病历书写规范2011
第一章基本概念病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。
病案：指归档后由病案室保存的病历，包含患者住院期间的全部医疗、护理及其它资料等。
病历分门(急)诊病历(包含急诊留观病历)和住院病历。
门急诊病历：内容包括门急诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
住院病历内容：包括住院病历首页、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查治疗知情同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录、病历资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
入院记录：是指患者入院后，由治疗小组医师经过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料进行归纳分析书写而成的记录。
它的书写形式分为首次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院死亡记录。
首次入院记录的内容包括：患者一般睛况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、女陛患者的月经史、家族史、体格检查、专种隋况、辅助检查、初步诊断、书写入院记录的医师签名。
第二章病历书写基本要求1书写病历限于下列人员：1.1医疗小组医师。
1.2.因执行工作职责而需要在病历中作记录的医务人员。
1.3在上级医师或其他医务人员指导下的实习医师或进修医师。
2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
3．病历书写内容要求应当客观、真实，重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。
4．病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应在错字上用同色笔双线划标识，原字迹应可辨认，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁并标明修改或补记的日期、签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5．病历的每一页必须注上病人姓名、病历号和页码。
6．病历上的每一项记录必须有签名、日期和时间。
日期书写顺序为年、月、日，时间书写方法为24小时制。
7．无正式中文泽名的症状、体征、疾病名称等可以使用英文。
其余内容用中文和医学术语书写，诊断和手术臊作名称不能使用英文缩写。
8，病历应当按照规定的内容书写并手写签名。
9．实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医疗小组成员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的科室根据具胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历，非执业医师书写的病历必须执行医师审核签名。
10．上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。
修改时在错误的记录上划双横线，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，注明修改日期、修改人员签名，保持原记录清楚、可辨。
10．1副高或以上医师在查房后24小时内完成查房记录的审核、修改并签名。
10．2主治医师在患者入院后48小时内完成主治医师查房记录的审核与修改签名。
10．3住院医师在患者入院后24小时内审核修改实习医师书写的入院记录、24小时内完成日常病程记录修改后签名。
10．4主刀医师术前48小时内查房记录由主刀在术前完成审核、修改、签名并注明时间、日期。
10．5术后48小时内主刀查房记录由主刀在术后48小时内完成审核、修改、签名并注明时间、日期。
10．6手术记录如由一助书写手术记录，主刀医师必须在术后48小时内完成审核、修改、签名并注明时间、日期。
11．因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12．以下情况必须履行书面知情同意、签字手续。
12．1有创操作、检查、治疗和手术，如各类手术、麻醉、创伤性的检查和治疗(如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、支气管镜检查、各种内窥镜检查等)。
12．2高风险服务：如输血及血液制品、化疗、放疗、大剂量激素或疗程>5天。
12．3新业务及新技术、临床试验。
12．4需要患者或家属了解其病情、治疗方案、并发症、风险等相关情况，如非手患者入院72小时内、手术患者因术前准备超过5天时、病危或病情发生明显变化、出现严重的与诊疗相关的不良反应、并发症时必须进行知情同意谈话。
12．5使用价值>200元的材料、贵重、自费药品、保险病人使用的非报销药物或器械，在使用前必须给予知情同意谈话。
12．6部门规定的须给予知情同意的其它情况。
13．对患方履行知情同意人员的要求：13．1由患者本人或其监护人、委托代理人行使患者知情权。
13．2患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告知其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。
13．3对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人(这些患者入院时不需要填写授权书)等患者，需要知情告知签字时按照法定顺序进行告知。
13．4在下列情况下，可由病人的委托代理人代为行使知情同意权：13．4．1患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托代理人代为行使知情同意权。
13．4．2患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解各项诊疗措施，由委托代理人代为行使知情同意权。
13．4．3委托代理人由患者在法律规定的近亲属或代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后循序依次担任。
无直系或近亲属的患者，可由其所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任。
13．4．4患者以授权的方式指定委托代理人，并由双方(患者和委托代理人)按医院规定在授权书上签名。
该委托代理人代表患者行使其在医院治疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。
如果患者不识字或因故不能书写，可以在授权书患者签名处按手指印。
13．4．5急诊、危重患者，拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系或其家属短时间内不能来院履行有关手续，且病情又不允许等待时，应由医疗小组医师提出医疗处置方案，并在病历上写明紧急处理的必要性，报医务科或行政总值班(夜间、双休日及节假日)批准。
13．4．6患者不具备完全行为能力(未成年人、昏迷患者、精神病患者)时。
第三章住院病历书写内容及要求第一节入院记录(一)入院记录的书写要求及内容：1．患者一般隋况：内容包括姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、出生地、单位或住址、入病房日期／时间、病史陈述者。
书写要求：1．1姓名、性别、出生年月应前后一致。
1．2地址应有市(县、区、街道)、乡(镇)、村门牌号，单位应至车间、科室等。
2．主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
记录要求：2．1应简明扼要，一般不超过20字。
2．2症状持续时间较长的慢性病者应有近况描述。
2．3如患者同时有几个症状，则须按发病的先后顺序排列。
如：上腹部疼痛10年，便血一年，呕吐4小时。
2．4原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，但以下情况可用诊断名称代替主诉同时必须写明此次住院的目的：2．4．1患者确无临床表现，又系体检发现。
2．4．2疾病已获确诊而患者再次入院无症状与体征。
3．现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括以下方面：3．1发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状及诱因等。
3．2主要症状特点及其发展变化情况，要准确、具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。
如疼痛，应询问疼痛发生的时间、部位、性质、程度，有无放射痛?与饮食有无关系?阵发性还是持续性?如为慢性病，应有前后比较。
3．3伴随症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。
3．4发病后诊疗经过及结果，发病后至入院前的诊治情况，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况及疗效和反应等。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“……”以示区别。
记录力求简明扼要。
3．5与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
3．6一般隋况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化等。
3．7与本次疾病虽无紧密关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段，记录主要病情与治疗。
4．既往史是指患者过去的健康和疾疴情况。
内容包括：4．1过去一般健康状况、疾病史(如：心脑血管、肺、肾、内分泌系统糖尿病史)。
4．2传染病史(尤指结核病、各型肝炎)。
4．3预防接种史：种类和最近一次接种日期。
4．4手术、外伤、中毒和输血史。
4．5过敏史：有过敏史者(尤其是药物过敏史)，应写明致敏原(药名)，发生的时间和症状。
4．6对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况。
5．个人史：5．1出生地、生长史、居住较长的地区和时间。
5．2有无疫区居留史(包括疫水、疫源接触史)。
5．3烟酒嗜好史(有烟酒嗜好者应记录每日吸烟支数、饮酒量等具体情况)及冶游史。
5．4工作性质及有无毒物接触史。
5．5婚姻家庭关系是否和睦。
6．婚育史、女性患者的月经史：6．1是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女及子女的健康情况等。
6．2生育史：生育情况的记录方式如下：足月产次数一早产次数一流产次数一现在子女数。
6．3月经史：记录方式如下：初潮年龄经期(天)月经周期(天)末次月经时间(或闭经年龄)此外，还应询问月经量、性质，有无痛经，白带}青况等。
7．家族史：7．1家族中有无类似患者。
7．2直系亲属(父母、兄弟、姐妹)健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病(如高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、肥胖、先天发育异常及精神病等)。
如死亡，应当记录直系亲属的死因(死亡时间过久者可写死因不详，近几年死亡者必须写死因)。
7．3遗传性疾病，病史至少询问三代家庭成员。
8．体格检查：应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压等一般情况及皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等，所有体表肿块需图示。
8．1一般情况：意识(清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄)，脉搏、呼吸、血压、体温、体重、身高、体位和姿势(自动、被动、强迫)，面容与表情(安静、焦虑、痛苦、恐惧、忧虑等，急、慢性或特殊病容)，步态(正常、慌张、醉汉或拖曳)，浯言情况(清晰、流利或吟诗样、失语等)，对检查是否合作，回答是否切题等。
．8．2皮肤、粘膜：色泽(正常、潮红、苍白、发绀、黄染)，是否有水肿、脱水、多汗、皮疹、出血点或斑丘疹，有无瘢痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及形态。
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文)2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
3.病历书写基本规范(卫医政发{2010}11号)
欢迎阅读病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状。
体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录可辨清楚、，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
?实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写-阶段小结
阶段小结患者，xxx，女，xx岁，病案号：Wxxxx。
入院日期：2011-1-17主诉：间断发热1月。
小结日期：2011-2-17入院情况：患者2010-12无明显诱因出现发热，体温波动在38-39℃，伴畏寒、咳嗽、咳少量黄白痰，伴双下肢无力，活动耐量较前减低，上三层楼即出现气短（平日上三层楼无气短），无腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、头痛，无尿量减少，无眼睑、双下肢水肿，未注意尿中泡沫情况。
就诊于当地县医院，查血常规示：WBC 2.8*109/L左右，血小板稍低，血红蛋白正常（自述，未见化验单），给予头孢哌酮抗感染治疗10余天，咳嗽、咳痰症状较前好转，体温降至正常。
2天后患者再次出现发热，性质同前，伴咳嗽、咳少量白痰，2011-1初就诊于邯郸市第一医院，查血常规：WBC 1.59×109/L， Hb 104g/L，PLT 87×109/L；肝功：ALT 26U/L，Alb 22.6g/L。
尿常规：RBC 30.4/HPF，PRO +2。
骨髓涂片示：粒系占44%，中幼粒以下阶段细胞均见，以中晚期为主，红系占24%，淋巴细胞占28%，巨核细胞全片未见，血小板散在可见。
给予克林霉素抗感染治疗5天后体温降至正常，仍有轻微咳嗽、可少量白痰。
2011-1-10就诊于我院，查血常规：WBC 1.75×109/L， Hb 114g/L，PLT 98×109/L；尿常规+沉渣：pro 〉=3.0g/L，BLD 200cells/ul，Ab.RBC 100%，可见颗粒管型、透明管型；24小时尿蛋白10.62g/24h；肝肾全：ALT 45g/L，Alb 18g/L，LD 462U/L，Cr 60umol/L，BUN 5.28mmol/L；血脂四项：TC 7.63 mmol/L，TG 4.09 mmol/L，HDL-C 1.36 mmol/L，LDL-C 4.58 mmol/L。
河南病历书写规范
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）豫卫医〔2011〕107号2011.5.27颁布第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病历书写规范和住院病历考核评分标准
病历书写规范和住院病历考核评分标准病历书写规范及住院病历考核评分标准病历书写基本要求一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文扣分标准：一处不符合要求扣1分二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：应标注页码的部分空一项扣0.5分填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾1、医疗记录与护理记录内容相一致2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致4、病历内容不得前后互相矛盾扣分标准：1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分丙级病历评分标准一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志；4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录；5、术前小结或术前讨论记录;6、输血同意书；7、手术同意书；8、麻醉同意书；9、麻醉记录单；10手术记录；11手术护理记录；12、病检报告单；13、特殊检查、治疗知情同意书；14、医嘱单；15、体温单病历首页中除进修、实习生栏及未输血者“输血栏”不填外均不得空项，其中职业项农村患者填“农民”扣分标准：传染病漏报扣11分；空项或填错一项后0.5分。
(完整版)门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。
（6）处理(Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药:运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
2011年实习生病历书写规范及要求
一、住院病历：主诉
（二） 主诉:
1．主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难受、 最痛苦的主要症状（或体征）及其持续时间。
一、住院病历：主诉
2．注意点
(1)主诉应围绕主要疾病描述，具有高度概括性，
一般不超过20个汉字。
例1：发热、恶寒3天，咳嗽1天。 例2：头晕、视物旋转2小时。 (2)主诉的描述要准确。
一、住院病历：入院诊断
入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。如入院诊断为多项 时，应当主次分明。入院诊断分中医诊断和 西医诊断。
一、住院病历：辅助检查
辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关
的主要检查及其结果，应当写明检查日期。 如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明 机构的名称和检查的时间。入院前未作相关 检查的，必须写明入院前未作相关检查。
举 例
例1：子宫附件B超(某院，2001-02-05)：无异 常。
例2： 1. 2. 3. 4. 三大常规： 血液生化： 心电图： B超、X线及其他特殊检查结果：
病历书写规范及要求
广西中医学院一附院
基本求
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。 2、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并 进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资 料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当 符合病历保存的要求。
配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔 天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经 量、痛经及生育等情况。 2．注意点： 以上内容应详细记录，尤其不能漏掉与 诊断和鉴别诊断相关的内容
病历书写规范及要求
病历书写规范及管理制度病历书写规范一、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
病历书写规范
病历书写规范一、书写时间要求1、入院录应于患者入院后24小时完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
2、入院诊断须在入院后48小时内完成，并注明时间、日期。
24小时后的检查结果不记录在入院录中。
3、首次病程录应于患者入院8小时内完成；急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内补记完成，并注明抢救完成时间及补记时间。
4、病危病人，每天至少记录1次；病重患者，至少2天记录一次；稳定的患者，至少3天记录1次；慢性病稳定患者或恢复期患者，至少5天记录1次。
5、主治医师/上级医师查房录应于患者入院48小时内完成6、特殊诊疗记录（如胸穿、心包穿刺等），首先注明记录日期和时间，并在同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。
7、死亡病历讨论记录应于患者死亡一周内完成8、手术记录应于术后24小时内完成；“术后病程记录”应在记录时间同行适中位置标明；术后3天应每日书写。
9、交接班记录：接班医师应于接班后24小时内书写完成；对入院5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成11、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成12、医院感染调查记录应于患者入院后24小时内填写；发生医院感染须及时送病原学检查并于24小时内填写“医院感染上报表”。
二、书写内容要求1、病历封面应详细不缺项2、所有签名均须手工签名，医嘱签名，同一时间上下封口；不同时间逐个签名3、首次病程记录包括摘要记录病历特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及实施的诊疗措施等；对新入院病人应进行首次病情评估：包括病情轻重、急缓、营养状况等4、上级医师首次查房，须有详细分析（包括化验结果），对病人进行病情评估，对住院医师的病情评估、诊疗方案进行核准；下一步诊疗措施的制定5、病情出现变化，要及时记录；发生病情变化时、实施危重抢救后需进行再次评估6、手术病人术前、术后的病情评估，须细致具体写明7、患者病情告知、行有创诊疗、特殊检查/治疗时，须有规范的告知同意书，由患者或其委托人签署，并有患者签名的委托书；非手术病人自入院后72小时内，经管医生须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中8、手术知情同意书上医师签名，必须为主刀医师9、介入手术病人须有术前讨论10、输血病历要有输血前评估、输血记录、输血后评估，输血记录包括输血原因、输血种类、血型、数量、输注过程观察情况、输血反应11、非计划再次手术病历要有非计划再次手术讨论记录12、抗生素使用病历要注明应用抗生素的原因，有无行病原学检查、药敏结果，应用后疗效观察13、住院超过30天病历，要有阶段小结，诊疗情况总结，分析原因，下一步诊疗措施，对病情作出评估14、出院前要有病情评估，描述病人目前状态、主诉、体检、辅检、评估能否出院；出院医嘱应详细注明带药及注意事项。
病历书写基本规范
病历书写的基本要求
客观真实
病历记录必须客观真实，准确记录患者的病 情变化和诊疗过程。
简明扼要
病历记录应简明扼要，重点突出，避免冗长 的描述和重复的内容。
及时完整
病历记录应当及时完整，反映患者从入院到 出院的整个医疗过程。
规范标准
病历书写应遵守规范标准，使用医学术语， 避免使用不规范的语言和缩写。
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病历记录不及时的问题与对策
总结词
病历记录不及时可能导致信息滞后，影 响医生对病情的准确判断和治疗方案的 制定。
VS
详细描述
为解决这一问题，医生应遵循及时性原则 ，在患者就诊后尽快完成病历的书写和记 录。同时，医院应建立电子病历系统，实 现病历信息的实时更新和共享，方便医生 随时了解患者的病情变化。此外，对于未 能及时记录的病历，医生应向患者说明原 因并承诺尽快补齐相关信息。
注意事项
急诊病历应由首诊医师负 责书写，并交接班医师继 续书写，以确保信息的连 续性和完整性。
留观病历书写规范
记录内容
留观病历应记录患者姓名、性 别、年龄、科别、就诊时间、 初步诊断、诊疗措施、病情变
化和离院方式等。
书写要求
留观病历书写应详细记录患者的病 情变化和治疗措施，字迹清楚，不 遗漏重要信息。
病历的规范书写
首页书写规范
首页应包括患者基本信息：姓 名、性别、年龄、职业、婚姻 状况、住址等。
首页应记录患者就诊时间、科 室、医生签名等信息。
首页还应包括患者主诉、现病 史、既往史、家族史等信息。
病史询问规范
医生应详细询问患者的主诉、现 病史、既往史、家族史等信息。
询问时应注重患者的症状、体征 、实验室检查等信息的记录。
分析