消化道出血护理查房

护理诊断与护理措施
3、排便异常：与消化道大量出血、进食减少 有关 ① 观察病人出血量观察 ② 大便的性状、量、排便次数 ③ 保持肛周皮肤清洁
护理诊断与护理措施
4、潜在并发症：急性肾衰竭
① 遵医嘱行CRRT，注意无菌操作 ② 准确记录出入量，测每小时尿量 ③ 密切监测血清电解质和血气分析的变化
护理诊断与护理措施
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• 出血量的估计
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失血量的估计
出血是否停止的判断
1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；
2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音 亢进； 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定
4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织 红计数持续升高； 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；
消化道出血护理查房
6床 ✘✘✘ 男 ✘岁 因发现肝硬化3年余，伴呕吐暗红色胃内容物2 次于2015.11.14 8:47入院感染科 ，完善相关检查 及对症处理，于9:10,10:55各呕血一次，考虑病 情危重，予11:55转入我科。转入时呈浅昏迷状， 见有右上肢活动，鼻导管接氧袋吸氧，呼吸浅慢， 无尿，排暗红色大便一次，量约100ml，暂无呕 吐、呕血。心电监护：HR118，RR11，BP78/41 SPO2 76,查体 体温不升，重度贫血貌，眼结膜苍 白，双侧瞳孔等大等圆。直径约5mm，对光反射 消失。口鼻腔可见血污
而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高 达8-13.7%。
1、是上消化道出血的特征 临床表现： 性表现 1、大量出血后， 1 、是上消化道大出血最重 24 小时 1 、失血性贫血； 2、均有黑粪，但不一定有 1、呕血、黑便 1 、可分肠源性、肾前性、 内常出现低热，一般不超 要的临床表现 2 、出血3～4小时以上才 呕血。取决于出血部位、 过38℃，可持续 2 、程度随出血量多少而异 3～5天； 肾性氮质血症 出现贫血； 量及速度 2、失血性周循环衰竭 2 、机制：循环血量减少、 3 2 、出血后数小时血尿素氮 3、表现：头晕、心悸、乏 、出血 24小时内网织红 、呕血多为咖啡色或棕褐 周围循环衰竭，致体温调 力、出汗、口渴、晕厥、 开始上升， 24～48小时达 细胞即升高，如持续升高， 色，量大可为鲜红色或伴 3、氮质血症 节中枢功能障碍；贫血、 脉搏细速、血压下降，收 高峰， 3～4天后恢复正常。 提示出血未停止； 血凝块 基础代谢增高； 缩压在 80mmHg 以下，严 4、发热 4、出血后 2～5小时，白 、需与下消化道出血及其 3、在补足血容量的情况下， 3、若发热超过39℃，持 重者呈休克状态 细胞可达 10～20ⅹ109 /L， 他原因引起的黑便相鉴别 如血尿素氮持续升高，提 续 4 7 、老年人死亡率高 天以上，应考虑有并发 5、血象 血止后 2～3天恢复正常； 示有继续出血或出血未停 症存在。 止。
护理诊断与护理措施
⑤ 观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。 ⑥ 定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红 蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便 隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。 ⑦ 监测血清电解质和血气分析的变化：急性 大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹 泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维 持水电解质、酸碱平衡
病情介绍
诊断： 1. 急性上消化道大出血 2. 失血性休克 3. 失血性贫血 （重度） 4. 酒精性肝硬化（失代偿期）脾功能亢进 5. 代谢性酸中毒
诊疗计划：
1. 予经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸 2. 输血补充凝血因子，补液扩容，抑酸护胃 ，泵注去甲肾上腺素针维持血压，卡络磺 钠针、尖吻蝮蛇血凝酶针、维生素K1、生 长抑素联合止血 3. 垂体后叶针将门静脉压力 4. 密切监测生命体征及神志瞳孔变化 5. 尿少，酸中毒严重，，予行CRRT治疗。
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2、低血容量性休克
① 密切观察生命体征：有无心率加快、心律失常、 脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体 温不升或发热 ② 精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜 睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。 ③ 观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围 静脉特别是颈静脉充盈情况。 ④ 准确记录出入量，测每小时尿量，应保持尿量 >30毫升每小时
病情介绍
• 11.16解暗红色粪便6次，暂无呕血，继续 泵注垂体后叶针、生长抑素针、胰岛素针 、持续CRRT • 11.17 血乳酸已正常，尿量较前增多，血肌 酐仍高，继续CRRT • 11.19痰培养：金黄色葡萄球菌。，肺炎克 雷伯杆菌亚种，停用头孢曲松钠针，改用 美罗培南针及左氧氟沙星针抗感染治疗 • 11:20 解柏油样便1次，无呕血，停用生长 抑素针、胰岛素针
病情介绍
• 现患者镇静状，泵注力月西、芬太尼， 造东，经鼻气管插管结接呼吸机辅助呼吸 ，析出淡黄色痰，昨日解褐色水样便3次， 无呕血，留置胃管引出黄褐色液体，留置 尿管引出淡黄色液体。
中医辨证
• 四参合诊，本病属祖国医学“肝积”范畴 ，证属“气血血瘀”。患者患病日久，气 血亏虚，期许血行不畅则瘀，血淤至肝积 ；气血亏虚则疲倦乏力；舌淡红，苔薄白 、脉弦数均为气虚血瘀之象。
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③ 饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易 消化的食物忌浓茶和咖啡饮料，避免过饥 或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过 冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理 饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节 。忌烟酒！！
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上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括 食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血 ，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。
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上消化道大量出血是指在数小时内失血量
超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表 现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引
起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克
5、知识缺乏:缺乏有关引起上消化道出血的疾病及 其防治的知识 ① 病人及家属应学会早期识别出血征及应急措施， 出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即 卧床休息，保持静，减少身心活动，呕吐时取侧 卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定 期门诊随访。 ② .上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的 病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病 因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度 出血的危险
气囊压迫止血
三腔二囊管 优点:止血确实
缺点: •痛苦 •并发症多(吸入性 肺炎,窒息,食管粘 膜坏死,心律失常等) •早期再出血率高
食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 (50~70mmHg)
不推荐作为首选治疗措施
内镜治疗
•硬化剂注射 •皮圈套扎 •硬化剂注射+皮圈套 扎
优点: •止血确实 •可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重 要手段 并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等
时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定
介入治疗
• 经颈静脉肝内门体分流（ TIPS）
–
食管静脉曲张TIPS治疗，其价 值如同外科分流术。除了能有效 地降低门静脉压外，还有创伤小 ，分流量个体化等优点，因此现 在有人提出了“急诊TIPS”的概 念。
• 适用于准备肝移植的患者
护理诊断与护理措施
1、组织灌流量的改变 ：与消化道出血有关 ① 卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰 ② 建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉 补液以补充血容量，适当加快输液速度 ③ 遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应 ④ 观察并记录病人呕血及黑便的量，性质 ⑤ 密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T 、P 、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录
6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不
见脾恢复肿大亦提示出血未止。
提示有继续出血或出血尚未停止
1、心理护理 治疗要点： 2、休息：提高下肢的平卧 放在一切治疗之首立即配 位，头偏一侧 1、一般急救措施 1）药物治疗 血，快速输液，必要时紧 3、环境 急输血。 2 ）内镜直视下治疗 4、保持呼吸道通畅，吸氧， 2、补充血容量 紧急输血指征： 吸引器等 3）手术及介入治疗 （ 1）体位改变出血晕厥、 3、止血 5、严密监测： Bp下降、心率增快 4）三腔气囊管压迫止血 Bp、P、R、尿量、神 4、治疗并发症 （ 2）SBP<90 mmHg 志、呕血与黑粪量、 （或较基础压下降 25% ） Hb 、 RBC 、 BUN 等。 5、治疗原发病 （3）Hb<70g/L或血细 胞比容低于25%。