乳腺的临床外科解剖—区域淋巴结—腋窝淋巴结（解剖和临床分法）和肌间淋巴结及胸骨旁淋巴结
乳癌手术相关知识：腋腔筋膜的解剖和临床意义
乳癌手术相关知识：腋腔筋膜的解剖和临床意义构能腋窝的筋膜群分为深浅两个系统前壁的胸大肌，后壁的棘上肌，棘下肌、小圆肌、大圆肌和背阔肌都属于浅筋膜群，前臂的锁骨下肌，胸小肌，后壁的肩胛下肌属于深筋膜群这些肌肉都有相关的筋膜，浅层筋膜包括胸大肌筋膜（前叶厚后叶薄），胸大肌筋膜在胸大肌外侧缘向内后方反折覆盖腋窝底部，进而与棘（冈）上肌筋膜，棘（冈）下肌筋膜、小圆肌筋膜、大圆肌筋膜和背阔肌背侧筋膜在腋窝底连接为浅层腋筋膜。
深层筋膜锁骨下肌筋膜，胸小肌筋膜，肩胛下肌筋膜在腋窝底连接为深层腋筋膜。
在腋窝内侧壁覆盖肋间肌、前锯肌并与肩胛下级筋膜相连。
在胸廓上部覆盖肋骨，肋间肌，前锯肌的筋膜较薄，向下逐渐增厚。
锁骨下肌筋膜，胸锁筋膜、胸小肌筋膜、喙突腋筋膜相互连接成为狭义的腋深筋膜。
胸锁筋膜上有筛状卵圆形部分称为锁骨下卵圆窝此处有上胸肌神经及伴行的血管和桡侧皮静脉穿过。
深层腋筋膜分为四个区域，锁骨下筋膜将锁骨下肌包围成筒状，锁骨胸肌筋膜是连接锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜部分，胸小肌筋膜将胸小肌包围成筒状，喙突腋筋膜连接在胸小肌筋膜、喙肱肌以及腋窝底之间。
腋窝的筛状筋膜是在腋底部分由深浅两层筋膜融合而成，并与皮下组织和皮肤共同组成腋窝底部。
胸壁的皮下淋巴管通过腋窝的筛状筋膜的小孔注入到腋窝内。
乳房外侧的淋巴管通过这些小孔与腋窝内的淋巴结相连。
腋窝的筋膜将腋窝腔分成几个间隔，手术时候只有熟知这些间隔才能做到对淋巴结和脂肪的充分清扫，还可以避免出血，确切既保留神经，手术的时候，接触到这些筋膜操作要格外注意。
那么这些知识仅仅是解剖书上的概念么。
对于手术有什么意义？１。
做手术和庖丁解牛是一个道理，事实上说白了就是手术刀的走行一定要在自然的腔隙中进行，在这个自然的间隙中才会有更快捷的分离。
更容易和稀少的血管，更容易分离、切割，止血，结扎，这个自然的腔隙实际就是通常的疏松结缔组织————就是这些筋膜。
这些筋膜中一般只会有稍大的小血管，但一般不会像实质组织中有那么多的毛细血管，只要注意不要太鲁莽，一般能保证术野的清晰和手术的速度及可欣赏性。
腋窝解剖ppt课件
（3）内侧部： 注入胸骨旁淋巴结，浅淋巴管与对 侧的相吻合
（4）深部：注入胸肌间淋巴结或尖 淋巴结
（5）内下部：经腹壁和膈下与肝的 淋巴管相交通
12
.
胸部
胸前外侧区
二、深层结构
（一）深筋膜：分浅、深层 1、浅层：覆盖胸大肌和前
锯肌表面，向上附着于锁 骨，向下续于腹外斜肌筋 膜，向内附着于胸骨，后 部接续背部深筋膜。 2、深层：位于胸大肌深面
肋弓 Costal arch 胸骨下角 Infrasternal angle 剑肋角 Xiphocostal angle
乳头 Papillae
5
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胸部
胸部标志线
前正中线 胸骨线 锁骨中线 胸骨旁线
6
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胸部
胸部标志线
腋前线 腋后线 腋中线 肩胛线 后正中线
7
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胸部
胸壁和上肢皮肤切口
淋巴管和淋巴结
43
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股神经 股动脉 股静脉 股管
腰大肌
耻骨肌
腰大肌
股鞘 腹股沟韧带
陷窝韧带
股部
股前内侧区
股前群肌
缝匠肌
股四头肌
(quadriceps femoral muscle)
股直肌
股中间肌
股外侧肌
股内侧肌
44
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缝匠肌 （断端）
股直肌 （断端）
股神经
股外侧肌
股中间肌 股直肌腱
膑韧带
缝匠肌 （断端）
32
.
股外侧皮神经
闭孔神经皮支 股前皮神经
股内侧皮神经
隐神经
髂胫 束
阔筋 膜
腹股沟浅 淋巴结 （横组）
乳腺疾病-医学课件
治疗 • 虽属良性，但有恶变可能，一经发现，应予手术切除。 • 并常规送病理检查，以排除恶性病变的可能。
2 .导管内乳头状瘤
• 临床表现：乳头溢液 • 病因 • 治疗
3. 乳腺癌
• 乳腺癌的发病率及死亡在世界上有较为明显的地 域性差异，以西方国家发病率为高。
• 发病率仅次于宫颈癌，人群发病为23／10万；占 全身各种恶性肿瘤的7%～10% 易感因素
分化高的乳癌
特点是肿瘤细胞分化高而恶性程度较低 • 腺癌 • 导管癌（亦称管内癌） • 乳头状癌（亦称乳头状腺癌） • 湿疹样癌（亦称Paget氏乳头病）
临床表现
• 单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块。 • 少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液。 • 乳房外形的改变，肿瘤表面皮肤凹陷，乳头方向改变及乳
临床表现
• 突出的表现有乳房胀痛和乳内肿块。 • 乳房胀痛。 • 乳房肿块。 • 尚有病程长、发展缓慢、有时可有乳头溢液等表现。
治疗
• 自行缓解，对症治疗。 • 症状较明显，病变范围较广泛的病人，可以胸罩托起乳房。 • 口服中药消遥散或5％碘化钾5毫升，均可缓解症状。 • 随访观察中，一但发现有短期内迅速生长或质地变硬的肿
• 本病恶变的危险性较正常妇女增加2～4倍，临床症状和体征有时与乳 癌相混，因此，正确的认识概念与处理措施十分重要 。
病因及病理
• 本病的病因和发病机理尚不十分明了。目前多认为与内分泌失调及精 神因素有关。黄体素分泌减少，雌激素相对增多，是本病的重要原因。
• 主要为乳腺间质的良性增生，增生可发生于腺管周围并伴有大小不等 的囊肿形成；也可发生在腺管内而表现为上皮的乳头样增生，伴乳管 囊性扩张。此外，尚有一种小叶实质增生的类型 。
乳房的外科解剖2018.12.07
乳房血供
乳房动脉
胸廓内动脉穿支
起于锁骨下动脉第一段下壁，上内侧约60%
第3-7肋间动脉的穿支
来源于胸主动脉，上外侧约10%
腋动脉的分支
根据胸小肌分为：第1段（内侧）、第2段（背侧）、 第3段（外侧），上外侧30%
Part 4
乳房血供
Part 4
乳房血供
胸最上动脉:第1段
发出，沿胸小肌上 缘下行，下进入乳 腺实质
排列方向一致，故称此线为langer皮肤裂线，简
称langer线。
Part 3
乳房构成的临床意义
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乳腺外科良性肿瘤切口选择
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乳房手术切口设计
恶性肿瘤切口演变
Part 3
乳房手术切口设计
恶性肿瘤切口选择4PART 04乳房血供
Part 4
Part 4
乳房血供
肩胛下动脉
系腋动脉分支之一。此 动脉是一粗大短干，在 肩胛下肌的外侧缘附近， 分为胸背动脉和旋肩胛 动脉。胸背动脉营养背 阔肌和前锯肌；旋肩胛 动脉穿三边孔至冈下窝， 营养邻近的肌肉，并与 肩胛上动脉吻合。此动 脉分布区域如有外伤或 手术时应注意处理该动 脉。
Part 4
乳房血供
胸背动脉
• 胸背动脉 系肩胛下 动脉的直 接延续。 此动脉与 胸背神经 伴行,分布 于背阔肌 及附近诸 肌,营养该 区域。
Part 4
乳房血供
胸背动脉
19.胸背动脉 胸背神经
Part 4
乳房血供
胸背动脉
• 23.胸外侧动脉 • 25.胸背神经 • 26.胸背动脉
Part 4
乳房血供
腋窝淋巴结的分组
腋窝淋巴结的分组【临床助理医师考讯】腋窝淋巴结的分组：以胸小肌为标志分为三组：①I组即腋下组，在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌间的淋巴结(Rotter淋巴结);②Ⅱ组即腋中组，胸小肌深面的腋静脉淋巴结;③Ⅲ组即腋上组，胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。
腋窝淋巴结检查检查者一手扶受检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，由浅及深至腋窝顶部，依次对腋间群、内侧群、前群、后群、外侧群的5组淋巴结进行触诊。
淋巴结淋巴结分组引流（收集）范围耳前、耳后、乳突区及枕下淋巴结颌下淋巴结颏下淋巴结颈深淋巴结上群颈下淋巴结上群锁骨上淋巴结（左侧）锁骨上淋巴结（右侧）腋窝淋巴结腹股沟淋巴结头皮口底、颊粘膜、齿龈等颏下三角区、唇和舌部鼻咽部咽喉、气管、甲状腺等食管、胃等气管、胸膜、肺等躯干上部、乳腺、胸壁等下肢、会阴等• 浅表淋巴结的检查顺序检查浅表淋巴结时，要求按一定的顺序进行，以免发生遗漏。
其顺序为：耻耳前、耳后、乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈后三角、颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟，腘窝等。
•浅表淋巴结的检查方法浅表淋巴结检查采用双手或单手触诊法，由浅入深进行滑动触诊，并注意使局部皮肤或组织放松。
•查颌下淋巴结时嘱被检查者头稍低。
•颈部淋巴结：让被检查者头稍低，并偏向检查侧。
•锁骨上窝淋巴结：患者坐位或卧位，头部稍前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，右手触左侧，由浅入深触摸至锁骨后深部。
•腋窝淋巴结：病人坐位，也可仰卧位，医生以右手检查左侧，左手检查右侧，先检查左侧，医生左手握住患者左腕部向外上方屈肘外展抬高约45°，右手指并扰，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊，依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，再翻掌向外，同时将病人外展上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。
同法检查右侧。
•滑车上淋巴结：左手扶托患者左腕部，屈肘90°，以小指抵在肱骨内上髁上，右手的食、中、无名指并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行、横行触摸。
乳房及腋窝解剖
腋窝 Axillary fossa
顶：锁骨中1/3段、第一 肋外缘、肩胛骨上缘 底：皮肤、浅筋膜、腋筋 膜 前壁：胸大肌、胸小肌、 锁骨下肌、锁胸筋膜 后壁：背阔肌、大圆肌、 肩胛下肌和肩胛骨 内侧壁：前锯肌、上4位 肋骨及肋间隙 外侧壁：喙肱肌、肱二头 肌长短头和肱骨结节间 沟
腋窝
臂丛锁骨下部及其分支 腋动脉及其分支 腋静脉及其属支 腋淋巴结
锁胸筋膜：位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间 的胸部深筋膜，有头静脉、胸肩峰血管和胸外 侧神经和淋巴管穿过
(2)后壁： 由大圆肌、背阔肌、肩胛下肌和 肩胛骨组成
由于肱三头肌长头穿过大圆肌和肩胛下肌、小 圆肌之间，其内侧为三 边孔（旋肩胛血管 ）；肱三头肌长与肱骨外科颈之间
四边孔（腋神经及旋肱后血管）
臂丛（brachial plexus ）
臂丛的根、干、股和束：
根 : 5 根，斜角肌间隙内； C5-T1脊神经前支组成 干：3干，锁骨上窝内；5根 合成上、中、下三个干 股：6股，锁骨后方。 3个干各分前后两股
束：3束，腋腔内。 （1）上、中干前股—外侧束， （2）下干前股—形成内侧束， （3）三个后股—合成后束。
• 穿过腹前壁回流 • 至膈上淋巴结前组
腋窝淋巴结
通常腋淋巴结总数30-60枚之间，沿腋窝神经 血管排列。根据需要，有解剖分组与临床分 组2种分法。
解剖学分组
临床分组
1955年，Berg 按 腋窝淋巴结所在 位置与胸小肌的 关系，将其分为 三组。乳腺癌淋 巴结转移越高， 预后越差。 5年生存率依次为 ：62%、47%、 31%
层。在小叶间垂直走形并互相连成网状的纤维
组织束称之为悬韧带，固定乳腺与皮肤上。“
酒窝征”即为癌组织侵犯此韧带引起。
乳腺的解剖及淋巴引流课件最新版
淋巴结转移是预后不良的标志。位于乳腺内侧及 中央的肿瘤内乳淋巴结转移 率较高。
4、胸肌间淋巴结：也是乳癌转移的重要部位之一。 5、两侧乳房借广泛吻合的浅淋巴管网相互交通，
一侧乳房的淋巴液可流向对侧；一侧乳房癌变可 转移至对侧。
总之，乳房淋巴的主要引流方向是腋窝和内乳 淋巴结，它们都是乳腺癌转移的第一站淋巴结。 此外，乳房的淋巴引流与静脉回流，尤其是椎静 脉系统相互关系，这就是临床上乳癌在出现肺转 移之前较早地出现脊椎、骨盆或颅骨转移的原因 所在。
(二）乳房的主要内部结构
乳房主要由腺体、导管、乳头、
脂肪组织和纤维组织等构成。其内 部结构有如一棵倒着生长的小树。 1、腺体：有15－20个腺叶—— 腺小叶——小乳管、腺泡。 2、导管：导管系统——大导管 ——各级导管——末端导管， 以乳头为中心放射状排列。 3、纤维组织：皮下浅筋膜与乳房 腺体之间有纤维索带相连，称之为 乳房悬韧带，cooper韧带。
乳头
1．位置 乳腺后间隙 2．形态 乳头 乳晕 乳晕腺
输乳管窦
乳晕 乳晕腺
输乳管 乳腺小叶
3．结构 乳腺叶 乳腺小叶 输乳管 输乳管窦 乳房悬韧带 或Cooper韧带
乳腺小叶 乳房悬韧带 乳腺后间隙 输乳管 输乳管窦 输乳孔 胸大肌
5
乳房构造的临床意义
正常乳房腺体最多的是外上象限淋巴液可流向对侧；
⑤乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴
管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏； ⑥乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结。
乳房的淋巴输出途径图
临床意义
1、乳房皮肤淋巴管：分布于乳头、乳晕及其周围 皮肤。 乳腺癌累及乳房浅淋巴管网时，可导致所
乳腺解剖ppt课件
axilla. The axilla is rich in both lymphatic channels and lymph nodes.
Interpectoral (Rotter’s) nodes
A small portion of the lymphatic drainage from the inferomedial breast
精选ppt课件
9
The glands of the breast are arranged into collections called lobules. The secretions of the glands of each lobule drain into a tube called a lobular duct. 乳房的腺体结合成小叶. 小叶腺体的分泌物流入小叶管
1.Pectoral or level 1 (inferior to pectoralis minor
attachment) 第一站淋巴结（胸小肌下）
2. Central or level 2 (posterior to pectoralis minor
attachment) 第二站淋巴结（胸小肌后）
The pectoralis major and minor muscles are both surrounded by a layer of fascia referred to as deep fascia. The superficial layer of the deep fascia of the pectoralis major muscle is in contact with the deep layer of the superficial fascia that surrounds the breast. These two surfaces normally glide over one another allowing a woman‘s breast to move. If anything were to occur that prevented this type of normal motion the breast becomes immobile and is referred to as “fixed”. Specifically, this situation may occur if a cancer grows from the breast into these layers.
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乳腺的临床外科解剖—区域淋巴结—腋窝淋巴结（解剖和临床分法）和肌间淋巴结及胸骨旁淋巴结
展开全文
01
淋巴
概述
腋窝淋巴结与乳房的淋巴回流密切相关，通常75％以上的乳房淋巴均汇入腋窝淋巴结内，腋淋巴结总数30-60枚之间，沿腋窝神经血管排列。
根据需要，有解剖分组与临床分组2种分法，因此腋窝淋巴结在乳房疾病的诊治中具有重要的临床意义。
02
淋巴
腋窝淋巴结（解剖分法）
① 胸肌淋巴结（前群）：位于前锯肌浅面、胸小肌下缘和胸外侧动、静脉周围，接受胸壁和乳房外侧的淋巴，乳腺癌转移首先侵及这群淋巴结。
② 肩胛下淋巴结（后群）：位于腋窝后侧壁肩胛下血管周围，接受项、背、肩部的淋巴回流。
03
淋巴
腋窝淋巴结（解剖分法）
③ 外侧淋巴结（外侧群）：位于腋窝侧壁腋动、静脉周围，收集上肢的淋巴。
④ 中央淋巴结（中央群）：在腋窝基底中央，腋筋膜深面的疏松脂肪结缔组织内，收纳上述三群的淋巴。
输出管注入尖淋巴结。
04
淋巴
腋窝淋巴结（解剖分法）
⑤尖淋巴结（尖群）：在腋窝尖部腋血管周围，收集中央淋巴结的输出管以及乳腺上部与上肢伴头静脉回流的淋巴管。
尖淋巴结的输出管汇为锁骨下干与颈外侧淋巴结相通，锁骨下干左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管。
05
腋窝淋巴结（临床分法）
腋窝淋巴结的分组以胸小肌为界限标志分为３组（level）。
Ⅰ组（levelⅠ）：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及该段腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结（Rotter 淋巴结）也归于本组，又称胸小肌外侧组或腋下组；
Ⅱ组（levelⅡ）：是指胸小肌深面的腋静脉淋巴结，又称胸小肌后组或腋中组；
Ⅲ组（levelⅢ）：是指位于胸小肌内侧的腋淋巴结，又称锁骨下组或腋上组，即锁骨下淋巴结。
06
肌间淋巴结和胸骨旁淋巴结（解剖分法）
胸肌间淋巴结，又称Rotter淋巴结，沿胸肩峰动脉胸肌支排列，约1-4枚，平均1.7枚。
接纳胸大、小肌及乳腺后面的淋巴回流，输出管进入尖群淋巴结。
胸骨旁淋巴结，又称内乳淋巴结，约3-7枚，平均4枚，沿胸廓内动静脉排列，接受胸前壁、肋胸膜前部、乳腺内侧部和上腹前壁的集合淋巴管。