制形式；
5、联系方式
设置医疗机构申请书
1、申请单位名称、基本情况；
2、申请人姓名、性别、年龄、专业履历、身份证号等基本情况；
医政股
审查意见
科室负责人签字：年月日
卫生局
领导审
查意见
领导签字：（盖公章）年月日
《医疗机构设置申请书》、《医疗机构名称申请核定表》、《医疗机构分类登记审批表》(样表)
设置医疗机构申请书
被申请机关: 福建省卫生和计划生育委员会
设置单位（人）：（章）
2018年X月X日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
表二：
医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）
批准文号：字（）第号核准机关：福建省卫生和计划生育委员会
表三:
医疗机构分类登记审批表
续表三
注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
设置医疗机构申请审批表(一)
□急诊医学科□康复医学科□麻醉科□医学检验科□病理科
□医学影像科□中医科□中西医结合科
服务方式
□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他：
法定代表人
姓名
性别
出生日期年Leabharlann 日职称学历专业
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
投资总额
申请性质
□非营利性□营利性
设置医疗机构申请审批表
申请单位（人）
申请日期
年月日
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
类别
□医院□门诊部□诊所□卫生所□卫生服务站□其它：
名称
服务对象
□社会□内部
所有制形式
□全民□集体□私人□中外合资合作□其他：
医疗机构地址
联系电话
诊疗科目
□预防保健科□全科医疗科□内科□外科□妇产科□妇女保健科
提交文件目录:
□设置医疗机构可行性研究报告。
□设置申请单位的有效证件（工商执照等）及申请人的身份证、有效的资格证书或学历证书。
□申请单位或申请个人资信证明。
设置单位（人）：签字盖章
受理意见：
年月日
审查意见：
年月日
分管领导意见：
年月日
主管领导核批意见：
年月日
注：填报时请在相应栏目的□内划“√”。
医疗机构办理指南
一、审批依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构基本标准》等规定二、审批程序申请者提出申请→卫生窗口在三个工作日内对资料进行形式审查，符合要求的予以受理，不符合要求的不予受理，资料不完整的一次性告知须补正的内容。
→窗口受理办理审批手续，医院类资料转医政科审核。
→审批部门于受理后三十日内进行审核，符合要求的允许设置，颁发允许设置批准书；不符合条件的说明理由，书面告知申请者。
三、受理要求(一)申请对象：申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满5 年。
申请人为法人的必须有营业执照、法人登记证明。
有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：1 、不能独立承担民事责任的单位；2、正在服刑或者不具有彻底民事行为能力的个人；3 、医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；4、发生二级以上医疗事故未满5 年的医务人员；5、因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；6、被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者者主要负责人；上述第2 、3 、4 、5、6 项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人 (法人或者其他组织申请设置医疗机构的法定代表人可以由其任命或者聘用，法定代表人可不是医务人员；主要负责人由法定代表人任命或者聘用，必须是医务人员)四、设置办理1、核定资料(1)医疗机构名称申请核定表(最后附件空表)(2)公司营业执照复印件(3)设置人材料(个人执业证、身份证复印件及法定代表人身份证复印件)(4) 非本人办理提供代办人法人委托证明及代办人身份证复印件。
2、申请资料(以下资料证照验看原件提供复印件)：(1)设置医疗机构申请书(最后有表格)；(2)设置医疗机构可行性报告；应包括以下内容:a. 申请人资料(单位简介、机构法定代表人简历)姓名、年龄、专业履历、身份证号码；b. 所在地区的人口、经济和社会发展概况；c. 所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；d. 所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；e. 拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；f. 拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位；g. 拟设医疗机构的组织结构、人员配备；h. 拟设医疗机构的仪器、设备配备；i. 拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；j. 拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；k. 拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设置情况；l. 资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本)，需有相关的有效证明；m. 拟设医疗机构的投资预算；n. 拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析；0. 设置人的资信证明。
医疗机构名称申请核定表 (1)
医疗机构名称申请核定表
核字(）第号核准机关：卫生局
医疗机构名称核准通知函
批准文号字（）第号
：
你单位名称申请核定表及有关文件、材料收悉，经审查，核准名称为:
核准机关（章)
年月日注：本通知函一式两份，一份由申请单位(人）保存，一份交登记机关.
医疗机构法定代表人任职证明
卫生局：
兹证明同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权.该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门(章）上级主管部门（章)
年月日注:有主管单位由单位出证，无主管单位由户籍所在地公安派出所出证.。
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医疗机构名称申请核定表核字（）第号
医疗机构名称核准通知函
批准文号字（）第号
：
你单位名称申请核定表及有关文件、材料收悉，经审查，核准名称为：
核准机关（章）
年月日
注：本通知函一式两份，一份由申请单位（人）保存，一份交登记机关。
医疗机构法定代表人任职证明
卫生局：
兹证明同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）年月日
注：有主管单位由单位出证，无主管单位由户籍所在地公安派出所出证。