互联网上网服务营业场所申请审批表
互联网上网服务营业场所信息网络安全审核申请表
经营人员数量
其中专职人员：人，兼职人员：人
视频监控系统安ຫໍສະໝຸດ 摄像头总数（个）视频监控保存时间
（天）
已采取何种安全技 术措施及管理制度
安装了信息网络安全管理软件； 在网吧明显位置公示上网登记制度，安
全管理制度，信息安全报警电话：。
安全管理系统技术 维护服务单位
名称
联系电话
地址
联系人
安全管理软件名称
互联网上网服务营业场所信息网络安全审核申请表
津公网许申字
申请单位
营业执照 注册号
营业场所地址
法定代表人姓名
身份证号
法定代表人电话
场所电话
网络情况
IP地址
提供接入 网络单位
带宽
上网方式
O光纤O其他：（请注明）
规模
服务器数量
终端数
营业面积
人 员 情 况
姓名
身份证号码
电话
专兼职
培训状态
负责人
信息安全管 理员
安全员基本
姓名
性别
民族
政治面目
文化程度
是否进修 计算机专业
办公电话
住宅电话
情 况
现住址
（身份证正、反面复印件粘贴处）
互联网上网专线固定IP地址证明材料
（证明材料粘贴处）
安装安全管理软件的证明材料
（证明材料粘贴处）
（安全管理制度粘贴处）
（平面布置图粘贴处）
（网络拓扑图粘贴处）
编号
机器名
IP分配
编号
机器名
是否进修 计算机专业
办公电话
住宅电话
现住址
（身份证正、反面复印件粘贴处）
主
姓名
互联网上网服务营业场所(网吧)设立申请审批表
编号：互联网上网服务营业场所（网吧）设立申请审批表企业名称：拟设网吧名称：本人在申请表格中所填事项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规规定，不含任何虚假成份，谨此确认，否则愿意承担一切法律责任。
申办单位：（盖章）法定代表人：（签章）申请日期：年月日深圳市光明新区社会事务办公室印制一、申请发证应提交的文件资料目录注：1、“说明”栏应注明提交的资料是原件还是复印件，其它问题在“备注”栏填写。
2、租赁他人场所立项时没有提供租赁合同的，需提供第二项材料。
3、本表没有标明的文件，可在后面空格栏填写，不够填时，可另备纸张续填附后。
二、申请书深圳市光明新区社会事务办公室：(填写申请单位名称)拟在（填写拟开办经营场所的详细地址）设立网吧经营场所，拟设网吧名称为，企业类型为，拟设立网吧的投入资金为万元人民币，该场所实际经营面积为平方米，拟设立计算机台数为台。
现向贵单位提出申请。
申请人签名（盖章）年月日三、企业基本情况注： 1、“企业地址”指公司办公所在地，应填写市、区、街道名称、门牌号、房间号。
2、“企业类型”栏打“√”选择。
3、“投资人员”是自然人的，填写姓名和工作单位；“投资人员”是企业的，填写企业名称和企业法定代表人，不够填时，可复印续填附后。
四、企业法定代表人情况注： 1、“法定代表人”即董事长或者执行董事。
2、提交法定代表人身份证复印件。
3、工作简历从参加工作时开始填起内容包括：起止时间，工作单位和具体部门，职务。
4、本页不够填时可复印续填附后。
五、企业负责人情况注： 1、“负责人”即企业从事具体经营活动的总经理、部门经理等。
2、提交负责人身份证复印件。
3、工作简历从参加工作时开始填起内容包括：起止时间，工作单位和具体部门，职务。
4、本页不够填时可复印续填附后。
六、专业人员情况填报说明：1. 专业人员是指网络信息安全员、消防安全员等。
2. 专业人员必须提供身份证复印件、资质证书等文件。
七、拟设网吧情况八、消防主管部门安全检查意见书九、公安机关网络安全检查意见书十、审批部门意见11。
互联网上网服务营业场所申请登记表
互联网上网服务营业场所申请登记表
附：１、安全责任书
２、网络拓朴结构图
互联网上网服务营业场所安全管理责任书
网吧在营业期间，保证承担和履行下列安全管理责任：
一、严格遵守《互联网上网服务营业场所管理条例》等法律法规的规定，加强自律，为上网用户提供良好服务，自觉接受有关部门依法实施的监督管理；
二、设立二名以上通过公安机关安全培训，持证上岗的网吧安全管理员，负责经营场所内上网用户的信息安全；
三、提供上网消费者使用的计算机通过局域网的方式接入互联网，不直接接入互联网，网络出口使用固定的网络地址；
四、建立上网人员登记制度，记录上网用户的姓名、有效证件号码、上下网时间以及有关上网信息；相关记录备份保存60日，并在公安机关依法查询时予以提供；
五、及时制止、举报利用网吧从事法律、行政法规明令禁止的行为，并积极配合公安机关查处网络违法案件；
六、遵守下列规定：
（一）禁止明火照明和吸烟并悬挂禁止吸烟标志；
（二）禁止带入和存放易燃、易爆物品；
（三）不安装固定的封闭门窗栅栏；
（四）营业期间不封堵或者锁闭门窗、安全疏散通道和安全出口；
（五）不得擅自停止实施安全技术措施。
“网吧”负责人（签字盖章）：
年月日。
互联网上网服务营业场所设立申请表
地址
拟申请接入的互联网服务单位名称
地址
联系
电话
申办
理由
申办单位或个人（章）
年 月 日
以上栏目由申办单位（个人）填写
以下栏目由审核部门填写
场 所
基本条件
计算机数量（台）
场所面积（平方米）
是否设有包厢（房）
是否设在居民楼内
是否距中小学校周边直线距离200米以外
公 示
结 论
年 月 日
初审意见
初申人签字：
互联网上网服务营业场所设立申请表
场所名称
联系电话
法人代表
（负责人）
照片
经营地址
注册资金
经济性质
隶属单位
法定代表人（负责人）情况
姓名
性别
年龄
学历
专业
身份证号码
联系电话
主要从业人员情况
类别
职务
姓名
性别
年龄
专业
联系电话
安全员
（巡视员）
技术员
上网方式
拨号 ISDN ADSL DDN幀中继 ATM X025 卫星 其他：
5、法定代表人或主要负责人的有关材料；
6、场所设备资料清单；
7、经营场所房屋产权证明或租赁合同（复印件）；
8、营业场所地理位置图及平面图
9、有关经营管理制度。
注：1、此表一式二份，管理部门和经营业主各一份。
2、网吧等互联网上网服务营业场所经初审、复审符合条件的，应在初审、复审栏内填写“符合开办条件”和初审、复审人姓名。
年 月 日
复审意见
复审人签字：
年 月 日
文化行政部门负责人 意 见
审批人签字：
年 月 日
互联网上网服务营业场所申请登记表
互联网上网服务营业场所申请登记表（附件-）编码□□□□□□□□□□（以下由公安机关填写）注：此表一式两份，用电脑填写，要求字体宋体小四；-XX网吧地理位置方位图（附件三乂 f In ternet 光纤接入:Z①IP 段:XX网吧网络结构拓扑图（附件四）制图时间XX 网吧内部网络IP 对照表（附件五）工作站制作说明：本网吧分为5个区为A 区、B 区、C 区、D 区A 区 A001-A050 ；B 区 B051-B100 ；C 区 C101-C150 ；D 区 D151-D200; 编号为机器上标签编号机器名IP 分配编号 机器名IP 分配A001 SD-A001C101 SD-C101A002 SD-A002C102 SD-C102A003SD-A003C103SD-C103… … … … … … … … … … … … 略 略 略 略 略 略 … … … … … … ………………A050SD-A050C150 SD-C150B051SD-B051D151SD-D151A01--A50r FS726T 交换机 ()服务器组（游戏：192.168.X.X ）(电影:192.168.X.X)B51 —B100Netgear 工作站工作站 工作站 C101 — C150Netg e tgear千兆 D-LINK DGS-1224TD151 — D200中央交换机工作站 工作站。
互联网上网服务营业场所设立申请登记表
本文书一式一份，行政机关存档互联网上网服务营业场所设立申请材料清单本文书一式二份，一份行政机关存档、一份交申请者作收件凭证网吧经营管理工作制度一、员工上班必须准时，凡上班者必须在签到表上签到。
每天要提前15分钟到场交班，迟到半个小时者按旷工一天处理。
二、当班者需佩戴工牌及穿工作服，上班时必须精神饱满，加强巡视密度，发现上网者浏览不法网站、吸烟的，应当及时劝阻或劝离。
三、上班时间不得做其他与工作无关的事情。
手机必须调为震动或静音，上班时间接私人电话不得超过5分钟。
四、员工，特别是技术人员不得泄露网吧密码、技术文件等资料，一经发现，马上予以辞退，并赔偿公司经济损失。
五、保管好网吧财物，网吧设备及物品未经允许不得外带；如有遗失，原价赔偿；当班期间，若因员工失职导致网吧财物被盗，追究员工责任。
六、网吧经理负责网吧内的一切日常事务，包括检查、监督及考核网吧内所有员工的工作表现、网吧卫生情况、计算机运行情况、网吧的经营情况等。
七、每月须总结该月网吧的经营情况，提供详细的经营报告。
八、及时并正确处理发生在网吧内的突发事件。
九、根据网吧的实际情况制作《员工培训管理》、《网吧消防安全管理》、《员工工资管理》、《网吧卫生管理》等详细的管理制度。
定期对员工进行能力培训。
十、认真学习《互联网上网服务营业场所管理条例》等法规、政策，服从文化、公安、工商等相关管理部门的监督管理，对管理部门的工作要求及时落实、完成。
企业名称（章）：年月日信息网络安全管理制度第一条网吧实行实名上网刷卡及登记制度，网民在网吧上网必须出示有效证件。
网吧网管人员不得私自卸载安全管理软件。
第二条网吧上网使用者不得利用网吧国际联网危害国家安全、泄露国家秘密，不得侵犯国家的、社会的、集体的利益和公民的合法权益、不得从事违反犯罪活动。
第三条不得利用国际联网制作、复制、查阅和传播下列信息：（一）煽动抗拒、破坏宪法和法律、行政法规实施的；（二）煽动颠覆国家政权，推翻社会主义制度的；（三）煽动分裂国家、破坏国家统一的；（四）煽动民族仇恨、民族歧视，破坏民族团结的；（五）捏造或者歪曲事实，散布谣言，扰乱社会秩序的；（六）宣扬封建迷信、淫秽、色情、赌博、暴力、凶杀、恐怖、教唆犯罪的；（七）公然侮辱他人或者捏造事实诽谤他人的；（八）损害国家机关信誉的；（九）其他违反宪法和行政法规的。
设立互联网上网服务营业场所申请表
签名：*三
****年**月**日
**
房屋性质
■非居住
距中小学校最低交通行走距离
・大于200米
接入服务商
■电信口网通□其他
声明
一、本人不是文化、公安、工商等互联网上网服务营业场所管理部门的国家机关工作人员。
二、本人没有因擅自设立互联网上网服务营业场所被依法取缔或擅自设立互联网上网服务营业场所被依法取缔未满5年之情形。
三、本人没有担任过因违规经营被吊销《网络经营许可证》未满5年的互联网上网服务营业场所法定代表人、主要负责人。
设立互联网上网服务营业场所申请表
单位名称
杭州市****网络有限公司
法定代表人
*三
联系电话
138****8888
主要负责人
*五
联系电话
139****8888
投资人
*六
联系电话
136****8888
经济类型
有限公司
注册资本
×X万元
经营场所
经营地址
杭州市**路**号**大厦
经营面积
**平方米
上网计算机台数
互联网上网服务营业场所申请登记表
互联网上网服务营业场所申请登记表
编号□□□□□□□□□□□□□状态□
（以下由公安机关填写）
附材料清单说明：
1、填写互联网上网服务营业场所申请登记表及互联网上网服务营业场所申请材料清单；
2、提交文化行政管理部门的相关审核文件；
3、提交消防部门的消防安全检查意见书；
4、自有营业场所产权证明或者租赁意向书及业主产权证明（即房产证或场地租赁合同）；
5、以固定IP接入互联网证明材料，即与互联网接入服务单位签订的提供接入服务合同或接入意向证明；
6、安全责任书；
7、上网安全守则；
8、法定代表人及主要负责人、安全管理人员身份证及《计算机信息网络安全员培训合格证》（一式两份）；
9、网络拓扑结构图（一式两份）；
10、内部IP对照表（一式两份）；
11、室内平面布置图[内部计算机排列序号、内径的详实尺寸：长×宽（米），（一式两份）]；
12、营业场所实际位置图（必须详细标明网吧周围环境，一式两份）；
13、已采用网络安全审计管理系统等安全技术保护措施的证明文件；
14、网吧安全审计管理系统的安全保密协议。
（以上材料需同时提供原件验证，复印件必须加盖公章）。
互联网上网服务营业场所设立申请登记表
互联网上网服务营业场所筹建申请登记表基本情况申请人（单位）申请设立申请事项互联网上网服务营业场所设立和变更的审批设立地址经济类型从业人数注册资本 万元计划投资万元使用面积 平方米计算机台数台距中小学直线距离： □大于200米 □小于200米房屋性质场所电话接入服务商：□电信 □联通 □移动 □其他：法定代表人或投资人姓 名性别身份证号码联系电话受姓 名性别托人身份证号码联系电话行政许可申请人意见我(单位)依法申请设立互联网上网服务营业场所，遵守《互联网上网服务营业场所管理条例》等相关法规规定。
所提供的申报材料全部真实有效，并承担相关责任。
附：互联网上网服务营业场所筹建申请材料清单。
申请人（单位）： 法定代表人（或委托代理人）：年月 日本文书一式一份，行政机关存档互联网上网服务营业场所筹建申请材料清单序号材料名称提交的打“√”1互联网上网服务营业场所筹建申请登记表2企业名称预先核准通知书或营业执照3组织机构和章程4法定代表人（投资人）和主要负责人的身份证明5投资人、拟任法定代表人和主要负责人的书面声明6房地产权属证书。
租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或租赁意向书7能反映周围200米范围的经营场所地理位置图8委托书9选址承诺书1011行政许可申 请人承诺：以上提交材料合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
申请人（单位）：法定代表人（或委托代理人）：年 月 日（签章）行政机关意见上述材料收悉。
受理人：执法证号：年 月 日（行政机关章）本文书一式二份，一份行政机关存档、一份交申请者作收件凭证申请设立互联网上网服务营业场所法定代表人/投资人/主要负责人的书面声明申请设立场所名称： ，本人拟担任上述场所的：□法定代表人 □主要负责人 □投资人一、本人基本情况：姓名： ，性别： ，身份证号： ，联系方式：固定电话 、 手机号码 ，现住： 。
二、根据《互联网上网服务营业场所管理条例》第五条、第三十五条规定，特声明如下：本人不是文化、公安、工商等互联网上网服务营业场所管理部门的国家机关工作人员。
互联网上网服务营业场所审核登记表
□网吧安全管理软件运行正常（过滤王、浩艺） □视频监控系统运行正常及数量（ □网吧安全巡查制度是否建立、落实 □ 消防设施是否齐全、消防通道是否畅通 □ 年 月 日至 年 月 日在线率（ ）、监控率（ ）、快照率（ ） □门头名称（水牌）是否与文件一致（关键字相符） □上网日志是否保存完整(年审) □提交的三图与实际相符（网络拓扑图、平面布置图、地理位置图）
网安支队 审批意见 导签字（盖章） ： 年 月 日
填表人： 填表说明：1、场所编号、注册号由公安机关填写
填表日期：
2、此表一式二份，县（市、区）公安局（分局）网安部门和地、市网络安全保卫 支队各存留一份。
变更后名称 变更后地址 申 变更后法人 请 变更后接入商 项 目 年审
变更后派出所 变更后台数 变更后 IP 地址 提交 年度网吧及网络安全管理登记所需资料。 日期：
（安全技术措施落实情况由维护公司落实并加盖公司印章）
县（市）局 公安机关 网安部门 审核意见 领导签字（盖章） ： 年 月 日
网安支队 监察大队 审核意见 领导签字（盖章） ： 年 月 日
互联网上网服务营业场所审核登记表
网吧名称 过滤王编码 网络接入商 网 吧 基 本 情 况 服务器台数 营业面积 姓名 法人 负责人 安全员 名称 技术维护委托 公司 安 全 技 术 措 施 安全技术措施 落 及安全制度 实 落实情况 情 况 法人 技术员 地址 手机 手机 ） 手机 地址 浩艺注册号 固定 IP 地址 终端台数 所辖派出所 身份证
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〔签章〕
设区市级公安机关公共信息网络安全监察部门初审意见：
审核人签字：
年月日
〔签章〕
设区市公安机关审批意见：
年月日
审批人签字：〔签章〕
《江西省互联网上网服务营来场所安全合格证》编号：
领证人签名
发证日期
发证人签名
审核意见书文号
备注
注：必须随表附送以下材料：
1、互联网上网服务营业场所情况简介，申请报告；
互联网上网服务营业场所申请审批表
编码□□□□□□□□□□状态□
申请单位
营业场所
详细地址
法定代表人
姓名
身份证号
法人代码
网络情况
接入
网络
名称
联系
电话
上网
方式
○拨号○ISDM○DDN○卫星
○帧中继○ATM○X.25○其他：〔请注明〕
规模
服务器数量
终端数量
营业面积
人员情况
姓名
身份证号码
专、
兼职
培训状态
负责人
2、法人代表和安全员身份证复印件；
3、安全责任人和安全员安全培训合格证复印件；
4、安装“网吧”安全治理软件证明材料；
5、计算机病毒防治安全技术措施证明材料；
6、申请单位安全治理制度；
7、网络拓扑结构图。
安全治理员
技术
人员
经营人员数量
其中专职人员人，兼职人员：人
技术服务托付单位
名称
联系电话
安全措施
及治理制度
治理软件
名称
互联网上网服务营业场所安全综合治理系统
〔简称网盾2000〕
检测证书
号码
公计检〔委〕创达软件技术有限公司
县级公安机关公共信息网络安全监察部门核查情况：
核查人签字：