社区获得性肺炎指南解读(柘荣)
社区获得性肺炎(CAP)诊疗和治疗指南解读课件
• 一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门 诊患者，其中确诊为CAP患者402例2
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
革兰阴性菌检出率较低
致病原
• 多项研究显示：革兰阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低1,2 ，且多见 于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者 3 (肺炎支原体和肺炎链球菌仍是第一位 和第二位致病原)
• 我国目前仅有CAP年龄构成比的 研 究 ， 尚 无 成 人 CAP 发 病 率 数 据 。 2008 年 我 国 肺 炎 2 周 的 患 病 率 为 1.1‰，较2003年(0.9‰)有所上升。 2012年我国肺炎的死亡率平均为 17.46/10万
• 美国成人住院CAP发病率 平均为2.5/1 000人/年， 65-79岁为6.3/1 000人/年， 年龄≥80岁发病率最高， 达16.4/1 000人/年
我国CAP指南更新主要内容
明确提出成人CAP诊疗6步法 成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化
更新内容
明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要 点 经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点
重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
• 我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3
肺炎克雷伯菌
CAP的病原菌流调1 大肠埃希菌
铜绿假单胞菌
肺炎克雷伯菌
重症CAP的病原菌
流调2
大肠埃希菌
产ESBLs菌株
产ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌
6.1% 1.6% 1% 13.6% 6.1% 4.54%
社区获得性肺炎临床诊疗指南
社区获得性肺炎临床诊疗指南【概述】社区获得性肺炎指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。
虽然抗微生物化学治疗、支持治疗和重症监护不断进步，但是CPA仍然是一种高发病率和高病死率的疾病。
影响CPA发病和预后因素很多，临床病情轻重差别很大。
认真评价这些因素和病情严重程度是决定最初治疗及是否住院的基本依据。
我国幅员辽阔，各地情况存在差距，在CPA处理上应结合当地细菌耐药监测资料和可利用的卫生资源状况作出选择，但其基本要点和程序必须遵循。
【临床表现】1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。
2．咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少；而呼吸加快的发生率随增龄而增加；咯血在CAP并不少见。
免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。
3．全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。
部分患者出现高热。
乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。
相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。
老人肺炎呼吸道症状少,而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。
4．体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。
典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。
如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。
注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。
心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。
老年人心动过速比较常见。
军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如Q热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。
5．X线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读.ppt
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让我们共同进步
（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；
（2）发热；
（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音；
（4）外周血白细胞>10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
对于CAP的诊 断标准，一起
来复习一下
3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
1 一、什么是社区获得性肺炎（CAP）？
2 二、对于CAP的诊断标准，一起来复习一下 三、如何评估CAP严重程度？
3 四、CAP抗感染治疗推荐意见 4
1
一、什么是社区获得性肺炎 （CAP）？
什么是社区获 得性肺炎 （CAP）？
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
6、年龄 ≥ 65岁或有基础疾病的住院CAP患者，应进一步评估ESBL感染风险，高风险患 者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。
CAP抗感染 治疗推荐意见
7、对于怀疑病毒感染者，应积极抗病毒治疗，不必等病原学检查结果，同时应注意继发 细菌感染的可能。
8、抗感染治疗一般可于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但应视病情严重程 度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指 征。① 通常轻、中度CAP疗程5-7天，重者适当延长；② 非典型病原体疗程延长至10-14 天；③ 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗 程可延长至14-21天。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读
关注耐药性
加强对耐药性肺炎病原体的监测 和控制，以避免抗生素滥用。
05
讨论和展望
指南实施中的问题和挑战
诊断标准
住院治疗
指南中对于社区获得性肺炎的诊断标 准包括临床症状、影像学检查和实验 室检查等，但在实际操作中可能存在 一定的难度和不确定性。
指南建议对于轻症患者采用门诊治疗 ，但对于病情较重的患者，仍需住院 治疗，这可能增加患者的经济负担和 医院资源的消耗。
02
诊断篇
临床表现和诊断依据
发热：大部分患者会出现发热症状，但也有部 分患者不会出现。
01
胸痛：部分患者会出现胸痛症状。
03
02
咳嗽、咳痰：多数患者会出现咳嗽、咳痰等 症状，但也有部分患者不会出现。
04
呼吸困难：严重患者可能会出现呼吸困难 症状。
肺部啰音：部分患者可能会出现肺部啰音 症状。
05
06
中国成人社区获得性肺炎诊 断和治疗指南解读
汇报人： 2023-12-12
目录
• 指南背景和概述 • 诊断篇 • 治疗篇 • 预防篇 • 讨论和展望
01
指南背景和概述
指南的制定背景和目的
01
社区获得性肺炎（CAP）是一种 常见的感染性疾病，对公众健康 造成严重威胁。
02
制定该指南的目的是为了规范成 人CAP的诊断和治疗，提高临床 医生的诊疗水平，降低患者的病 死率和并发症发生率。
诊断依据还包括患者的病史、体征、实验 室检查和影像学检查等综合信息。
鉴别诊断和排除标准
与其他肺部感染性疾病的鉴别诊断
01
需要与肺炎链球菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、金黄色葡萄球菌
肺炎等其他肺部感染性疾病进行鉴别诊断。
社区获得性肺部疾病管理和治疗指南
社区获得性肺部疾病管理和治疗指南
概述
本指南旨在为社区居民提供获得性肺部疾病的管理和治疗建议。
获得性肺部疾病是指在社区环境中感染的肺部疾病，常见的包括感冒、肺炎等疾病。
预防措施
1. 注重个人卫生：勤洗手、使用纸巾遮盖咳嗽或打喷嚏、保持
室内通风等。
2. 改善生活方式：合理饮食、充足睡眠、适量运动等有助于增
强免疫系统。
3. 接种疫苗：根据医生建议接种相应的疫苗，如流感疫苗等。
早期症状及诊断
1. 咳嗽：干咳或有痰咳，持续时间长达两周以上。
2. 咳痰：咳痰量增多，痰液可能为黄绿色。
3. 发热：体温超过38度，持续时间长达几天。
4. 呼吸困难：呼吸急促、气短等。
管理和治疗措施
1. 休息：适当休息，避免过度疲劳。
2. 饮食：均衡饮食，多摄入富含维生素C的食物，如柑橘类水果。
3. 药物治疗：根据医生建议合理用药，如抗生素、退热药等。
4. 注意饮水：保持足够的水分摄入，有助于稀释痰液。
5. 防止交叉感染：避免与病人直接接触，保持良好的卫生惯。
注意事项
1. 如症状加重或持续时间长达数周，建议尽快就医。
2. 遵循医生的嘱咐，按时服药，不随意停药。
3. 减少烟酒的摄入，避免二手烟的暴露。
4. 定期体检，保持良好的身体状况。
以上仅为一般性指南，请在具体情况下咨询医生进行个性化的管理和治疗。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南
社区获得性肺炎诊断和治疗指南一、什么是社区获得性肺炎社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
常见的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。
二、社区获得性肺炎的症状社区获得性肺炎的症状因人而异，但通常包括以下几种：1、发热：体温可能会升高到 38℃以上，有时会伴有寒战。
2、咳嗽：咳嗽通常是持续的，可能会咳出痰，痰的颜色和质地会有所不同。
3、呼吸急促：感觉呼吸比平时困难，呼吸频率加快。
4、胸痛：胸部可能会有疼痛或不适感，尤其在深呼吸或咳嗽时加重。
5、乏力：感到疲倦、虚弱，没有精力。
6、食欲不振：可能会出现胃口不好，不想吃东西的情况。
如果出现上述症状，尤其是症状持续加重或伴有呼吸困难、意识模糊等严重情况，应及时就医。
三、社区获得性肺炎的诊断1、临床症状和体征：医生会询问患者的症状，包括发病时间、症状的严重程度、是否有其他疾病等。
同时，会进行身体检查，包括听诊肺部是否有异常的呼吸音、查看喉咙是否红肿等。
2、实验室检查：血常规：通过检测白细胞、中性粒细胞等的数量和比例，判断是否有感染以及感染的类型。
病原学检查：如痰涂片和培养、血培养等，以确定病原体的种类。
血清学检查：检测患者体内针对某些病原体的抗体水平，帮助诊断。
3、影像学检查：胸部 X 线或 CT 检查可以帮助发现肺部的炎症病变，确定病变的范围和严重程度。
四、社区获得性肺炎的严重程度评估评估社区获得性肺炎的严重程度对于确定治疗方案非常重要。
常用的评估方法包括 CURB-65 评分和 PSI 评分。
CURB-65 评分包括以下几个方面：1、意识障碍（Confusion，C）2、血尿素氮＞ 7 mmol/L（Urea，U）3、呼吸频率≥ 30 次/分（Respiratory rate，R）4、收缩压＜ 90 mmHg 或舒张压≤ 60 mmHg（Blood pressure，B）5、年龄≥ 65 岁（Age，A）PSI 评分则涉及更多的因素，包括年龄、基础疾病、生命体征、实验室检查等。
社区获得性肺炎中医诊疗指南
社区获得性肺炎中医诊疗指南社区获得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia，CAP）是指患者在社区环境中感染细菌、病毒等病原体导致的肺部炎症。
常见症状包括咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等。
中医认为，社区获得性肺炎属于“咳嗽”、“痰饮”、“肺痈”等范畴，治疗需根据患者的证候进行辨证施治。
本文将为中医诊疗社区获得性肺炎提供指南。
根据西医检查结果，对社区获得性肺炎进行中医辨证分析，一般可分为以下证型：风寒束肺：患者咳嗽、咳痰、发热，痰液稀薄，舌苔薄白，脉浮紧。
风热犯肺：患者咳嗽、咳痰、发热，痰液黏稠，舌苔薄黄，脉浮数。
痰热壅肺：患者咳嗽、咳痰、发热，痰液黄稠，舌苔黄腻，脉滑数。
肺气阴虚：患者咳嗽、咳痰、呼吸困难，舌质红，苔少，脉细数。
根据不同证型，可以采用以下中药治疗社区获得性肺炎：风寒束肺：治以疏风散寒、宣肺止咳，可使用麻黄汤、桂枝汤等方剂，药物包括麻黄、桂枝、杏仁、甘草等。
风热犯肺：治以疏风散热、宣肺止咳，可使用银翘散、桑菊饮等方剂，药物包括银花、连翘、桑叶、菊花等。
痰热壅肺：治以清热化痰、止咳平喘，可使用麻杏石甘汤、清金化痰汤等方剂，药物包括麻黄、杏仁、石膏、甘草、黄芩、胆南星等。
肺气阴虚：治以益气养阴、润肺止咳，可使用生脉饮、沙参麦冬汤等方剂，药物包括人参、麦冬、五味子、沙参、玉竹等。
针灸治疗社区获得性肺炎的常用手法和穴位包括：针刺：取肺俞、合谷、尺泽等穴位，采用泻法或平补平泻法，每日1次，连续5-7天。
艾灸：取足三里、脾俞、肾俞等穴位，采用温和灸或隔姜灸，每日1-2次，连续3-5天。
推拿治疗社区获得性肺炎的常用手法和穴位包括：推拿：取肺俞、膻中、曲池等穴位，采用揉法、推法、摩法等手法，每日1次，连续5-7天。
拔罐：取大椎、肺俞、肾俞等穴位，采用留罐法或走罐法，每日1次，连续3-5天。
合理饮食，多吃蔬菜水果，保持足够的水分摄入。
及时增减衣物，预防感冒和其他呼吸系统疾病。
年老体弱或患有慢性疾病者，可接种肺炎疫苗以降低感染风险。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南
社区获得性肺炎诊断和治疗指南一、社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的诊断依据⒈新近出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛。
⒉发热。
⒊肺实变体征或闻及湿性啰音。
⒋WB C ＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
⒌胸部X线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任意一项加第5项，并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、嗜酸性粒细胞侵润症及肺血管炎等症候，可建立临床诊断。
二、CAP的病原学诊断⑴①血或胸液培养到病原菌；②经纤支镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml，支气管肺泡灌洗液标本≥104CFU/ml;③培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上的变化（增高或降低），同时滴度分别≥1：64, ≥1：32，≥1：128;.⑤嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原检测阳性；⑥血清流感病毒，呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上的变化（增高或降低）；⑦肺炎链球菌尿抗原检测阳性。
⑵①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）；②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致；③3d内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1︰512或IgM滴度≥1︰16；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验抗体≥1：1024.。
⑶①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）②痰培养为多种病原菌少量（＜+++）生长③不符合（1）、（2）中的任意一项；三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价⒈住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其两种或以上条件并存⑴年龄65岁。
⑵存在以下基础疾病或相关因素之一1）慢阻塞；2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病；5）艾滋病；6）吸入性肺炎或容易发生吸入；7）近一年曾因CAP 住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营养不良；12）长期使用免疫抑制剂。
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病源学分析
抗菌治疗
• 经验性用药：不是医生个人经验，要结合病人可
能的致病菌和当地细菌耐药情况。
• 早期用药：入院4小时内。 • 对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强
效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学 进行针对性治疗，或降阶梯治疗。
• 根据药代动力学选择合适的给药方式和给药时间。 • 注意药物的毒副作用。 • 住院病人争取早期取得病源学指导治疗。
抗菌治疗
抗菌治疗
• 青霉素保留作为年龄<65岁并无基础疾病门诊治
疗组患者的推荐药物 。
• 青霉素抗菌谱窄，对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌
• 住院非ICU患者则包括肺炎支原体和肺炎衣原体等。 • 住院ICU患者还包括金黄色葡萄球菌和军团菌属等。 • 近年来由于非典型病原体的不断检出,肺炎支原体
和肺炎衣原体在Hale Waihona Puke AP中已占重要地位。病源学分析
• 增加特定细菌感染风险的危险因素 • 耐药肺炎链球菌：年龄<65岁，3个月内用过β内酰胺类抗
生素，酗酒，多种临床合并症，免疫抑制性疾病，接触日 托中心儿童。
• (3)存在以下异常体征之一:①呼吸频率>30次/min;②脉搏> 120
次/min;③动脉收缩压<90 mm Hg;④体温>40℃或<35℃;⑤意识 障碍;⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
• (4)存在以下实验室和影像学异常之一:①WBC>20x109/L或<4 x
109/L，或中性粒细胞计数<1 x 109/L;②呼吸空气时Pa02< 6 0 m10m6uHmg,oPla/L0或2/F血i0尿2<素3氮00(或BUPNaC)>027>.15m0mmoml/LH;④g;③血血红肌蛋配白(<S9C0rg)/>L或 红细胞压积(HCT) < 30%;⑤血浆白蛋白<25g/L;⑥有败血症或弥 漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、 凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APT)延长、血小板减少; ⑦X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散 或出现胸腔积液。
诊断和鉴别诊断
• 重症肺炎诊断标准(入住ICU)： • (1)意识障碍。 • (2)呼吸频率>30次/min。 • (3)Pa 02< 6 0mmHg,Pa02/Fi02 < 300,需行机械通气治疗。 • (4)动脉收缩压<90m mHg。 • (5)并发脓毒性休克。 • (6)X 线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48 h内病变扩 • 大)50%。 • (7)少尿:尿量< 20 ml/h，或<80 ml/4h，或并发急性肾功
社区获得性肺炎指南解读(柘 荣)
主要内容
• 概述 • 诊断和鉴别诊断 • 病源学分析 • 抗菌治疗 • 其他问题
概述
• 社区获得性肺炎(community-acquired
pneumonia, CAP)是指在医院外催患的感染
性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎 症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而 在人院后潜伏期内发病的肺炎。
能衰竭需要透析治疗。
病源学分析
• 痰标本的收集：抗生素治疗前，嘱患者先
行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓 性痰送检。
• 合格的痰标本：鳞状上皮细胞<10个/低倍
视野，多核白细胞> 25个/低倍视野，或二 者比例<1:2.5。
• 血培养血量>10ml，有条件不同肢体静脉两
次送检。要先收集血培养在收集其他血标 本。
变，伴或不伴胸腔积液。
• 以上 1 一 4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿
瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
诊断和鉴别诊断
• 肺结核：定义中包括但诊断中排除。 • 肺部肿瘤：可以同时合并CAP。 • 肺泡渗出性疾病：心源性或非心源性肺水
• 血清学标本要急性期和恢复期双份标本。
病源学分析
病源学分析
刘又宁等，中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多 中心调查.中华结核和呼吸杂志，2006,29;3-8
病源学分析
• 无论是门诊还是住院CAP患者最常见的致病细菌
都是肺炎链球菌。
• 门诊患者的常见病原体还包括肺炎支原体和流感
嗜血杆菌等。
• 军团菌：吸烟，免疫缺陷，肝肾功能衰竭，糖尿病，恶性
肿瘤。
• 肠道革兰阴性杆菌：居住在养老院，心、肺基础病，多种
临床合并症，近期应用过抗生素治疗。
• 铜绿假单胞菌：结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊肿、
弥漫性泛细支气管炎等)，应用搪皮质激素，过去1个月中 广谱抗生素应用>7 d，营养不良，外周血中性粒细胞计数 <1 x 109/L。
肿。
• 非感染性间质性肺疾病：DPLP等。 • 肺血管性疾病：肺栓塞、血管炎。 • 肺不张
诊断和鉴别诊断
• CAP人院治疗标准： • (1)年龄>65岁。 • (2)存在以下基础疾病或相关因素之一:①慢性阻塞性肺疾病;②糖
尿病;③慢性心、肾功能不全;④恶性实体肿瘤或血液病;⑤获得性 免疫缺陷综合征(AIDS);⑥吸人性肺炎或存在容易发生吸人的因 素;⑦近1年内曾因CAP住院;⑧精神状态异常;⑨脾切除术后;⑩器 官移植术后;⑧慢性酗酒或营养不良;⑩长期应用免疫抑制剂。
• CAP总体病死率约12％，在人口死因顺位中
CAP居第6位，是感染性疾病的首位。
何礼贤 社区获得性肺炎诊治指南评价及有关问题 2006-10-17
诊断和鉴别诊断
• 1.新 近 出 现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，
并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
• 2. 发热 。 • 3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。 • 4.W B C> 10x109/L或<4x109/L，伴或不伴细胞核左移。 • 5.胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改
中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 . 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29: 651-655.
概述
• CAP的发病率随地区和研究对象特别是年龄
的不同而有很大差异，<5岁婴幼儿年发病 率为15/1000～40/1000，成年人为 5/1000～12/1000，其中70~79岁老年人为 21/1000，≥80岁老年人则高达42/1000。