病历质控方法与流程管理-精品
(完整word版)病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。
一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。
二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。
二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节：(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
病历质控方法与流程管理PPT(共36页)
（5）落实方案，加强监控
• A、征求意见和建议，现场进行调查分析； • B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、
科室自我纠正； • C、实施和持续改进。
二 病历质控的流程管理
（一）、建立科学合理的组织机构 （二）、明确各级质控组织的职能 （三）、明确病历质控内容及标准 （四）、建立合理的质控流程 （五）、明确评价奖惩措施 （六）、建立及时的反馈途径
（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误
• A、及时性：未按规定时限完成 • B、病历资料不完整 • C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • D、知情同意书缺失或不规范
（2）病案质控组织进行原因分析
• A、缺乏认识 • B、病历书写能力不够 • C、犯错误成本低 • D、科室重视不够 • E、质控措施不到位
把握检查的重点和难点
1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查 房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制 度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字 记录
• 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为 考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。
（三）病历质控的现状
目前 过分强调 （1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据
造成后果 （1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式
（3）解决问题的质控关键点
• A、重点监控重点科室、重点人群和重点环 节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗 服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的 诊断治疗等。
• B、加大培训力度，针对不同科室、不同人 群制度不同的培训计划，改进培训方式， 建立病历书写人员、科室的相关档案。
病历质控方法与流程管理教材
01
通过收集病历数据，对数据进行整理、筛选与清洗，确保数据
准确性和完整性。
数据分析方法
02
运用统计学、质量管理等方法对病历数据进行深入分析，如趋
势分析、聚类分析等。
问题归纳
03
根据数据分析结果，归纳病历质量存在的问题，以及产生问题
的原因。
病历质控效果的评估与反馈
评估标准制定
根据病历质控指标，制定评估 标准，如优秀、良好、合格和
病历质控的法律法规要求
《中华人民共和国执业医师法》规定，医师在执 业活动中应当履行病历书写、保管、使用、审阅 等职责。
《中华人民共和国电子病历应用管理规范》规定 ，电子病历应当按照规定进行书写、审核、修改 、删除等操作，并具备完整性、真实性、可用性 、安全性和可追溯性。
《医疗事故处理条例》规定，医疗机构应当按照 国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保 管病历资料。
《医疗机构管理条例》规定，医疗机构应当按照 卫生行政部门规定的格式和要求，书写和保存病 历资料。
02
病历质控方法
病历质控方法 病历完整性质控
• 总结词：完整性审查 • 详细描述：通过核对患者信息、病史记录、检查结果等是否齐全、无遗漏，确保病历信息的完整性。 • 总结词：一致性审查 • 详细描述：核对病历中各项记录之间、病历与患者实际情况之间是否存在矛盾或不一致，确保病历信息的
逻辑性和合理性。 • 总结词：及时性审查 • 详细描述：检查病历记录是否及时、准确，是否存在补记、迟记、漏记等现象，确保病历信息的及时性和
准确性。 • 总结词：规范性审查 • 详细描述：检查病历记录是否符合规范，如术语使用是否准确、书写格式是否标准等，确保病历信息的规
范性和准确性。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图一、背景介绍医院病历是医疗机构的重要文书之一，记录了患者的病情、诊断、治疗过程等重要信息，对医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了确保病历的质量，医院需要建立病历质量控制流程，以规范病历的书写、审核和归档过程，提高病历的准确性和完整性。
二、病历书写流程1. 患者就诊登记- 患者到医院挂号并填写相关信息。
- 登记员核对患者信息并生成病历号。
2. 医生初诊- 医生根据患者主诉和症状进行初步诊断。
- 医生开立初步治疗方案并填写病历。
3. 辅助检查- 医生根据患者情况开具相应的辅助检查申请单。
- 医技科室按照申请单进行检查，并将结果填写到病历中。
4. 诊断和治疗- 医生根据辅助检查结果和患者病情进行综合分析，确立最终诊断。
- 医生制定治疗方案，并在病历中记录。
5. 护理记录- 护士根据医生的医嘱进行患者护理，并记录相关信息到病历中。
6. 病历审核- 医务部门负责对病历进行审核，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。
- 审核人员对病历进行逐页审核，并在病历上签字确认。
7. 病历归档- 审核通过的病历进行归档，按照患者病历号和时间顺序进行分类存档。
- 归档人员将病历存放到指定的档案柜中，并进行登记和记录。
三、病历质量控制流程1. 病历书写质量控制- 医院制定病历书写规范，明确病历的必填项和书写要求。
- 医生在书写病历时，必须按照规范要求填写，确保病历的准确性和完整性。
- 审核人员对病历进行逐页审核，发现问题及时指出并要求医生进行修改。
2. 病历审核质量控制- 医务部门设立病历审核岗位，负责对病历进行审核。
- 审核人员必须具备专业知识和丰富的临床经验，能够准确判断病历的合理性和规范性。
- 审核人员对病历进行逐页审核，发现问题及时指出并要求医生进行修改。
3. 病历归档质量控制- 归档人员负责对病历进行归档，并进行登记和记录。
- 归档人员必须按照规定的流程和要求进行归档，确保病历能够方便查找和使用。
中医院电子病历质控方法与流程
中医院电子病历质控方法与流程一、制定电子病历质控标准和规范中医院应根据国家相关政策和要求，制定电子病历的质控标准和规范，包括电子病历的格式、内容、编码、命名等方面的规定。
质控标准和规范应与中医院的实际情况相适应，并定期进行修订和更新。
二、确保电子病历的准确性和及时性中医院应建立健全的电子病历录入、审核和审签制度，确保电子病历的准确性和及时性。
在电子病历录入过程中，应提供必要的提示和校验功能，防止录入错误和遗漏。
在电子病历审核和审签过程中，应有专人进行，负责核对电子病历的内容和签名的合法性。
三、保证电子病历的完整性和连续性中医院应建立完整、连续的电子病历记录体系，确保所有的医疗过程和相关信息都能够被记录和保存。
电子病历应包括病历首页、诊断、治疗记录、检查结果、处方和医嘱等信息，相关记录应及时补充更新，确保电子病历的连续性和完整性。
四、加强电子病历的安全保密工作中医院应采取措施保护电子病历的安全和隐私。
采取合适的网络安全技术和措施，确保电子病历在传输和存储过程中信息不被窃取、篡改或损坏。
同时制定相关政策和制度，限制和监控对电子病历的访问和使用权限，防止非法获取和使用电子病历信息。
五、定期进行电子病历质量评估和改进中医院应定期对电子病历的质量进行评估和改进。
通过抽查和审核一定比例的电子病历，发现问题和不足，并采取相应的纠正和改进措施。
同时定期进行电子病历系统的维护和升级，保证系统的正常运行和功能的完善。
六、培训医务人员和提供技术支持中医院应加强对医务人员的培训，提高他们对电子病历的使用和管理能力。
通过培训，使医务人员了解电子病历的质量控制标准和规范，掌握电子病历系统的使用方法和技巧，提高电子病历质量的意识和能力。
同时，为医务人员提供必要的技术支持和指导，解决他们在电子病历使用过程中遇到的问题和困难。
以上是中医院电子病历质控的方法与流程，通过制定标准和规范、确保准确性和及时性、保证完整性和连续性、加强安全保密、进行评估和改进、提供培训和技术支持等手段，可以提高中医院电子病历的质量和效益，促进中医医疗服务的提高和发展。
病历质控方法与流程管理改进措施
病历质控方法与流程管理改进措施一病历质控工作的重要性病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历的意义反映患者病情及诊治情况反映医院医疗质量、学术水平及管理水平是医疗质量的文字表达新一轮医院评价的要求（二）病历的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料为科研提供极其宝贵的原始素材为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料为医院管理提供医疗工作信息是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范患方强烈的维权意识和社会舆论的影响片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。
病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历质控的现状目前过分强调（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据造成后果（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式病历质量有不同的认识：病人眼中的病历质量，医生眼中的病历质量，医保眼中的病历质量，律师眼中的病历质量，质量管理者眼中的病历质量目前病历质控工作中存在的问题：评价标准不统一，格式不规范，医院、科室领导重视不够，病历质控人员不足、素质不一，水平不齐对病历书写规范理解有偏差，培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够，病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控的目标的转变：由单一型向多元化转变1. 保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2 .保证医疗行为可追溯性--医疗、教学、科研、预防3 .提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历质控理念的转变（1）终末质控向环节质控转变（2）事后控制向预先控制转变（3）单一病历评价向类别/组病例评价转变（4）由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历质控机构职能的转变从职能管理向职能服务转变从单纯质控向综合质控转变（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误 A、及时性：未按规定时限完成 B、病历资料不完整 C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 D、知情同意书缺失或不规范（2）病案质控组织进行原因分析A、缺乏认识B、病历书写能力不够C、犯错误成本低D、科室重视不够E、质控措施不到位（3）解决问题的质控关键点A、重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
病历质控方法与流程管理教材
各地卫生行政部门可以制定地方性法 规和规章，对病历质控提出更具体的 要求和规定，医疗机构应当遵守。
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病历质控方法
病历书写规范
病历书写应当规范、准确、及时，按照 规定的内容和格式书写。
病历书写应当使用中文和医学术语，文 字工整，字迹清晰，表述准确，语句通
培训与教育
加强医务人员的培训和教育， 提高其对病历质控的认识和重 视程度。
激励机制
建立有效的激励机制，鼓励医 务人员积极参与病历质控工作
。
病历流程管理的持续改进策略
01
02
03
04
优化流程
对病历流程进行全面梳理和优 化，消除冗余环节，提高工作
效率。
信息化管理
利用信息技术手段，实现病历 流程的自动化、智能化管理。
病历流程管理在医院管理中的应用
病历流程管理是医院管理的重要组成 部分，通过优化病历管理流程，提高 病历的流通效率和利用价值，为医院 决策提供数据支持。
病历流程管理有助于提升医院的服务 水平，改善患者就医体验，提高患者 满意度和忠诚度。
病历质控与流程管理的协同作用
病历质控与流程管理相互促进，通过加强病历质控，提高病 历质量，优化病历流程管理；同时，优化病历流程管理可以 提高病历质控的效率和质量。
原则
依法管理、科学规范、安全可靠、高效便捷。
要求
建立健全病历管理制度，加强病历质量控制，提高病历管理水平，保障医疗质 量和安全。
病历流程管理的实施步骤与方法
步骤
制定病历管理制度和流程，明确各级管理人员职责，建立病 历质量监控体系，加强病历培训和教育，定期开展病历质量 评价和改进工作。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图病历质量控制是医院日常工作中非常重要的一环，它直接关系到医疗质量和患者的安全。
为了保证病历质量，医院需要建立一套科学、规范的病历质量控制流程。
下面是医院病历质量控制流程图的标准格式：1. 病历书写阶段1.1 医生接诊患者后，根据患者的病情和诊断结果，开始书写病历。
1.2 病历书写时，医生应按照规范的格式和要求填写病历内容，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等。
1.3 医生在书写病历时，应注意语言准确、简明扼要，避免使用含糊、不规范的词语和术语。
2. 病历审核阶段2.1 医生完成病历书写后，将病历交给主治医生审核。
2.2 主治医生对病历进行审核，核对病历内容的准确性和完整性。
2.3 主治医生对病历中的诊断和治疗计划进行评估，确保其合理性和科学性。
2.4 主治医生对病历中的医学术语和缩写进行检查，确保其准确无误。
3. 病历质量评估阶段3.1 医院设立病历质控小组，负责对病历质量进行评估。
3.2 病历质控小组定期抽查病历，对病历进行评估和分析。
3.3 病历质控小组根据评估结果，制定相应的改进措施，并向医生进行反馈和培训。
3.4 病历质控小组还可以根据需要，组织开展病历质量的专项检查和评估。
4. 病历修订阶段4.1 如果在病历质量评估中发现病历存在问题，负责评估的病历质控小组将提出修订意见。
4.2 医生接收到修订意见后，应及时对病历进行修订。
4.3 修订后的病历需要再次经过审核和质量评估，确保病历的准确性和完整性。
5. 病历存档阶段5.1 完成病历修订后，病历将被存档，以备后续参考和使用。
5.2 存档的病历需要按照一定的分类和整理方式进行归档，以方便查找和管理。
5.3 存档的病历应定期进行备份和存储，以防止病历丢失或者损坏。
通过以上的病历质量控制流程，医院可以有效地提高病历的质量和准确性，保障患者的权益和安全。
同时，医生也能够通过病历质量控制流程的执行，不断提升自身的临床水平和专业素质。