卫生监督协管表格模板

可疑职业病患者登记与报告记录表职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称：地址：经济性质：XX市卫生局卫生监督所年月日医疗机构从业人员情况登记表监督检查情况登记表医疗机构消毒效果监测情况登记表医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称：地址:经济性质:XX市卫生局卫生监督所印制变更登记监督检查情况记录从业人员卫生知识培训及健康检查情况公共用具监测登记表卫生监测登记表卫生行政处罚情况登记表XX市生活饮用水协管档案册单位名称（盖章）：地址：建档单位：建档时间：水质监测结果登记表制水单位基本情况调查表制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况学校卫生监督协管档案册单位名称（盖章）：地址:建档单位：建档时间：（五）、厕所卫生监督巡查厕所座；男座；女座学校突发公共卫生事件卫生监督巡查学校平面示意图医疗机构基本情况登记表公共场所经营单位基本情况调查表卫生监督协管信息报告登记表注:1。

信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2。

信息内容：注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述.卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查登记表单位名称法定代表人/负责人经营地址联系电话经营项目卫生许可证号1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□4、旅店业应有消毒间及消毒措施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应设有消毒措施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾，围布要清洁、要经常清洗，物品分类存放是□否□应配有皮肤传染病顾客专的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内是□否□7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□应设有更衣室、沐浴等房间,地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□游泳和浸脚池及时消毒投药,消毒效果监测并有记录是□否□沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名: 卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。

生活饮用水巡查登记表被巡查人法定代表人/负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口巡查中发现如下问题：□ 1、未取得卫生许可证向外供水。

□ 2、没有建立生活饮用水管理制度.□ 3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案□ 4、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□ 5、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□ 6、没有配备水净化设施、设备.□ 7、没有配备消毒设备、设施。

□ 8、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□ 9、没有本年度出厂水水质检测报告书。

□ 10、未发现以上问题。

被巡查人：卫生监督协管员:年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。

学校卫生巡查登记表被巡查人：法定代表人/负责人地址:联系电话：巡查中发现如下问题:□1、未成立以学校校长为第一责仁人的学校传染病防控管理机构.□2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告机构.□3、寄宿制学校或有600名以上学生的非寄宿制学校、不足600名的非寄宿制学校未按标准配备专业技术人员。

□4、无学校传染病突发事件应急预案。

□5、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。

□6、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。

□7、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和登记记录表。

□8、未建立学生健康管理制度、每年对学生进行体检、未建立学生健康档案.□9、未对新生入学预防接种证进行查验,无查验登记,对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。

□10、未对学生进行健康知识和传染病预防知识的宣传.□11、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。

□12、未制定饮用水突发污染事故应急预案。

□13、供、管水从业人员未取得“健康合格证明”和“卫生知识培训合格证”。

□14、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机未定期安排专业人员进行消毒,，并做好消毒记录。

□15、分散式供水（自备井、水窖等）没有卫生安全防护措施；未对水质进行消毒。

□16、分散式供水（自备井、水窖等）周围30米内有生活垃圾、建筑垃圾、旱厕、污水管线或污水沟等污染源、□17、提倡学校采用开水作为学生饮水。

对供应开水的学校，现场检查盛装开水的器皿是否定期消毒并加盖上锁、□18、教师课桌、课椅是否达到每人一席。

□19、冬季采暖期室温是否在16℃—18℃之间.□20、学生宿舍是否一人一床，上铺防护栏是否符合安全要求。

□21、新建教学楼是否每层设厕所。

□22、宿舍是否有换气窗，是否通风良好。

被巡查人：卫生监督协管员：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。

甘肃省卫生监督协管文书医疗机构及传染病管理巡查登记表医疗机构名称法定代表人/负责人地址联系电话一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处所是□否□诊疗范围：实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是□否□伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》是□否□《医疗机构执业许可证》按时效验是□否□二、人员资格：抽查医生护士被抽查执业人员持相关资格证上岗是□否□被抽查职业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致是□否□聘用非卫技人员（无资质、为未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动，如有请填写人员姓名: （）是□否□三、一般情况诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动独立是□否□医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处之台、医疗废物桶等医疗用具）是□否□医疗机构内应保持整洁明亮,橱柜、墙面、地面不得有灰尘是□否□工作人员着装应规范，应佩戴标牌是□否□医疗用品应拜放整齐，盛放在有标识的容器内是□否□四、医疗文书:门诊日志记录：姓名□性别□年龄□诊断□住址□填写无漏项病例：患者一般情况□临床诊断□执业人员签名□字迹清晰□处方：与病例记载一致□执业人员签名□字迹清晰□五、传染病报告传染病报告卡有□无□,传染病报告员有□无□,程序和要求是□否□知晓.半年内诊治传染病人例，已报告是□否□，疫情报告数与门诊日志记录一致是□否□传染病报告无迟报漏报现象是□否□六、医院感染控制：消毒人员培训是□否□; 消毒管理制度健全秉悬挂在墙上是□否□设有感染性疾病科或预检分诊点，并标识明确是□否□消毒药剂：戊二醛□过氧乙酸□含氯消毒剂□其他消毒剂按要求配制是□否□，标有名称，配置日期及失效日期是□否□处置器内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置是□否□消毒器械：紫外线灯□高压灭菌□其他 , 消毒器械有效是□否□，使用规范是□否□，消毒记录完整是□否□抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识是□否□七、医疗废物处理：一次性医疗用品使用后处理：毁型是□否□，浸泡消毒是□否□，重复使用是□否□处置台上是□否□发现放有用过的一次性医疗用品.设置医疗废物暂存点是□否□，布局合理是□否□，有明显标志是□否□通风良好是□否□，分类存放是□否□，医疗废物收集桶是□否□黄色收集袋有□无□, 与生活垃圾混放是□否□，医疗废物运转是□否□备有防所物品医疗废物处理：集种处置□、焚烧□、填埋□、其他。

医疗污水处理：符合要求是□否□, 医疗废物建立登记台账是□否□被巡查人：卫生监督员：年月日年月日备注: 此记录一式两份,一份报县区卫生监督所，一份留存备案.学校基本情况学校名称地址 ; 联系人联系电话校办公室电话；校长姓名性别名族文化程度证件名称证件号码学校性质；学校办学许可证号组织机构代码；学校年级数班级数 ;教职员工数 (教师) 生活饮用水；学校大门距离城镇主干道 m；周边环境；学校占地面积 m2（亩），环形跑道组（直道 m）卫生监督巡查一、学校传染病防治监督巡查学校突发公共卫生事件应急处置组织有□无□；突发公共卫生事件应急预案有□无□学生卫生管理组织有□无□；传染病防控组织有□无□传染病管理制度有□无□; 传染病消毒、隔离制度有□无□传染病疫情报告制度有□无□；预防接种制度有□无□每年为学生接种疫苗种类：；接种对象：全校学生□新生□；学生因病缺课登记制度有□无□；因病缺课统计表有□无□二、学校教学卫生监督巡查学校年级数班级数；最大教学班级学生人数；教学楼主采光源教室面积学生人均占有面积 (m2)教室照明灯具悬挂方向高度 m。

三、学校生活卫生监督巡查（一）、生活饮用水卫生监督巡查：取水方式供水方式距离污染源距离(厕所、垃圾点、污水排放点等） m，储水量 M3，日供水量 M3。

（二）、图书阅览室卫生监督巡查：图书馆管理部门 ;图书馆负责人 ;管理员名；地理位置；图书馆阅览室总面积 m2;（其中:教师阅览室 m2; 学生阅览室 m2;教师阅览室座位数个；学生阅览室座位数个）；书库 m2；藏书万册；通风设施有□无□; 消毒室有□无□.（三）、学生公寓(宿舍)卫生监督巡查:管理部门 ;负责人 ;管理人员名；获健康证人；有公寓(宿舍）间；总面积 m2;其中：楼房间 m2；平房间 m2；每间宿舍面积 m2；人均面积 m2;男生宿舍间 m2；女生宿舍间 m2。

盥洗室设置：楼房设置位置；面积 m2;盥洗槽 m；水龙头个平房设置位置；面积 m2；盥洗槽 m；水龙头个（四）、学校其他公共场所卫生监督巡查：场所名称从业人员数量卫生许可证编号健康证。