乙状窦后入路 ppt课件
one-minute：乙状窦后入路CPA手术入路
乙状窦后入路-体位
乙状窦后入路-切口
乙状窦后入路-铣开骨瓣
人字缝、顶乳缝、枕乳缝交点即为星点，星点稍前方是横窦与乙状窦交点的投影，在此 钻孔开颅。骨窗需暴露横窦下缘和乙状窦后缘。与三叉神经痛（TN）和面肌痉挛（HS） 相比，注意听神经瘤（AN）充分的乙状窦后入路开颅。
• 手术利用的是横窦和乙状窦之间夹角，骨窗形成要暴露横窦下 缘，外侧需暴露乙状窦内侧缘。
• 枕大池放液为降低小脑局部张力有效措施，当小脑膨出而高于 骨窗时，脑板探查枕大池，动作要轻柔，循序渐进，脑脊液释放要 缓慢。
• 小脑扁桃体下疝明显或肿瘤较大时，枕大孔需要打开并适当扩 大骨窗，以方便术中暴露和避免术中枕骨大孔疝的发生。
乙状窦后入路
Retrosigmoid Approach 华西医院：周义成（专科医生）
目录 content
01 前言 02 解剖 03 要点 04 临床病例及视频
01 前言
前言
桥小脑角乙状窦后入路是采用 耳后钩形或直形切口，行乳突后枕骨 骨瓣，暴露横窦和乙状窦夹角，切开 硬脑膜并牵拉小脑向小 脑与岩骨之间CPA池周围病变的过程。
谢谢
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3. 脑膜瘤 4. 表皮样囊肿
1. 听神经瘤
又叫前庭神经鞘瘤。
占 颅 内 神 经 鞘 瘤 的 91% ， 占 CPA 肿 瘤 的 80% 好 发于30-50岁年龄段，生长缓慢，病程较长。
首发症状常见为一侧听力下降办耳鸣。
常见症状为：听力下降及耳鸣，平衡障碍，三叉 神经功能障碍，面神经功能障碍，小脑症状，头 痛等
乙状窦后开颅术是从侧方显露 小脑桥脑角和第IV- XII脑神经的基本 方法。
乙状窦后入路的解剖和手术技术--有图
乙状窦后入路的解剖和手术技术--有图内占位的治疗能否取得良好的治疗效果，不仅仅包括肿瘤的切除程度，还要包括对周围组织的保护程度。
这些努力主要取决于术者的临床经验和手术技巧；其中主要的要数对入路的理解与选择。
以后颅窝的占位为例，最常用的入路是乙状窦后入路。
乙状窦后入路是由传统的枕下开颅手术入路演变而来。
主要应用于桥小脑角区肿瘤的手术治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、三叉神经等神经鞘瘤，以及三叉神经痛、面神经痉挛的血管减压等。
乙状窦后入路骨窗定位应尽量靠近乙状窦后缘和横窦下缘(视病变位置)原则是：缩短手术入路的距离，减少手术损伤，暴露充分，能迅速找出相应血管、神经的解剖，便于手术操作。
选择乙状窦后入路，其中对桥小脑角区解剖的认识占了一大部分，另外一部分的认识变化则是对皮瓣的选择、骨窗大小和位置的了解。
传统的枕下手术入路，需将肌肉从枕骨上切除，对颈项软组织操作所致的出血多、颈项疼痛、显露差且需切除部分小脑，且很少保留骨瓣。
近些年以来，国内外学者们认为枕骨骨瓣切除是导致术后病人头颈疼痛的主要原因，主要是由于硬膜和颈项肌肉直接接触、粘连所致。
而乙状窦后入路则选用小切口，从耳后的发际内斜行向下，至枕骨大孔；自星点上外方向后内侧延伸，既解决了乙状窦和横窦交界点的显露问题，又可以使切口向中线方向延伸, 使中线部分操作更为容易、出血少；同时又有限地切除乙状窦后的颅骨；应用释放脑池的方法扩大手术中的视野暴露，而不切除小脑, 从而克服了传统的枕下开颅入路的缺点。
2.骨窗位置的选择。
开颅骨孔的选择、乳突导静脉位置的确定、开放乳突大小等是开放骨窗手术的关键和常见的问题，目的是避免损伤静脉窦、充分暴露、易于操作、避免术后并发生。
常用的是两个骨孔，一个选在横窦乙状窦交界处下方，另一个在切口下方暴露骨瓣的最内缘、枕大孔上缘12.5px处。
神经剥离子分离窦壁与骨面的粘连，铣刀铣开骨窗内侧缘至枕骨大孔上的骨孔，乳突外侧骨缘可以用铣刀铣开也可以用椎板咬钳来开放。
乙状窦后入路
xx年xx月xx日
目 录
• 乙状窦后入路简介 • 乙状窦后入路的手术步骤与操作方法 • 乙状窦后入路手术的并发症及防治措施 • 乙状窦后入路手术的临床应用及效果 • 乙状窦后入路手术的优缺点及前景展望
01
乙状窦后入路简介
定义与特点
定义
乙状窦后入路是一种耳科手术入路，主要用于颅后窝病变的 手术治疗。
乙状窦后入路的手术禁忌症
严重心、肺、肝、 肾功能不全者。
患者存在出血倾向 或凝血功能障碍者 。
手术部位存在感染 灶或其他疾病者。
02
乙状窦后入路的手术步骤与操作方法
手术前准备
病史收集
01
了解患者的病史，包括现病史、既往史、过敏史等，以评估患
者的手术适应症和风险。
术前检查
02
进行必要的术前检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图
THANKS
感谢观看
。
术后护理难度大
术后护理难度相对较大，需要 密切观察患者的生命体征和病
情变化。
前景展望
• 随着医学技术的不断发展和进步，乙状窦后入路手 术也在不断完善和改进。未来，随着新型手术技术 和设备的研发，该手术入路的应用将更加广泛和安 全。同时，随着人们对疾病认识的深入和对生活质 量要求的提高，乙状窦后入路手术将在更多领域得 到应用和推广。
03
乙状窦后入路手术的并发症及防治措 施
出血及防治措施
术中出血
术中小心操作，避免损伤血管，若出现出血，应 立即寻找出血点并予以止血。
术后出血
术后严密观察病情，如出现血压下降、意识障碍 等，应立即检查是否有出血情况，及时处理。
预防措施
术前完善检查，控制血压、血糖等指标，确保手 术安全。
【入路】RHOTON3D手术入路--乙状窦后入路
【入路】RHOTON3D手术入路--乙状窦后入路乙状窦后入路Abarca Olivas J, Verdú Martinez I, Lloret Garcia J.Step 0：体位乙状窦后入路可以取坐位，靠椅位，侧卧或仰卧位；头最大限度旋转到对侧。
在侧卧和靠椅位，腋下垫起是必要的。
对于大的肿瘤，腰大池引流可能是很有帮助的。
Step 1: 皮肤切口解剖标志后颅窝手术重要的路标包括乳突沟和尖，枕外隆突和连接的颧骨后根和枕外隆突的线。
星点（星号）和the digastricnotch或乳突沟（蓝线）的垂直投影，是横窦–乙状窦过渡处体表的一个很好的预估。
Step 1a利用皮肤标记在耳廓后向上方延伸1-2厘米画一个稍微弯曲的皮肤切口，通过星点，在乳突尖后方1–2厘米处终止。
皮肤切口的下缘取决于向下延伸的需要。
Step1b解剖从二腹肌向项上线走形的枕动脉。
肌肉阶段没有必须考虑的重要结构。
因此，颈部肌肉可与皮肤一起被分离并牵拉。
Step 2: 开颅Step 2aL：人字缝；M：乳突；O：枕骨；o-m：枕乳缝；P：顶骨；p-m：顶乳缝；白圈：星点。
Step2b钻孔位于或低于星点，然后使用铣刀行枕下开颅，导静脉通常是一个可靠的路标找到乙状窦的位置。
DN：二腹肌结节；EV：导静脉；M：乳突尖。
Step 2c使用磨钻来暴露横窦、横窦-乙状窦的交界和乙状窦的边界。
磨钻使用中连续冲水可使钻头冷却方便使用。
使用骨蜡来封堵乳突气房及导静脉。
病人取半坐位时，在导静脉上操作时应格外小心，因为其裂伤可导致空气栓子的形成。
SS:乙状窦：TS：横窦；黄色区域：磨钻暴露乙状窦（通常部分暴露是足够的）。
Step 3:硬脑膜切开使用手术显微镜放大情况下，沿横窦和乙状窦以内侧为底，硬脑膜成C形打开。
硬膜离窦数毫米剪开以方便缝合关闭硬膜。
三或四根缝线牵拉窦缘为了获取更大的手术视野，从而减少必须压迫小脑来获取空间。
Cer：小脑；SS：乙状窦TS：横窦。
神经外科手术入路与体位课件PPT
翼点入路经典切口标记
还有改良翼点入路或称额颞入路、扩大 翼点入路。
额颞部切口或扩大、改良翼点入路
（三）颞部入路：
1、适应证：
1）颞叶病变，尤其是颞叶中、后 部病变；
2）海马病变及侧脑室颞角病变； 3）颞部硬膜外、下及脑内血肿、 脑挫裂伤；基底节区血肿等。 2、切口：颞部n形切口，皮瓣基底部 在下方，皮瓣翻向颞部。
3、桥小脑角区病变： 1）颞下入路： 2）乙状窦前入路： 3）乙状窦后入路：
例 左侧桥小脑角区听神经瘤
4、松果体区病变 翼点入路经典切口标记
2、体位：坐位或侧卧位
切口始于耳屏前方，不超过
颧弓根部，以免损伤面神经分支，并尽量靠近耳屏，不要损伤颞浅动脉；
额颞部切口或扩大翼点入路
1）经枕部小脑幕入路： 如颞下入路切口、枕部经小脑幕入路切口、颞顶部切口、远外侧入路、冠状切口等。
5）位于前方近中线的动、静脉畸形 。
2、体位：侧卧位，枢椎体与水平位呈 45°，头向对侧旋转45°，向下倾斜30°， 同侧肩部向下牵拉，使手术入路有更大的 空间，乳突置于手术野的最高点。
3、切口：一般为“C”形切口，若有枕颈 融合，应用马蹄形切口。
“C”形切口从耳廓上方开始，围绕耳 廓弯向乳突尖，到达第1颈椎水平的胸锁 乳突肌。
3、体位：患者取仰卧位，Mayfield头架或 头托固定，头顶部向地面后伸10°～15°.
4、切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前 方到另一侧耳屏前方。
（二）翼点入路：
1、适应证： 1）所有位于前循环的动脉瘤； 2）基底动脉分叉部较高的基底
动脉瘤和小脑上动脉瘤； 3）额叶和前颞叶动、静脉畸形； 4）额颞叶病变； 5）鞍区和鞍上病变。
Pterion
手术讲解模板：经枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术PPT文档49页
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
乙状窦后入路ppt课件
以假想的横窦与乙状窦交界处下 缘为最高点做一倒“u”形切口。 过乳突沟做一垂直横窦（连接颧 弓根与枕外粗隆的白色水平虚线） 的线（图中的白色垂直虚线）， 交点即为切口最高点。
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和广泛接受的直线形切口相 比，使用Walter Dandy提出 的这种倒“U”形切口具有许
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多明显的优势：
气化良好的乳突气房会增加术后脑脊液漏的概率，应引起重视。
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乙状窦后开颅
术者站着开颅，进行显微操 作时则取坐位。洗手护士位 于术者对面，以便于传递手 术器械。麻醉医师站在患者 足端以为助手及其他手术团 队成员腾出更多空间。我本 人习惯坐着进行显微操作， 因此，在后颅窝手术时，患 者的体位是侧卧位。
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乙状窦后入路（RETROMASTOID CRANIOTOMY）
1
The Neurosurgical Atlas系列
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适应症
乙状窦后入路灵活、高效，并为所有 神经外科医师熟识。通过轻微牵拉小 脑，该入路的灵活性与多向性使得它 可以处理几乎所有桥小脑角及脑干腹 外侧的病变。
2
术前准备
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对于术中可能需动态牵拉或者影响面听神经束的手术，如面肌痉挛的 微血管减压术，推荐监测脑干听觉诱发电位（BAERs），V波波峰延迟是 指示蜗神经损伤的最佳电生理学指标。对侧听力丧失可能是乙状窦后入 路的一个禁忌征。
横窦、乙状窦的位置存在变异。
颈项短或者头型宽短者有时可见乙状窦短小或横窦－乙状窦的交界处 下移，术前应仔细研究影像学资料并在术中留意，因为这些解剖学变异 会误导术者造成静脉窦损伤或者限制骨窗的暴露。
乙状窦后入路
借助互联网和远程医疗技术，实现远 程手术指导和会诊，降低医疗成本。
THANKS
谢谢您的观看
特点
乙状窦后入路具有操作简便、暴露充分、并发症少等优点，是治疗中耳炎、胆 脂瘤等疾病的常用手术入路之一。
历史与发展
历史
乙状窦后入路最早由法国医生Emile Jaeger在1890年提出， 经过多年的发展和改进，逐渐成为耳显微外科的经典手术入 路之一。
发展
随着医学技术的不断进步，乙状窦后入路在手术技巧、手术 器械、手术效果等方面都得到了不断的改进和提高，为耳显 微外科的发展做出了重要贡献。
上肢功能训练
根据手术范围和医生建议，逐渐进行上肢 的功能训练，包括肩关节活动、肘关节屈 伸、腕关节屈伸等。
05
乙状窦后入路临床应用与效果 评估
临床应用范围
乙状窦后入路适用于多种颅内 病变，如脑膜瘤、听神经瘤、 表皮样囊肿等。
对于位于后颅窝的病变，如脑 干肿瘤、小脑肿瘤、第四脑室 肿瘤等，乙状窦后入路具有较 好的暴露效果。
切口与显露
切口
在患侧耳后做一弧形切口，起自耳轮 脚，沿耳背沟向后延伸至乳突尖。
显露
分离皮下组织及肌肉，显露乳突及乙 状窦骨板，注意保护神经及血管。
乙状窦后入路的解剖
乙状窦
乙状窦是收集颅内血液回流的主 要静脉血管之一，位于颅骨内表
面。
脑膜
脑膜是保护大脑和脊髓的坚韧组织 ，分为三层：硬脑膜、蛛网膜和软 脑膜。
适应症与禁忌症
适应症
乙状窦后入路适用于各种中耳炎 、胆脂瘤、听小骨损伤等疾病的 手术治疗。
禁忌症
对于有严重心、肝、肺、肾等器 官功能不全的患者，以及患有严 重出血性疾病的患者，应避免采 用乙状窦后入路手术。
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• 剪取一小块比棉片稍大 的橡胶手套作为缓冲垫， 放置于小脑表面与棉片 之间，以避免操作时棉 片与脑组织摩擦。
关颅
• 硬膜缝合。 • • 硬膜边缘应对合良好。对于微血管减压这类手术，术后颅压升高少见，
乙状窦后入路 （Retromastoid Craniotomy）
The Neurosurgical Atlas系列
乙状窦后开颅
• 术者站着开颅，进行显微操 作时则取坐位。洗手护士位 于术者对面，以便于传递手 术器械。麻醉医师站在患者 足端以为助手及其他手术团 队成员腾出更多空间。我本 人习惯坐着进行显微操作， 因此，在后颅窝手术时，患 者的体位是侧卧位。
• 使用kerrison咬骨钳去除乙状 窦表面的蛋壳样骨质，咬骨 钳的张口应背向静脉窦，防 止撕裂窦壁。 如果出现一个小破口并引起 大出血，在邻近骨缘涂抹骨 蜡将其封闭，避免使用止血 材料如明胶海绵致密填塞， 以防静脉栓塞形成。遇到导 静脉后可将其烧灼离断。
• 完成颅骨成形以及后续的硬膜 缝合结束前都应当仔细封闭乳 突气房。在硬膜外反复做冲洗 杜绝骨粉等碎屑进入硬膜下间 隙，以降低术后无菌性脑膜炎 的风险。
• 骨瓣成形的第一步是铣刀先 往后、往下、再往前止于乙 状窦后界附近，随后从上往 下沿乙状窦后缘铣除。对于 老年患者或者硬膜与内板粘 连紧密者，不应做颅骨成形， 相反，颅骨切除是更安全的 选择。
• 掀起骨瓣后，磨除部分乳突， 显露乙状窦全长的后份。
• 移除乙状窦表面的骨质时，最 佳方法是使用磨钻的“蛋壳化” 技术，因为两者之间常常粘连 紧密。钻头与钻柄的移动方向 保持一致，以免误伤。
• 和广泛接受的直线形切口相 比，使用Walter Dandy提出 的这种倒“U”形切口具有许多 明显的优势：
• 1. 不需分离肌肉至枕骨大孔 平面，从而减轻术后枕下区 疼痛。
• 2. 将皮肌瓣下翻可以远离工 作区域，而直线形切口中， 皮肤肌肉层推积于头皮牵开 器下方，增加了手术距离。
弧形切口将皮肌瓣往下翻以远离操作区域（左 图）；而直线形切口中，肌肉推积于头皮牵开 器下方，增加了手术距离（下图）
术中并不需水密缝合硬膜，术后脑脊液漏的发生概率也很低。 • • 但是肿瘤手术时必须水密缝合硬膜，乳突气房用骨蜡里三层外三层彻底
封闭，然后回纳骨瓣或者使用甲基丙烯酸甲酯塑形颅骨，最后分层缝合 肌层和皮瓣。
体位
• 患者取公园长椅卧位，头架固定。消 毒铺单前，行腰穿释放大约35-40cc 脑脊液降低后颅窝压力，有利于安全 切开硬膜，以及在早期硬膜下操作时 可以无牵拉地到达桥小脑角池。不行 腰穿放液可能难以到达桥小脑角，脑 脊液引流至一个杯子，同时，术者可 以在术区备皮并标记切口。
• 患者术侧的肩膀（尤其是短颈的肥胖 者）会影响外科医师在枕下区域进行 操作，因此，同侧肩膀应该前倾并向 足端拉拽。不重视这些细节将严重限 制手术操作。
• 辨认横窦－乙状窦交界处并在其 下缘钻孔。白色水平虚线连接颧 弓根与枕外粗隆，代表横窦位置， 过乳突沟作一线（白色垂直虚线） 与之垂直，交点即为钻孔位置
• 以上钻孔方法常常恰好显露两静 脉窦交界处的内侧缘和下缘。术 中并非总是能找到星点（尤其是 年长患者），而且在星点上钻孔 暴露的往往是横窦全宽，有潜在 的损伤风险。同时，使用撑开器 和鱼钩分别牵开肌皮瓣和皮瓣增 加了骨面的显露范围。
• 乳突位于术野的最高点， 头架固定。稍微旋转头 部可以扩大手术通道， 因此术者可以绕过小脑 暴露桥小脑角。同时， 头钉的位置应远离术区。
• 患者的头部稍屈曲并垂 向地面，床头上抬15度， 随后手术床取 Trendelenburg位以使患 者的头下移10度，这样 术区便位于水平平面。
• 以假想的横窦与乙状窦交界处下 缘为最高点做一倒“u”形切口。过 乳突沟做一垂直横窦（连接颧弓 根与枕外粗隆的白色水平虚线） 的线（图中的白色垂直虚线）， 交点即为切口最高点。
• 术中只钻一孔，在静脉 窦交界处的边缘钻孔可 以使术者预判颅骨成形 ／切除的边界。静脉窦 的位置存在变确位置扩大。
• 钻孔完成后可尝试剥离硬膜。 剥离静脉窦边缘时要小心， 乙状窦可能嵌入内板，因此 更应小心。这种情况下不要 尝试去剥离，应先“蛋壳化” 乙状窦表面骨质，待后颅窝 骨瓣翻开后再完全去除。