病案首页规范填写与主要诊断的选择
病案首页主要诊断选择原则十七条半
病案首页主要诊断选择原则十七条半病案首页主要诊断选择原则是医学领域的重要规范，它的制定旨在确保病案首页主要诊断的准确性和规范性。
根据相关规定，病案首页主要诊断选择应当符合以下原则：1. 临床诊断优先原则，主要诊断应当以临床医生确诊为依据，确保准确性和科学性。
2. 病情严重程度原则，主要诊断应当反映患者当前病情的严重程度和治疗重点。
3. 病情变化原则，主要诊断应当及时调整，随着病情变化而变化。
4. 诊断依据原则，主要诊断应当有充分的临床和实验室检查依据支持，确保准确性和科学性。
5. 病情诊断优先原则，主要诊断应当根据患者的主要症状和临床表现确定，而不是仅仅根据医技检查结果确定。
6. 病情诊断明确原则，主要诊断应当明确、具体，不应使用模糊的诊断术语。
7. 疾病分类原则，主要诊断应当按疾病分类的规范进行确定，确保统计和分析的准确性。
8. 多诊断原则，对于多种疾病的患者，应当根据临床表现和病情严重程度确定主要诊断。
9. 疑难病例原则，对于疑难病例，应当经过多学科会诊，确保主要诊断的科学性和准确性。
10. 临床路径原则，对于符合临床路径管理的患者，应当根据临床路径规范确定主要诊断。
11. 医保规定原则，对于医保定点医疗机构的患者，应当遵守医保规定，确定主要诊断。
12. 随访规定原则，对于随访患者，应当根据随访规定确定主要诊断。
13. 门急诊规定原则，对于门急诊患者，应当遵守门急诊规定，确定主要诊断。
14. 住院患者规定原则，对于住院患者，应当遵守住院患者规定，确定主要诊断。
15. 传染病报告原则，对于传染病患者，应当遵守传染病报告规定，确定主要诊断。
16. 肿瘤病例报告原则，对于肿瘤患者，应当遵守肿瘤病例报告规定，确定主要诊断。
17. 其他相关法律法规和规定原则，对于其他相关法律法规和规定的规定，应当遵守相关规定，确定主要诊断。
总的来说，病案首页主要诊断选择原则是为了确保主要诊断的准确性、科学性和规范性，维护患者的合法权益，保障医疗质量，促进医疗卫生服务的规范化和科学化发展。
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要
处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。
也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填
写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段，因此，填写
其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也
就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。
27
三、如何填写手术操作诊断
手术操作分类不仅有外科手术还包括了 一些实验室操作及检查，如活组织检查、 穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样， 填写手术操作诊断的基本原则也是要求 详细、准确、完整。
28
构成手术名称的成分
部位+术式+目的+器械（手法）+入路+疾病性质
例1、晶状体摘除术［部位（晶状体）+术式（摘除术）］ 例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部位（奥
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围，然后再写出具体的部位或性质， 其结果常常造成分类人员将笼统的诊断 作为第一诊断予以编码
10
例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断，那 么即反映不出疾病是风湿性的性 质。也反映不出发生的部位。因 此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合
理
17
例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺
炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎
中) 4.沙门氏菌性肺炎（分类于局限性沙门氏菌感
染，编码附加说明发生于肺部）
从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修 饰时，其编码有较大的改变因此医师书写 诊断术语是，一定要特别注意对病因的填
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。
2正确选择主要诊断6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2 个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是… （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
医生病案首页填写指南
医生病案首页填写指南【医生病案首页填写指南】一、病案首页的重要性和作用病案首页是医疗机构进行病案管理的一项重要工作，对于疾病监测、医疗质量评价、医保结算以及医学研究都有着重要的作用。
正确填写病案首页对于保障病患权益、提高医疗质量至关重要。
二、病案首页的基本信息病案首页包含病患的基本信息，如姓名、性别、年龄、婚姻状况、住址等。
填写时需确保准确无误，以避免任何混淆或歧义。
三、入院信息填写1. 入院日期：填写病患准确的入院日期。
2. 入院途径：填写病患入院的方式，如门诊、急诊、转诊等。
3. 入院科别：填写病患入院所在的科室。
4. 入院病室：填写病患入院所在的具体病房。
四、临床诊断填写1. 主要诊断：填写病患的主要诊断，确保遵循国家标准分类与编码准则。
2. 次要诊断：填写与主要诊断相关的次要诊断，如合并症等，同样需遵循国家编码准则。
五、手术操作和操作编码填写1. 手术名称：填写病患实施的手术名称。
2. 术者：填写实施手术的医生姓名。
3. 操作日期：填写手术实施的具体日期。
4. 操作编码：根据国家手术操作编码准则，将手术操作进行准确编码。
六、出院情况填写1. 出院日期：填写病患实际出院的日期。
2. 出院诊断：填写病患出院时的主要诊断。
3. 出院医嘱：填写病患出院时的医嘱，如转院、随访等。
七、医保信息填写根据所在地区的医保政策，填写相关医保信息，如医保类型、医保支付方式等。
八、注意事项1. 填写要准确无误，避免拼写错误或填写错误的信息。
2. 符合国家的命名和编码规范，确保医学术语的准确性。
3. 保护病患隐私，确保填写信息的安全性。
4. 遵循医疗机构的相关规章制度，确保填写规范的统一性。
九、总结病案首页的填写对于后续的病案管理以及医疗质量评价具有重要的作用。
医生在填写病案首页时应严格遵循标准，确保病案质量，保障病患权益，提高医疗服务水平。
通过合理规范的填写，病案首页将更好地发挥其作用，为医疗机构提供有效的数据支持，为患者的健康提供更好的保障。
病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则
Байду номын сангаас
• 个体特征：年龄、合并症、并发症
• DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对 各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制
• DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统
情况 2万个诊断编码和1万个手术码一共能产生大概60万 个代码结构，基本上覆盖了整个疾病谱，分入到734 个相关组。
编辑ppt
一、上海联众DRGs系统简介
• CMI是国际通用的，基于临床诊断分类的、衡量疾病 严重复杂程度的管理综合指标，反应医疗服务的整体 技术难度。
• DRG总量等于住院病例的所有RW之和。
一、DRGs系统 二、住院病案首页规范填写 三、主要诊断及主要手术的选择原则
江西省樟树市人民医院 蒋春如
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DRGs的定义
• DRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断相 关分组”；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、 病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的 体系
• 严格按照卫计委下发的病案首页接口标准进行 院内病案首页系统的对接，做到合格率百分之 99以上，卫计委7月份将对医院DRGs工作开 展进行专项督导检查（包括数据上传及时性、 数据量、数据质量、入组率和低风险死亡病历 等）
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三、我们医院需要做什么
• 积极学习，参加省级市级卫计委和协会组织的 DRGs培训。强化院内培训、邀请DRGs 各专 家组组长和省级平台技术人员进行院内培训。 （包括基本原理、首页填报、编码准确性和分 析方法等）
病案首页的主要诊断和主要手术操作的选择与病案首页问题(1)
病案首页填写存在的问题
病例分型：A B C D A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，
不需紧急处理的一般住院病人。
B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但 生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大， 有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有 重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重 病例。(年龄大于70岁或者新生儿患者均为CD 型病历)
主要诊断的一般选择原则（四）
8：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时， 以内部损伤作为主要诊断
9：颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损 伤作为主要诊断
10：颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出 血为主要诊断
11：骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨 折为主要诊断
主要诊断的一般选择原则（五）
12：以手术治疗为住院目的的，则选择与手术 治疗相一致的疾病作为主要诊断
13：妊娠，分娩和产褥期主要诊断的选择 就是 对妊娠，分娩和产褥期并发症情况的选择，也 就是选择影响妊娠，分娩和产褥期处理的最主 要并发症
14：选择诊断是需要有诊断依据，做了检查才 能用诊断如：（肺炎连胸片报告都没有怎么确 诊是肺炎的？）
病案首页填写 选择主要诊断 病案首页问题 主要手术操作的选择
一：主要诊断的选择总原则
在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花 费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为病人 的主要诊断。 主要诊断有且只有一个,没有第二个 能用一个诊断概括病情的就不要在第一诊断上再 加别的修饰词、别的相似的诊断也别加
主要诊断的一般选择原则（三）
6：后遗症主要诊断的选择，后遗症就是用来 指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的 原因，而主要诊断是应选择这个正在治疗的 疾病。例如，脑血管病后偏瘫（陈旧性）， 这次病人来住院主要是治疗偏瘫的，那么偏 瘫要作为主要诊断。
病案首页规范填写与主要诊断的选择
谢谢聆听
01
通过内部培训、案例分析等形式，使医务人员充分认识到主要
诊断选择对病案首页质量的影响。
建立主要诊断选择的标准和规范
02
制定主要诊断选择的标准和规范，明确选择原则和方法，指导
医务人员进行科学、准确的选择。
鼓励医务人员参与病案首页质量改进活动
03
通过组织病案首页质量改进项目、评选优秀病案首页等活动，
激发医务人员参与病案首页质量改进的积极性和创造性。
组织医务人员参加培训，提高其对病案首页规范填写的 认识和技能。
02
加强日常监督与检查
建立病案首页质量检查制度，定期对病案首页填写情况 进行抽查和评估。
03
建立问题反馈机制
及时向医务人员反馈病案首页填写问题，督促其进行整 改和提升。
提高医务人员对主要诊断选择的重视程度
加强主要诊断选择重要性的宣传和教育
详细描述
某医院通过加强病案首页规范填写培训和监 管，确保医生准确、完整地填写病案首页信 息。这使得医疗质量评估更加准确可靠，进 而提高了医院的诊疗效果和患者满意度。同 时，规范填写病案首页也有助于减少医疗纠 纷的发生，维护医院声誉和患者权益。
总结与建议
05
加强对病案首页规范填写的培训与监督
01
定期开展病案首页填写培训
优先选择对健康危害最大、 花费医疗资源最多、住院时 间最长的疾病。
若存在多个疾病，优先选择 对当前病情影响最大的疾病 。
若存在多个手术，优先选择 对当前病情影响最大的手术 。
若存在多个诊断，优先选择 对当前病情影响最大的诊断 。
主要诊断选择的常见问题与注意事项
01
避免选择笼统、不明确的诊断。
02
病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明
病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。
1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。
2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。
4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。
例1：发热选择：发热5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。
而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。
例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌 - 已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。
这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。
例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。
7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。
例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。
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4、本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的 ，选择并发症或该疾病为主要诊断
主要诊断选择细则（9）
• 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并 发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括 宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩 情况等。
出院诊断
主要诊断一般应该是：
消耗医疗资源最多 对患者健康危害最大
住院时间最长
.*.
主要诊断选择的一般原则（1）
• 病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断为主 要诊断，病因诊断和临床表现有合并疾病名称的，选择 合并疾病名称
•
临床诊断：上消化道出血
•
胃溃疡
•
慢性胃炎
•
主要诊断：胃溃疡伴出血
•
为什么首页诊疗信息重要
德国 付费实例
病案首页数据常见问题
诊疗信息
基本信息
1 漏项 缺项 填写不准确
2
主要诊断的准确选择 其他诊断漏填
手术及操作项目漏填 漏项
诊断及手术操作的正 确编码
管理信息
3
医师签名、科室及 亚科代码漏项、缺 项、填写不准确
其它管理项目漏填 、不准确等
主要内容
首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标 准
病案首页规范填写与 主要诊断的选择
1
主要内容
首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标 准
病案首页的更新
• 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页
• 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页
• 2012年使用第三版全国统一病案首页 • 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》
• 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情 较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未 治疗的疾病
下列情况应当写入其他诊断
入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症
现病史中涉及的疾病和临床表现
住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见
对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病
•
选择：肺占位性病变
• 注意医疗纠纷风险的防范！
主要诊断选择的一般原则（4）
• 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断 仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为 主要诊断。除此之外症状、体征不能做主要诊断。
•
•
•
例：意识障碍待诊
•
例：血红蛋白尿
主要诊断选择的一般原则（5）
• 疾病在发生发展过程中出现不同危害程度临床表现， 且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临 床表现为主要诊断
• 举例：
•
胆囊结石伴慢性胆囊炎-胆囊切除术
•
先天性房间隔缺损-房间隔缺损修补术
•
肺恶性肿瘤-肺楔形切除术
•
其他诊断
• 指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并 发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病， 后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外 一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是 入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的
2.诊疗信息
出院诊断
手术及操作
增加了“是否有出院31天内再住院计划” 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目
3.费用信息
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 首页信息内容
首页数据库
数据信息上报 编码
患者基本信息
诊断
手术操作
统计管理信息
病案首页重要性
病案首页是整份病案的精华。全国 标准统一（字段与字典）。病案 首页主要诊断是疾病分类、疾病 分析、病种费用、统计报表、医 疗服务监管等重要统计元素。电 子病历病案首页质量标志着一个 医院的管理水平，更能客观、真
•
主要诊断选择的一般原则(11)
• 以治疗中毒为主要目的的，选择 中毒为主要诊断，临床表现为其 他诊断。
•
• 例：野生菌中毒伴急性肝损伤、 重度意识 障碍
• 主要诊断：野生菌中毒
• 其它诊断：急性肝损伤
•
重度意识障碍
主要诊断选择的一般原则（12）
• 有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗 的疾病相一致
• 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断
• 临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
•
急性膈面正后壁心肌梗死
•
高血压Ⅲ期
• 主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死
主要诊断选择的一般原则（6）
本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则 该并发症作为主要诊断
主要诊断选择的一般原则（7）
• 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病 时，按以下原则选择主要诊断：
由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的 ，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗 计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断
（卫医政发【2011】84号）
为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化 、信息化管理水平;加强医疗质量管理与控制工作
;完善病案管理;为付费方式改革提供技术基础
病案首页
必填项目（76项）
6
1.基本信息
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿出生体重指 患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克
• 1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断
• 2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病， 按第十条选择主要诊断
主要诊断选择细则（8）
肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 1、本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿
瘤为主要诊断
2、本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即 使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断
•
例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产 （剖宫产）
•
前置胎盘
•
失血性休克
•
主要诊断： 前置胎盘伴出血
•
其它诊断： 宫内孕G1P1手术产（剖宫产）
•
失血性休克
主要诊断选择的一般原则（10）
• 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤 作为主要诊断
• 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断
主要诊断选择的一般原则（2）
• 以手术治疗为住院目的，则选择与手术治疗相一 致的疾病作为主要诊断
21
主要诊断选择一般原则（3）
• 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度 怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断
• 例：急性胆囊炎待除外
•
选择：急性胆囊炎
• 例：肺占位性病变：肺炎性包块？肺癌？