机械通气规范脱机
机械通气的脱机流程精选全文
机械通气的脱机流程
程序化脱机
每天判断患者是否
N
具备撤机前提
Y
次日重新判断患者 是否具备撤机前提
自主呼吸试验 （SBT）
N
寻找并纠正导致SBT失败的原
Y
因，每24小时进行一次SBT
保留人工气道
N Y
气道开放和气道 自洁能力评估
拔除气管插管
Critical Care Medicine，2004,32（3）：858-873.
拔管后上气道梗阻的预测
■ 直视 √ 气管镜或喉镜直视（金标准） √ 喉部水肿，双侧声带几近完全接触 √ 气管导管阻挡，不利于观察
■ CT等影像学检查 √ 风险效益比较高
■ 气囊漏气试验（Cuff-Leak Test，CLT） √ 原理简单，可操作性强 √ 不需任何特殊工具就可进行
气囊漏气试验的操作
脱机筛查
√ 主观评估 √ 客观指标
自主呼吸 能力评估
√ 自主呼吸试验SBT √ T管，PSV，CPAP
气道保护 能力评估
√ 白卡试验 √ 呼气峰流速
气道通畅 程度评估
√ 气囊漏气实验
自主呼吸试验-T管试验
T管∶直接断开呼吸机，通过T管吸氧 步骤∶①吸痰;②清除气囊上滞留物，根据患者气道保护能力决定是否将气囊完 全放气;③脱开呼吸机;④T管加温加湿吸氧
机械通气与脱机指南
ACPE时PEEP设定
对重症ACPE其PEEP的设定一般 PEEP<7cmH2O,根据血流动力学指标调整， 结合肺机械参数变化，同时，需在血管活 性药物支持条件下。
第十七页，课件共34页
特殊条件下的机械通气
慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）可采用压力模 式（BiPAP/ps或PCV）或容控模式（SIMV/ps）,潮气量 12-15ml/kg，慢呼吸频率12-16次/分，适当PEEP，较长吸 呼比，达到正常PH、基础PCO2水平。一般控制通气持 续24-72小时，视病情严重程度适当延长控制通气时间。
优点：病人更舒适，依从性好，呼吸道管理容易，气切 可采用传统和简易方法（经皮扩张气管切开术PDT）
缺点：切开处出血，易发生气管狭窄。国内有人认为 PDT前应熟练掌握开放性气管切开术（OT）或纤支镜 应用技术。PDT也容易出现气道狭窄与OT无显著差异。 PDT可在极短时间内开放气道挽救生命，比OT有优越 性，但在某些情况下PDT是不能代替OT的，因此对 PDT应正确评价，严格掌握，适应症，禁忌症。
第三页，课件共34页
经鼻插管
优点：能对气管内插管提供较好支持，病人有较好依从 性（恶心，吐管，咬管，反应相对较小），允许病人吞 咽分泌物，口腔护理比较方便。经鼻建立人工气道对口 腔、颈部不容易造成继发损伤
缺点：不能解决气道微吸入，容易发生副鼻窦炎， 气管导管口径略大可造成鼻腔粘膜压迫坏死。插管 可采用盲插；也可应用气管镜导入方法置入气管导 管
ARDS采用压力控制模式，实施肺保护策略（小Vt4-6ml /kg，f： 20-24次/分，限制平台压在<30-35cmH2O），必要时实施肺复 张策略。
急性心源性肺水肿（ACPE）采用压力控制模式CPAP，适当 高PEEP，最大限度减小对血流动力学干扰（必要时通过NICO、 Picco监测，调节呼吸机参数。
机械通气规范化脱机流程(ppt 41页)
脱机流程
重症医学：规范.流程.实践 ---2011高清版（邱海波）
机械通气撤机筛查
重症医学：规范.流程.实践 ---2011高清版（邱海波）
撤机筛查通过后
一、机械通气撤机筛查
呼吸衰竭：下列原因中--机械通气解决的问题？
f 神经系统疾患：颅脑外伤、脑炎、脑血管疾患、吗啡等镇静药物中毒等。
Vt 神经肌肉疾患：重症肌无力、肌炎、肌营养不良原因引起的呼吸肌疲劳。
1.气道分泌物潴留； 2.呼吸肌疲劳； 3.上气道阻塞； 4.有明显的酸碱失衡； 5.呼吸中枢兴奋性降低：如镇静剂，高浓度给氧。
• SBT失败后要采取完全通气支持方式，24h再重新进行SBT
SBT的失败经常是由于持续的呼吸系统机械力学异常，不可能迅速逆转
SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复
的氧； 8.鼓励用力咳嗽，必要时吸痰； 9.仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿等，使用激素？ 10.如发生进行性缺氧、酸中毒或喉痉挛等，即重新插管。
根据撤机的困难程度和时间可将患者分为3组
① 单纯撤机（simple weaning）组：患者首次尝试即成功撤机；
② 困难撤机（difficult weaning）组：患者首次撤机失败、需要＜3次SBT或 首次SBT失败后7天内成功撤机；
Why wean early?
增加不良 预
后发生率
降低VAP
减少ICU 住院天数
增加ICU病 床使用率
为何要早期 脱机拔管
减少总 住院天数
降低 费用
降低合并症 与死亡率
机械通气拔管失败--
是导致患者死亡、ICU住院日延长的独立危险因素!
Effect of Failed Extubation on the Outcomeof Mechanical Ventilation.Chest 1997;112;186-192
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤有创机械通气是抢救各种急危重症患者呼吸衰竭的有效手段之一，但目前临床上尚缺乏统一公认的撤机策略，对于采用何种方式更有利于撤机，更有利于疾病恢复有着不同的观点。
脱机拔管最佳时机/方式仍难以准确把握，是临床医生面临的一大挑战。
适时撤机原因机械通气是一种生命支持手段，为治疗原发病争取时间，因而一旦导致机械通气的潜在病因得已改善，应及时评估患者自主呼吸能力，考虑能否撤机。
如评估不恰当导致过早撤机，引起撤机失败，使得患者再次气管插管，增加患者和社会的经济负担，甚至增加死亡率。
但值得注意的是，临床上相对于过早撤机，更容易出现延迟撤机。
机械通气时由于机械性损伤促使肺泡、气管上皮细胞及巨噬细胞活化，释放炎症因子，此时如出现延迟撤机炎症因子将进一步释放，导致机体出现严重炎症反应加重病情。
此外，较长时间的机械通气亦可导致多脏器进行性损害，出现多器官衰竭。
当需要机械通气的病因得到充分改善时应全面评估病情，适时撤机。
能否撤机判断当机械通气超过 24 小时后，应每日对患者进行撤机前评估，主要包括以下内容：1.具有以下临床表现：足够的咳嗽反射/能力、无过多气道分泌物、导致气管插管的原发病已改善。
2.具有稳定的循环状态：HR＜140 次/min、收缩压90-160 mmHg、无使用血管活性药物或仅使用低剂量血管活性药物（如多巴胺/多巴酚丁胺＜5-10μg/Kg/min）。
3.具有稳定的氧合状态：FiO2≤0.4、SaO2 ＞90% 或氧合指数≥150 mmHg、PEEP≤8cmH2O。
4.具有稳定的肺功能状态：呼吸频率≤35 次/min、MIP≤-20~-25 cmH2O、VT＞5mL/kg、RSBI≤ 105 次/（L·min）。
5.具有稳定的意识状态：未用或应用镇静剂情况下，有适当的意识水平或神经系统功能稳定。
6.具有稳定的代谢状态：没有明显的呼吸性酸中毒（血气pH7.35~7.45）。
机械通气的脱机
机械通气的脱机机械通气是各种形式呼吸衰竭患者的既定支持治疗。
尽管机械通气应用广泛且益处明显，但它并非没有风险的干预措施。
长时间的机械通气会增加肺炎、气压伤、气管损伤和肌肉骨骼功能失调的风险。
同时，延迟脱机与发病率、死亡率、住院时间和长期护理机构出院风险增加有关。
对于大多数患者(70%) 来说，脱离机械通气是简单的过程。
这通常需要在第一次自主呼吸试验(SBT) 通过后拔管。
剩下的 30% 的患者对 ICU 医生来说是挑战。
困难通常发生在患有慢性阻塞性和限制性肺病、心力衰竭和神经肌肉疾病以及其他潜在原因的患者中。
脱机过程几乎占通气总持续时间的 42 %。
在我们的研究中，我们回顾成功撤除呼吸机的最常见障碍和各种拔管准备评估工具。
病因学呼吸功能不全,可以说是导致患者脱离呼吸机失败的最常见机制。
在最简单的形式中，问题源于呼吸泵容量和需求之间的不平衡。
通气能力降低长时间的机械通气，尤其是伴随使用被动通气模式时，会导致膈肌无力和萎缩。
导致呼吸肌无力的其他因素包括过量类固醇、镇静剂、麻痹剂使用、危重病肌病、与败血症、营养不良和行动不便相关的全身炎症反应。
所有这些因素都是ICU 患者群体固有的；它们一起使患者陷入恶性循环，越是无力，越是难以脱机，从而导致 ICU 停留时间延长等等。
心血管功能不全心力衰竭是另一个可能加剧呼吸机撤除过程的风险因素。
在从机械通气到自主呼吸的过渡过程中会发生重要的生理变化。
其中最值得注意的是胸腔内正压的损失。
这导致静脉回流到右心室的增加以及前负荷和后负荷的增加。
这在ICU 患者人群中尤其重要，他们中大多数人都有不同程度正液体平衡。
心脏做功增加会增加心肌需氧量并加速冠心病患者的缺血。
评估安全脱离机械通气有很多障碍。
目的是实现适时脱机（在满足要求的标准后24 小时内脱机），同时防止过早或延迟脱机。
脱机和拔管过程中关键步骤：在确认患者准备就绪后进行间歇强制通气(IMV)，自主呼吸试验 (SBT) 至少 30 分钟，漏气实验，脱机过程中最关键部分是确定患者是否准备好开始脱机过程。
08机械通气与脱机指南(摘要草案)
机械通气与脱机指南（摘要草案）2012机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是icu最基本的抢救手段。
为了规范机械通气的应用，提高机械通气脱机成功率，本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提出推荐意见并指出优缺点。
本指南（草案）是一个总的指导原则，这是一个很容易完成的过程。
第一，这个草案不应替代临床判断。
草案可作为临床履行一般治疗的原则，任何变更治疗应仔细评价，并可能作为指导未来草案修改的依据。
第二，草案不应作为静态架构，而是应作为随疾病发展的动态工具，并应不断修改以适应新的和更合适的临床实践类型，这需要未来高质量大规模的临床研宄和观察的结果。
第三，国内从事危重病医学以及机械通气研宄的第一线人员应不断发展和完善此草案。
证据级别I. 由设计合理、管理、对照试验提供的科学依据（随机与非随机）统计学显著性一致。
（A) II. 由观察研宄或对照试验提供的几乎一致结果的科学证据。
（B)III. 历史对照研宄（B)IV. 动物实验研宄，病例报告（C)V•专家观点（D)推荐1:机械通气建立人工气道的方法：采用经鼻，经口，气管切开三种方法，用纤维气管镜或喉镜两种方法。
气管切开可用传统或简易方法。
推荐2:机械通气建立应在心电、血压、SpO2的监护下实施；一般需在镇静麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持。
推荐3:机械通气湿化：湿化温度:34-37°C，湿化罐更换：4-5天。
机械通气管路更换：2-4天。
1. 通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时间不更换管路并没有显示更大坏处。
管路使用应多长时间安全尚未定论。
2. 管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染管路。
（D)3. 可用的证据是被动湿化比主动湿化有较低VAP发生率，使用被动湿化在感染控制方面根本无证据。
（A)4. 被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至少48小时，有些病人可使用达1周。
气管插管脱机成功的标准
气管插管脱机成功的标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：气管插管脱机是指机械通气的病人逐渐康复，呼吸自主恢复后，能够安全顺利地从呼吸机脱离出来。
而气管插管脱机成功的标准是非常重要的，它可以判断病人是否已经具备独立呼吸的能力，对于病人的康复和预后具有关键性的意义。
下面将就气管插管脱机成功的标准进行详细介绍。
气管插管脱机成功的标准主要包括以下几个方面：1. 意识清醒：病人在脱机前应当有清晰的意识，能够呼应医生的指令，有自主呼吸的意愿。
2. 呼吸频率和深度稳定：病人的呼吸频率在正常范围内，呼吸深度适中，没有呼吸窘迫感以及呼吸肌疲劳的表现。
3. 血氧饱和度良好：病人的动脉血氧饱和度应当在90%以上，没有低氧血症的表现。
4. 氧气需求低：病人在脱机前氧气需求较低，废气排出正常，没有呼吸机依赖的迹象。
5. 咳嗽反射正常：脱机前病人有较好的咳嗽反射，能够清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
6. 无突发情况：脱机过程中病人没有呼吸窘迫、心血管不稳定等突发状况的发生。
除了以上基本标准之外，还需要注意一些特殊情况下的气管插管脱机成功标准的判断：1. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者：这类患者往往有慢性通气不足或CO2潴留，脱机过程中需密切观察动脉血气，确保二氧化碳排出正常。
2. 高龄患者：高龄患者的器官功能往往有所下降，对于脱机的要求可能会更高，需要更谨慎地监测。
3. 有神经肌肉疾病的患者：这类患者的呼吸肌功能可能受损，需要针对性地评估呼吸能力。
4. 有呼吸道疾病的患者：如哮喘、肺炎等，需要确保病情稳定，呼吸功能良好才能进行脱机。
气管插管脱机成功的标准是多方面的综合评估，需要医护人员根据病人的具体情况做出判断。
在脱机过程中，应当密切监测病人的呼吸情况、血氧饱和度等指标，及时发现问题并进行处理。
在脱机后也需要继续观察病人的呼吸情况，确保病人能够稳定呼吸，没有再次出现呼吸窘迫等情况。
气管插管脱机成功的标准是确保病人安全脱机、顺利恢复呼吸自主的关键，医护人员应当严格按照标准操作，确保病人的安全和康复。
机械通气(无创呼吸机临床应用+有创呼吸机脱机流程)
彻底清除呼吸道分泌物，吸入支气管扩张剂降低气道阻力，减少呼吸功
02
SIMV模式( )方法：逐步减少呼吸频率。撤机时，随着患者自主呼吸功能的恢复，渐减频率，使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少，自主呼吸成分逐渐增加，直至频率达2~~4次/分钟后不再下调，维持2~4小时后若情况稳定，可以脱离呼吸机。优点：没有间歇停机法患者立即进行自主呼吸的严峻状况和心理威胁；在患者仍于呼吸机维持通气时就已开始使用，因此可以缩短整个脱机过程的时间。PSV脱机( )撤机过程中，通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸，当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平（一般为5~6cmH20左右），稳定4~6小时后即可考虑脱机。SIMV+PSV脱机( )方法：在强制通气（sIMV)的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力(PSV)，撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平，辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上（至少大于5cmH20)，然后先将的频率下调，当调至0~4次/分后，再将压力水平逐渐下调，直至5~6cmH20左右，稳定4~6小时后可以脱机。CPAP脱机( )较为常用，可与SIMV+PVS合用。是一种自主呼吸，在整个呼吸周期施以一定程度的气道正压，可防止肺及气道萎缩，减少吸气阻力；适用于阻塞性睡眠呼吸障碍综合征，轻症或恢复期ARDS，也用于支气管哮喘。
患者是否满足以下标准：呼吸频率<24次/min,心率<100次/min，PH>7.35，吸入氧浓度<50%时SaO2>90%
原因二：分泌物过多， 治疗原发病；保持咳痰意识；加强湿化；更换有创通气
原因三：触发敏感度设置过高、中枢驱动下降、呼吸频率下降，调节触发敏感度；更换有创通气
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衡阳市中心医院ICU
脱机——
是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自 主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。
刘大为—《危重病学分册》--呼吸机的撤离
呼吸机撤离的必要性
• 机械通气是一种生命支持手段,可以为治疗 原发病提供时间。一旦原发病好转,即需及 时地估计患者的自主呼吸能力,尽早撤离机 械通气。若未能抓住机会适时撤机,则可能 在继续实行机械通气的过程中出现并发症 或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效 果,甚至使治疗失败
新发意识状态改变 新发或加重的呼吸困难
大汗 呼吸做功增加
气道评估
气道通畅度评价 气道保护能力评价
• 气道通畅度或开放评价 • 漏气试验——气囊漏气量＜110ml或小于输出气
量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加
•
俞森洋—《机械通气临床实践》
• 气道保护能力评价—Fra bibliotek指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率应每 次大于2H或更长) 咳嗽能力：主观、客观
物,氨基糖苷类
影响撤机因素
• 代谢因素 有呼吸肌功能有关：营养，电解质和激素 营养不良直接导致蛋白质分解代谢和肌肉
功能减退 摄食过度导致CO2生成过多 电解质缺乏可损害呼吸肌功能 研究显示：血磷下降可增加MV时间及气
管切开需要
影响撤机因素
• 心理因素 恐惧，焦虑 导致撤机失败非呼吸因素
撤机预测指标
能降低
影响撤机因素
• 心血管因素 心功能储备较差的患者，降低通气支持常可诱发
心肌缺血或心衰 可能机制：1.撤机后，自主呼吸增加VO2，
HR,心脏负荷增加 2.胸腔正压转为负压,回心血量
增加 3.膈肌收缩,使血液从腹腔转移至胸腔,
回心血量增加
影响撤机因素
• 神经因素 呼吸中枢功能异常:脑干 膈神经功能障碍 神经肌肉疾病 药物诱发肌肉功能异常:神经肌肉阻滞药
• 客观监测指标 气体交换功能 肺通气功能 呼吸肌功能 呼吸肌驱动功能（气道闭合压P0.1） 呼吸浅快指数（f/Vt） 没有那个参数准确预测成功撤机。需个体
化，动态监测
筛查试验
• 内容 呼吸衰竭诱因，通气的原因以去除或显著改善 停用镇静药物，肌肉阻滞药物 神志恢复到正常状态 无脓毒症或显著发热 稳定心血管状态 电解质紊乱纠正 代谢性功能紊乱：酸碱失衡（尤其代谢性碱中毒）已纠正 预期近期无全身麻醉外科操作 适当气体交换 适当自主呼吸功能 适当睡眠
目前存在的问题：
缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的盲目 性和危险性。 延迟脱机：增加机械通气的并发症，医疗费用 过早脱机：撤机失败，增加再插管率，病死率 研究显示：20%-30%MV患者存在困难脱机或延迟 脱 机械通气撤离一直是临床上面临的重要挑战
影响撤机因素
• MV撤离：撤机+拔除人工气道 • 需满足条件
4.有自主呼吸能力
撤机方案
• 经验性 • 规范法（程序法）
自主呼吸实验SBT(Spontaneous Breathing Test )
SBT方法: T管（脱机） PSV（带机） CPAP（带机）
SBT一阶段—3～5分钟
★医护应在床旁密切观察
• 浅快指数：＜105 • 呼吸频率：＞8次/分或＜35次/分 • 自主呼吸：潮气量＞4ml/kg • 心率： ＜140次/分或变化＜20%
• ARDS协作组指南推介的筛查试验
1.导致MV的病因好转或去除
2. 氧合指标：PaO2/ FiO2＞150-200，PEEP≤58cmH2O，FiO2≤0.4-0.5，PH≥7.25
COPD:PH＞7.30,PaO2＞50mmHg,FiO2＜0.35，
3.血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床 无显著低血压（不需要血管性物质或只需小剂量多 巴胺或多巴酚丁胺＜5ug/kg.min）
1.合适肺部交换功能 2.一定呼吸肌功能 3.一定神经系统功能
影响撤机因素
• 呼吸系统因素 • 心血管因素 • 神经因素 • 代谢因素 • 心理因素
呼吸肌或呼吸泵功能衰竭是撤机失败的常 见原因
影响撤机因素
• 呼吸系统因素 主要呼吸负荷增加 1.支气管狭窄及炎症使气道阻力增加 2.肺水肿,炎症,纤维化时肺顺应性下降 3.机体对通气需求增加:PCO2,VD增加。 呼吸肌功能不全或耐力下降，神经肌肉功
• 国际公认影响拔管结果的参数
• 能SBT可考虑拔管
气道通畅度和咳嗽能力是预测成功SBT患者 能否拔管的主要参数，比传统撤机参数，如 氧合指数，呼吸浅快指数等各更为重要
SBT失败处理
• 稳定持续机械通气 • 寻找可去除的原因 • 24H后再次SBT,进行新一轮评估
没有新发的心律失常 • 氧饱和度：＞90%
机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会
SBT二阶段—30～120分钟
客观指标 生命体征
动脉血气——
FiO2＜40%,SPO2≥85%～90% PaO2≥50 ～60mmHg PH≥7.32 PaCO2增加≤10mmHg
血流动力学——
HR ＜120 ～140次/分 HR改变＜20% 收缩压＜ 180 ～200并＞90mmHg 血压改变＜20%，不需血管活性药