农村留守儿童和困境儿童信息管理系统采集表完整版

社会福利、救助、扶贫落实情况
□建档立卡贫困户 □最低生活保障 □特困供养 □临时救助
□医疗救助 □住房救助 □困难残疾人生活补助
□重度残疾人护理补助 □孤儿津贴 □其他（填写具体内容）
遭受监护人侵害情形
□监护人不履行监护职责 □遭受监护人身体暴力
□遭受监护人精神暴力 □遭受监护人性侵
□被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利 □其他情形（填写具体内容）
省市县
现居
住地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
健康
状况
□健康 □残疾 □大病
上报类型
□困境 □留守
（可同时选）
疑似
残疾
□疑似视力残疾 □疑似听力残疾 □疑似言语残疾 □疑似肢体残疾
□疑似智力残疾 □疑似精神残疾
残疾
类别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾
□精神残疾 □多重残疾
其他特殊情况
□死亡 □失踪 □失联 □服刑 □强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经济来源
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他（填写具体内容）
其他监护人信息
（父母信息和其他监护人信息需至少填写一项）
□心理关爱 □其他（填写具体内容）
□肾病综合症 □地中海贫血 □关节病（髋、膝）□肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
其他情况
□死亡 □失踪 □失联 □服刑 □强制戒毒
□其他（填写具体内容）
机构信息
机构
名称
固定
电话
负责人
联系
电话
单位性质
□公办 □民办
地址
帮扶建议
□无 □经济帮扶 □监护落实 □户籍落实 □教育帮扶 □医疗帮扶
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
其他特殊情况
□死亡 □失踪 □失联 □服刑 □强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经济来源
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他（填写具体内容）
母亲
姓 名
身份证号
联系电话
健康状况
□健康 □残疾 □大病
残疾类别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾
□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
大病病种
□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病 □慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症 □地中海贫血 □关节病（髋、膝）□肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
残疾
等级
□一级□二级□三级□四级
大病
病种
□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病 □慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症 □地中海贫血 □关节病（髋、膝）□肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
就学
情况
□幼儿园 □小学 □初中 □高中 □中职 □未入园 □辍学
□不在学
其他特殊情况
□轻微涉法 □吸毒 □酗酒 □流浪乞讨 □其他（填写具体内容）
父母基本信息
（父母基本信息需尽量填写完整）
父亲
姓 名
身份证号
联系电话
健康状况
□健康 □残疾 □大病
残疾类别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾
□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
大病病种
□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病 □慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症 □地中海贫血 □关节病（髋、膝）□肾炎
其他监护人信息
受委托监护人姓名
身份
证号
与儿童的关系
□（外）祖父母 □兄弟姐妹
□其他近亲属 □（填写具体内容）
联系
电话
健康情况
□健康 □残疾 □大病
残疾类别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾
□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
大病病种
□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病 □慢性阻塞性肺气肿
农村留守儿童和困境儿童信息管理系统采集表
全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统
数据采集表
儿童基本信息
（标黄的为必填项）
姓名
户口ห้องสมุดไป่ตู้质
□农业户口 □城镇户口 □无户口
民族
性别
□男 □女
身份
证号
（手动填写，当身份证号与低保、扶贫、残联数据库匹配时，自动导入相关信息）
出生年月
年月日
户籍
地址
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）