急性化脓性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎
急性化脓性腹膜炎
急性化脓性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎
概念：急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。 原因：①细菌性②化学性损伤③物理性损伤 分类 病因： 细菌性、非细菌性 病程缓急：急性、亚急性、慢性 发病机制：原发性、继发性 受累范围：弥漫性、局限性
急性弥漫性腹膜炎病因
原发性腹膜炎（primary peritonitis）：腹腔内 无原发病灶。细菌进入腹腔途径一般为 ①血行播散②上行感染③直接扩散④透壁性感 染。 致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠 杆菌
急性弥漫性腹膜炎诊断
1. 2. 3. 4. 病史 体征 辅助检查 排除胸部疾病致腹痛及腹型癫痫
急性弥漫性腹膜炎治疗
非手术治疗 • 指征：病情较轻，或超过24小时且病情 减轻，或伴有严重心肺等疾患不耐受手 术者 • 体位——半坐卧位 • 禁食、胃肠减压 • 纠正水、电解质紊乱
急性弥漫性腹膜炎治疗
腹腔脓肿
膈下脓肿（subphrenic abscess）
脓液积聚于膈肌下与横结肠及其系膜的间隙 内者；以肝上间隙常见 病理：平卧位时膈下最低，脓肿形成与原发 灶有关；左右膈下脓肿常见于胃穿孔、脾切 除、十二指肠穿孔、胆囊胆管炎；小脓肿吸 收好转，大脓肿不易保守治愈，易致胸腔积 液、脓胸、胸膜炎甚至全身衰竭死亡
非手术治疗 5.监测生命体征 6.抗生素、激素 7.补充热量和营养支持——正常140％ 3000～4000kcal 8.镇静、止痛、吸氧等对症治疗
急性弥漫性腹膜炎治疗
手术治疗 1. 手术指征： 腹膜炎症状体征加重 原发病严重的继发性腹膜炎 出现肠麻痹或中毒症状甚至休克 腹膜炎原因不明，但无局限趋势 2.原发病处理——切口选择（右旁正中切口）； 胃穿孔、阑尾炎、胆囊坏疽、肠坏死
膈下脓肿临床表现
全身症状——发热，热型随病情不同表现 不同；脉速；乏力、衰弱、厌食、消瘦； WBC升高 局部症状——肋缘剑突下持续钝痛；呃 逆；胸膜反应、胸痛、咳嗽；肝浊音 界扩大、呼吸音减弱
膈下脓肿诊断和鉴别诊断
诊断——病史（腹膜炎、腹部手术）； 体检；X线、B超、CT;B超穿刺抽脓 鉴别诊断——胸部原发病等
张、反跳痛；腹胀、“木板样”强直；鼓音、 肝浊音界缩小、移动性浊音；肠鸣音减弱消 失
直肠指检——直肠前窝饱满及触痛
急性弥漫性腹膜炎辅助检查
1. 血常规 2. 腹部立卧位平片——肠麻痹、膈下游离气体 3. B超——有无液体、穿刺抽液判断性质：透 明浑浊、血性、食物残渣、粪便；结核、胃 肠穿孔、重症胰腺炎、急性阑尾炎、绞窄性 肠梗阻、腹腔内出血 4. CT检查 5. 后穹隆穿刺
急性弥漫性腹膜炎治疗
手术治疗 3.彻底清洁腹腔 4.充分引流：引流通畅 5引流指征：坏死病灶未能彻底清除或坏死组织 无法清除；胃肠道穿孔修补术后渗漏可能；手术 部位较多渗液或渗血；已形成局限性脓肿 6.术后处理——禁食、胃肠减压、补液、抗 炎、营养支持、引流通畅、密切观察病情变化
腹腔脓肿
1. 脓液积聚在腹腔，周围组织粘连包 裹，与腹腔隔离而形成 2. 膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿
腹腔间隔室综合征 (ACS)
处理： 监测IAP 去除病因 选择开腹减压：穿刺引流、手术、 腹腔镜、血液超滤、促进肠蠕动
急性化脓性腹膜炎
复习要点： （1）急性弥漫性腹膜炎的病因及分类 （2）急性弥漫性腹膜炎的手术指征 （3）腹腔引流的指征 （4）诊断性腹穿的临床意义 （5）膈下脓肿及盆腔脓肿的特点 （6）腹腔间隔室综合征
膈下脓肿治疗
1. 非手术治疗——抗炎、理疗等 2. 手术治疗 ①经皮穿刺置管引流术：创伤小、费用 低、引流确切 ②切开引流术：经前腹壁肋缘下切口或经 后腰部切口
盆腔脓肿（pelvic abscess）
特点：腹腔最低位、脓液易积聚形成脓肿、腹膜面积 小、全身中毒症状轻 临床表现——腹膜炎治疗后、阑尾结直肠术后；发热； 直肠膀胱刺激征 诊断：直肠指检；后穹隆穿刺；辅助检查（B超、CT） 治疗： 非手术治疗（抗炎、热水坐浴、理疗） 手术治疗：经直肠前壁切开引流或后穹隆穿刺切开引 流
急性化脓性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎临床表现
病因不同表现不同 1.腹痛——剧烈、难忍、持续、侧卧（原发灶附近 痛明显） 2.恶心、呕吐——反射性 3.感染中毒症状——高热、脉速、呼吸浅快、出汗、 口干；四肢发冷、气促、脉细、血压下降、神志不 清——重度缺水、酸中毒、休克
急性弥漫性腹膜炎临床表现
腹部体征——腹式呼吸减弱、压痛、腹肌紧
解剖生理
腹膜结构 从浅到深:扁平间皮细胞→基底膜→浆膜下层→ 含血管丰富的结缔组织→脂肪细胞→巨嗜细胞 →胶原→弹力纤维 腹膜面积：约与体表面积相等 双向的半透性膜——病变发生－渗出液稀释 毒素减少刺激；吞噬细菌、异物；纤维蛋白 粘连防感染扩散、修复组织；吸收积液、血 液、空气、毒素。重度感染时，可因吸收大 量毒性物质引起感染性休克。
急性弥漫性腹膜炎病因
急性弥漫性腹膜炎病理生理
急性腹膜炎——腹膜水肿、渗液、纤维蛋白 、巨嗜 细胞中性粒细胞—— 脓液 腹膜炎结局：病人全身和腹膜局部防御能力；细菌性 质、时间、数量 细菌及内毒素——炎性介质TNF、IL-6、IL-1、弹性 蛋白酶——终末介质NO阻断三羧酸循环——细胞缺 氧—— 器官衰竭、死亡 腹膜浸泡——充血水肿、渗出——脱水、电解质紊乱、 蛋白降低、肠腔积液——血容量减少———休克 年轻抗病力强——网膜粘连包裹——病灶局限
神经支配 腹壁、壁层腹膜——躯体N（肋间N、腰N） 定位准确和牵涉痛： 会聚－辐散机制 （疼痛关联） 牵涉痛：膈肌、胆囊、阑尾 躯体痛：壁层腹膜与体表痛相同，定位准确。腹膜炎 三联征
解剖生理
脏层腹膜—交感及迷走神经 盆腔脏膜——副交感N 内脏痛： 定位不明确：脐周和腹中部、弥散性隐痛 内脏痛特殊性: 钝痛、对刀割刺等不敏感，对 张力变化（牵拉、膨胀、剧烈收缩)、炎症、缺 血较敏感
急性弥漫性腹膜炎病因
继发性腹膜炎（secondary peritonitis）最常见。 病因：腹腔内空腔脏器穿孔、外伤致腹壁或内脏破 裂；腹腔内脏器炎症扩散；腹部手术污染；腹前后 壁感染。 胃十二指肠溃疡穿孔——化学性腹膜炎、化脓性腹 膜炎 胆囊坏疽穿孔——胆汁性腹膜炎 外伤致脏器破裂——腹膜炎 急性阑尾炎、胰腺炎、盆腔炎
急性化脓性腹膜炎
中山大学附属第一医院
李强
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
急性化脓性腹膜炎
解剖及生理 壁层：贴于腹壁、横隔、盆壁内面 腹膜｛ 脏层：覆盖于内脏表面
大腹腔壁、脏层腹膜间的间隙
腹膜腔 ｛ 小腹腔（网膜囊）
解剖生理
腹膜腔：男性封闭 女性经输卵管→子宫→阴道与体外相通 大网膜——可将病灶包裹，使炎症局限;修复病变和损 伤
肠间脓肿（interloop abscess）
肠管、肠系膜与网膜之间 特点 单发、多发 易致粘连性肠梗阻 腹痛、腹胀、腹部包块、压痛 X线：肠管胀气、液气平面 治疗——非手术治疗(为主）及手术治疗
腹腔间隔室综合征 (ACS)
腹腔内压力正常接近为零。 腹腔内压力升高到一定水平，发生腹腔内高压＞ 20mmHg ，引起少尿、肺、肾及腹腔内灌注不足，结 果导致多器官功能衰竭 诊断 腹内压升高病因：重度腹部创伤、重症胰腺炎、严 重腹腔感染、腹主动脉破裂、内脏缺血、休克等 临床表现：⑴急性腹胀、腹壁紧张⑵液体复苏后 HR↑BP↓⑶吸气压峰值↑ 、低氧血症⑷CVP和肺毛细 血管楔压↑ ⑸少尿或无尿 腹腔内压力(IAP)测定＞20mmHg