快速诊断和适当的抗菌治疗_成功治疗老年肺部感染的关键

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文献标志码： A
近年来老年肺部感染患者的发病率和病死率呈 上升趋势，成 为 老 年 患 者 死 亡 的 重 要 原 因 之 一［1］， 并已成为大多数学者关注的热点。
众多因素决定了老年人容易罹患肺部感染，同 时由于老年肺部感染患者的临床表现缺乏特异性， 容易漏诊 或 误 诊，导 致 其 病 死 率 明 显 高 于 非 老 年 人［2］。因此，为提高老年肺部感染患者治疗的成功 率，快速诊断和适当的抗菌治疗成了关键之处。
2 适当抗菌治疗
2. 1 感染病原体 我国流行病学调查结果显示， 11. 5% 的老年 CAP 患者存在两种以上病原体混合 感染，其中以细菌合并非典型病原体的混合感染居 多［4］。细菌培养阳性患者中，10. 2% 合并非典型病 原体感染［5］。对于合并基础疾病的老年 HAP 患者， 其常见致病菌为需氧革兰阴性菌如绿脓杆菌、肺炎 克雷伯菌、不动杆菌属，或革兰阳性球菌如金黄色葡 萄球菌，其中大部分是 MRSA，加之老年患者机体免 疫状态下降，金黄色葡萄球菌和肠道革兰阴性杆菌 感染及多药耐药率升高［6］。综合来看，混合感染及 细菌耐药率高是老年患者肺部感染的病原学特点。 2. 2 治疗原则 老年肺部感染患者病情多复杂又 伴有基础疾病，应给予综合治疗，包括抗生素、免疫 支持、营养支持、化痰祛痰、吸氧、辅助通气等，注意 老年人用药原则和药物副反应，兼顾并发疾病，可根 据个体化药代动力学选择用药剂量和间隔。鉴于大 量的研究结果表明： 抗菌素覆盖面不足是影响预后 的独立危险因素，因此对于老年肺部感染患者在病 原菌未明确时，可进行 2 周的经验性抗菌治疗，待病 原学明确 后 进 行 目 标 治 疗［7］。 经 验 性 选 择 抗 菌 药 应遵循“早期足量、强效广谱、安全低毒”的原则。 2. 3 分层抗菌治疗 部分平时健康状态尚好的老 年患者，在没有严重的慢性疾病和重要器官功能不 全情况时，按“升 阶 梯 式 ”治 疗 方 案，即 抗 生 素 的 选 择遵循由低级到高级，由窄谱到广谱的原则； 严重肺 部感染、医院内获得性感染或高龄肺部感染患者必
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480
Chinese Journal of Practical Internal Medicine
Jun． 2012 Vol． 32Байду номын сангаасNo． 6
1. 3 诊断 依据上述高危因素、临床表现可以作出 老年人肺炎的初步诊断。但由于上述种种原因，详 细的病史询问及认真的体格检查仍是必要的。在诊 断的临床思维全过程中，对于那些难以解释的神经 系统功能紊乱（ 精神萎靡或错乱） 、或原有基础疾病 发生原因不明的恶化时要考虑到肺部感染的可能。 临床怀疑时，须综合实验室影像学检查结果，并除外 其他疾病的肺部表现，快速判断有无肺炎。一些特 殊致病菌感染的影像学有独特的表现，如绿脓杆菌、 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA） 导致的肺炎影 像学显示有坏死性肺炎、空洞形成，同时伴有缺氧、 低血压等。病情严重程度评估应贯穿病程始终（ 包 括并发症的评估） ，及时修正诊断与治疗对预后非 常关键。
2012 年 6 月第 32 卷第 6 期
中国实用内科杂志
479
中国呼吸道感染优化治疗组 （ CROTC） 专栏
快速诊断和适当的抗菌治疗 ———成功治疗老年肺部感染的关键
左 鹏，熊盛道
关键词： 肺部感染； 老年； 抗菌治疗 Keywords： pulmonary infation； gerontal patient； antibacteria therapy 文章编号： 1005 － 2194（ 2012） 06 － 0479 － 02 中图分类号： R563． 1
1 快速诊断
1. 1 老年人生理功能改变是肺部感染的高危因素 之一 老年人体液和细胞免疫功能降低，T 细胞数 目减少且功能异常，若受到细菌入侵，极易引起肺部 感染； 有长期吸烟史的老年患者呼吸道纤毛运动能 力减低，其廓清能力下降，易发生肺部感染； 吞咽功 能减退，口咽部定植菌及胃内容物容易误吸入气管， 诱发吸入性肺炎； 慢性基础疾病多，如慢性阻塞性肺 疾病、糖尿病、脑血管疾病等，易并发肺部感染。 1. 2 临床表现 1. 2. 1 症状和体征 咳嗽、咳痰、发热、胸痛等呼吸 道症状不典型，甚至可无呼吸道症状。神经系统和 消化系统症状及体征最常见，如精神差、嗜睡、头痛、 淡漠、虚弱、纳差、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁等，其中 精神状态改变和猝倒是老年肺炎患者最常见的临床 表现。或者为单一（ 或多器官） 功能受累，或原有器 官功能受损急性加重。呼吸急促（ ＞ 26 次 / min） 可
作者单位： 华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重 症科，武汉 430030
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作为预示下呼吸道感染的指标［3］。 1. 2. 2 影像学表现 胸部 X 线或 CT 表现可多样 性，但缺乏特异性。支气管肺炎、间质性肺炎及小叶 性肺炎多见，典型大叶性肺炎征像少见。在感染初 期、粒细胞减少的患者其胸部影像学检查可阴性，甚 至部分临床诊断为肺炎的患者也可缺乏阳性发现。 胸部影像学显示肺部有浸润影，需除外肺水肿、急性 呼吸窘迫综合征（ ARDS） 、肿瘤、肺间质纤维化、肺 栓塞等。肺部影像学显示病灶发展快，吸收慢，部分 慢性肺炎会发生机化，随访影像学可无改变。 1. 2. 3 实验室检查 方法有： （ 1） 痰培养检查。痰 培养检查虽然对老年肺部感染病原学的诊断价值有 限，但由于简便、价格低廉，在临床上仍可作为评估 致病菌的重要方法。为尽可能避免上呼吸道定植菌 污染，使假阳性率降低，首先要求所留标本是一份合 格的痰标本，另外，在送痰标本培养的同时，需进行 痰标本革兰染色涂片，为经验性抗菌治疗提供依据。 若超过 3 次以上培养出同一种优势细菌生长且半定 量较高（ ≥ + + + ） ，则可认为是致病菌。（ 2） 经纤 维支气管镜防污染毛刷（ PSB） 标本和经纤维支气管 镜支气管 － 肺泡灌洗液（ BALF） 标本培养。该检查 可有效地避免上呼吸道定植菌污染，对老年肺部感 染病原学的诊断有价值。但因为该检查是一项有创 操作，对于病情复杂的老年患者而言有一定的危险 性，因此，临床上并不推荐为老年患者肺部感染的的 常规检查方法。（ 3） 血常规检查。虽然在老年肺部 感染的患者中白细胞总数可不升高，或仅有中性粒 细胞增高，诊 断 依 据 也 不 十 分 可 靠，但 仍 可 作 为 参 考。（ 4） 降钙素原（ PCT） 测定。该项目检查可作为 区分感染与非感染的重要指标。
须遵循“降阶梯式”治疗原则，即起始治疗使用最佳 广谱抗生素，或强有力的联合用药。
老年 CAP 患者抗感染治疗应覆盖肺炎链球菌、 非典型病原菌，老年患者对肺炎链球菌耐药风险较 大，常规选用敏感抗生素。IDSA / ATS 指南建议门 诊肺炎患者可选口服喹诺酮类或 β － 内酰胺类与大 环内酯类联合用药。一般住院患者推荐喹诺酮类单 药治疗或 β － 内酰胺类与大环内酯类联合治疗。在 应用喹诺酮类药物治疗老年肺炎患者的研究中发 现［8］，莫西 沙 星 与 左 氧 氟 沙 星 有 相 近 的 心 脏 安 全 性，并能在 3 ～ 5 d 迅速改善临床症状。HAP 经验性 抗生素选择取决于当地流行病学监测结果以及患者 有无耐药的危险因素。IDSA / ATS 指南认为，无耐 药危险因素的 HAP 可选择窄谱抗生素治疗，反之则 需要广谱抗生素治疗，甚至多药联合治疗。 2. 4 其他治疗 在治疗老年肺部感染的同时应对 伴发的基础疾病进行积极治疗，并维持水、电解质和 酸碱平衡，低氧患者给予氧疗，改善患者的营养，加 强支持疗法。呼吸道局部处理亦非常重要，鼓励患 者咳嗽、咳痰； 无力咳嗽或痰液黏稠时，应协助患者 排痰，可采用更换体位、拍背、吸痰、祛痰剂、呼吸道 湿化、超声雾化吸入等方式。