医学ppt--急性胸痛诊治思路

从1例心肌梗死 看急性胸痛的诊治思
路
核工业416医院 张成伟
病情简介
主诉：患者男性，79岁，因“持续性心前区 疼痛4小时”于急诊就诊。
病情简介
现病史：患者于4小时前在家中搬重物后出现心前 区压榨样疼痛，范围“巴掌大小”，呈持续性， 伴气短、出汗，不向肩背部放射。自服硝酸甘油1 片（0.5 mg）后症状无缓解。遂由120急救车送至 急诊科就诊。在给患者做心电图的过程中，患者 突然出现意识丧失、呼之不应，大动脉搏动消失， 心电监护显示为心室颤动。立即给予胸外按压及 非同步电除颤1次，患者恢复窦性心律，约4分钟 后意识恢复。
of risk factors） E-伴随的其他症状（extra/additional symptoms） S-胸痛部位及放射部位（stays/radiation） T-胸痛的时间过程，持续时间（timing， how long
has it lasted?）
胸痛评估考虑的问题★ PAI Nhomakorabea P-胸痛的部位（place/location） A-胸痛的缓解和加重因素（what
急性胸痛的诊断思路
• 胸痛的部位及放射部位； • 胸痛的病史； • 胸痛的加重因素； • 胸痛的缓解因素。
胸痛评估考虑的问题
★ PQRST（注：恰与心电图各波的名称相同） P-胸痛的促发或诱发因素及缓解因素
（precipitating or provoking/palliation factors） Q-胸痛程度的评分及程度（quality-intensity/pain
病情简介
查体：体温36℃，心率72次/分，呼吸20次/ 分，血压130/80 mmHg。神志清楚，双肺呼 吸音粗，双下肺可闻及细小湿啰音。心界 不大，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂 音。腹软、无压痛，肝脾未触及肿大。双 下肢无水肿。
图1：急性胸痛的常见病因
讨论
（3）急性胸痛的临床诊断须考虑哪些问 题？
score/quantity） R-胸痛的部位及放射部位（region，radiation） S-胸痛的严重性、伴随症状及持续时间
（severity/symptoms/duration） T-胸痛的持续时间及开始时间（timing/time of
onset）
胸痛评估考虑的问题
★ CHEST C-胸痛开始的时间（commenced when） H-胸痛的病史及危险因素证据（history/evidence
图4：急性心包炎
讨论
（7）如何判读该患者的心肌酶学改变？ 患者的心肌酶学检查显示肌钙蛋白I（cTn-I）
76.94 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 246.1 ng/ml，肌红蛋白 720.3 ng/ml，均明显 高于正常范围，提示急性心肌梗死的诊断。
讨论
急性冠脉综合征的诊断中，心肌酶学指标改变可 鉴别心绞痛与心肌梗死。如果酶学指标升高，可 考虑心肌梗死的诊断。
急性胸痛的诊断思路
• 胸痛的原因：心源性或非心源性； • 胸痛的起病形式及持续时间：突然发生还是逐渐
发生，持续几分钟还是持续几个小时；
• 胸痛的性质： ① 胸膜性疼痛在吸气时疼痛加剧； ② 痉挛性疼痛； ③ 压迫性疼痛； ④ 剧痛且容易定位； ⑤ 内脏性疼痛/烧灼性，不易定位； ⑥ 撕裂样，疼痛难忍。
为进一步明确该诊断，应建议患者进一步行心电 图、心肌酶学及冠状动脉造影检查。
如何判读该患者的心电图表现？（图2）
心电图表现（图2）
该患者的心电图表现特点为，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联的ST 段抬高0.1mV，V1～V4导联的ST 段压低，提示急性下壁心肌梗死。
急性冠脉综合征的心电图表现
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相邻 导联的ST段弓背向上型抬高（>1mm）或新 出现左束支传导阻滞；
急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）广 泛导联的T波倒置和ST段压低，aVR导联的 ST段抬高（图3）。
要特别注意的是，有5%急性心肌梗死患者 心电图完全正常。
图3：急性NSTEMI，该患者的基本心律 为心房颤动
急性心包炎的心电图表现
广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的 ST段压低，其与急性非ST段抬高型心肌梗 死的心电图表现正好相反（图4）。
危险因素：上述因素是患者发生心源性胸痛的危险因 素。该患者发生急性胸痛合并心室颤动的原因最可能 是急性冠脉综合征或者主动脉夹层。
讨论
（5）结合上述病情及危险因素，为明确诊断应进行 哪些辅助检查？
患者为老年男性，活动后出现心前区压榨样疼痛， 持续时间长达4个小时，伴气短、出汗，服用硝酸 甘油片后无缓解，发生恶性心律失常（心室颤 动），经心肺复苏抢救成功；患者存在高血压、 吸烟及饮酒危险因素，应首先考虑冠心病、急性 心肌梗死的诊断。
alleviates/aggravates the pain） I-胸痛的严重程度（intensity scoring） N-胸痛的性质和特点（nature and
characteristics）
讨论
（4）该患者发生急性胸痛的危险因素是什么？ 补充病史：该患者有高血压病史10余年，最高
220/120 mmHg；否认糖尿病病史。吸烟史50余年， 每天10-20支；饮酒史50余年，每日摄入酒精量约16g。
其中，肌红蛋白升高的时间最早，恢复的时间也 最早，而肌钙蛋白的特异性较高，恢复的时间也 最长，对急性心肌梗死的诊断价值也最高。
同时，肌钙蛋白浓度的升高也见于心力衰竭、急 性脑卒中等（表2）。
表2：急性冠脉综合征相关心肌标记物
讨论
（8）如何判读该患者的冠状动脉造影结果？
冠状动脉（冠脉）造影显示左主干开口 30%~40%×10 mm狭窄，前降支近段至中远 段50%~90%×60 mm狭窄，回旋支中段发出 钝缘支处60%~70%×5 mm狭窄，粗大钝缘 支近段次全闭塞；右冠状动脉发出锐缘支 后90%×5 mm狭窄，
中远段60%~80%×20 mm狭窄， 远段50%~90%×50 mm狭窄（图5）。
图5
图5讨论
A图显示右冠状动脉病变， B图显示左主干、前降支及回旋支冠状动脉