国内外临床护理路径应用现状及展望

国内外临床护理路径应用现状及展望摘要】从临床护理路径的产生背景、定义及起源、国内外应用现状，分析了其实施意义，肯定临床护理路径的开展是顺应医疗发展的必然趋势，是全面提高护理质量的有效方法，并提出了应用过程中面临的问题及改进方法，探索临床路径在新的护理领域中的研究应用。

【关键词】临床护理路径应用展望临床路径(Clinical Path—way)作为一种包含了质量保证，循证医学、整体护理、持续质量改进的诊疗标准化方法，在国际上被视为20世纪90年代以来医学临床实践的重大变革之一[1、2]。

大量研究表明临床路径在缩短住院天数、降低病人住院费用、减少资源浪费、提高服务质量和减少并发症等方面展现出它卓越的优点。

临床路径在国内外护理领域的应用掀起一阵热潮，目前国外很多发达国家在执行临床路径，美国约75％的医院应用了临床路径。

自1998年临床护理路径(CNP）从美国引入我国，国内很多医院也纷纷尝试着开展临床路径。

本文通过回顾与临床护理路径相关的护理文献，了解临床路径的现状，探索临床路径在新的护理领域中的研究应用。

1 临床护理路径定义及起源1.1 临床护理路径 (clinical pathway of nursing，CPN) 是临床路径在护理实践中的应用，是医疗卫生机构的一组成员共同制订的一种照顾模式，是一种对某种疾病的大多数病人最有效照顾流程的护理规[3]，以病人为中心，围绕康复，以病人结果为导向的管理模式[4]。

使病人从入院到出院都按一定模式接受治疗与护理。

临床路径主要针对某种疾病(或手术)，以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等护理手段为纵轴，制订标准化治疗护理流程(即临床路径表)，其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的照顾及控制质量和经费，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式。

1.2 临床路径起源于1950年国外的工业质量管理体系，实施结果证明对协调各部门之间的合作有重大价值。

20世纪80年代中期，美国为了缩减医疗费用，提供高效的优质服务，考虑在医院开展路径管理。

美国波士顿[5]的新英格兰医疗中心第一次成功地将临床路径应用于健康照顾系统，临床路径有效降低医疗费用，缩短住院日，提高服务品质。

实施临床路径，至今已有20多年的发展历史，该模式被广为接受并日益成熟。

现在临床路径是目前发达国家不可缺少的医疗工具，作为现代化医院管理模式风靡全球。

2 临床护理路在国内外应用现状2.1 国外20世纪 90年代中期，CNP的研究与应用就基本处于成熟阶段，病种已不局限于外科手术。

本文系2010年广西卫生厅重点课题，合同号：桂科自2010035。

病种，而是从外科向内科，从急性病向慢性病，从院内向社区医疗服务，从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。

美国大约有超过75％的医院已经应用CNP。

1990年以来，CNP在英国、澳大利亚等发达国家的应用逐渐增加。

在日本，自1995年从美国引进该模式后，现已被许多医院采纳应用[6]，据日本CP学会2002年4月调查结果显示：病床在300张以上的医院中至少有312家医院使用CNP[7]。

新加坡樟宜医院从1995年就开始准备实施CNP，1996年底正式对中、重度哮喘等5个病种实施CNP，到2000年已应用近30个病种[8]。

澳大利亚 Westchester医疗中心在1997年起又把临床路径用于心脏瓣膜修补、瓣膜置换术、先天性心脏病手术等。

而后又有文献报道，在澳大利亚CP已被成功地运用于哮喘、阻塞性肺部疾病和姑息治疗等[9]。

2005年，德国在全国推行CNP新型服务模式的改革，从入院时就对患者进行严格筛选，评估患者的情况，预期不能按预定住院天数完成各项计划或不宜进入CNP的患者先到门诊或社区接受治疗。

病房设一名专门的个案管理者，负责监督 CN按计划实施。

CNP的应用使患者从入院到出院都能得到由医生、护士、检验师、药剂师等多学科协作组成的医疗团队为患者提供特定的诊断或手术，做最适当和最佳流程的服务。

据其有关方面透露：通过改革，全国平均住院日从8d缩短到2～3d(下降20％～30%)，医院的数量从2000多家裁减到1400家，病床从45万张减至30万张(下降30%)[10]。

2.2国内2.2.1开展临床护理路径的医院逐渐增加1998年我国四川华西医院开始以护理人员为中心试行临床路径，并取得良好的效果。

2001年美国乔治梅森大学护理与健康科学学院教授吴袁剑云在北京、山东、浙江、四川、湖南和河北等地对临床路径的主要内容做了比较系统的介绍[11]。

由此，临床护理路径在国内开始以护理为中心的试行和研究。

临床护理路径的医院增加早期只局限于几所大型的综合性医院，这些医院一般具有较为先进的医院信息管理系统，且重视循证医学的研究[12]。

如2002年北京大学第三医院在心内科进行了这项实验，四川大学华西医学中心已完成33个病种手术临床路径的研制[13]。

而后逐步向全国其他省市的综合医院、专科医院发展，如：湖南省儿童医院的“临床路径在鞘状突高位结扎术患儿中的应用[14]”等。

2.2.2进入临床护理路径的病种及范围增加随着对临床护理路径研究的不断深入，应用广度和深度也逐渐扩大，应用范畴也不再仅局限于外科手术病人，而是从急性病向慢性病，从外科向内科，从一期医疗服务向二期、三期医疗服务扩展[15]。

近些年来对内科疾病、慢性病及社区卫生服务的报道也在增加，报道涉及到的病种既有外科疾病，也有内科疾病、传染病、儿科疾病、精神科疾病，还有社区护理，心理护理，健康教育，临床教学等，如：王红的“临床护理路径在声带息肉患者围术期健康教育中的应用”[16]、李艳萍的“临床护理路径在学龄前儿童斜视矫正围手术期中的应用” [17]、蒋菊芳的“临床护理路径在精神分裂症患者标准化管理中的应用” [18]、徐宝玲的“临床路径管理模式在心脏外科护理带教中的应用与体会”[19]等。

随着进入临床护理路径的病种在增加，临床护理路径更广泛、更深入地开展。

3 临床护理路径的实施意义3.1 使医疗护理标准化。

制定了工作标准，规范了诊疗护理行为，改变了过去盲目地进行各项护理工作，弥补护士相互问的护理技术水平差异，提高了工作效率。

同时CNP是预防差错的有效方法，也可使差错责任人更加明确。

保障了医疗护理安全，也提高了医疗护理质量。

3.2促进护理学科的发展整体护理和临床路径都是在现代整体医疗护理观的指导下产生的，都是以持续地提高医疗护理质量为最终目标。

都符合戴明环的PDCA理论。

临床路径的实施融合了整体护理思想。

不同的是，整体护理是一种以护理人员为主体的工作模式，而临床路径是医疗、护理及相关人员团体合作，它所发挥的是一种团队精神。

开展临床护理路径促进整体护理的推广和深化，两者相铺相成，进一推动专科护理的发展。

3.3提高护士的主观能动性，在CNP的实施过程中，护士由被动、机械地执行医嘱转变为主动、有计划性和预见性地进行护理工作，使护理行为更加规范化、标准化，保证护理效果更有效、更安全。

有助于激发护士学习的积极性，同时培养了成就感和自律性，不断提高护士工作效率及业务水平。

3.4 促进医院护理管理，提高护理质量临床护理路径的设计与实施包含了沟通、冲突化解、品质控制与改良、结果测量、人本管理、循证医学和 PDCA循环等理论，所采用的是目前最佳的治疗护理方案。

同时让健康教育工作制度化、具体化，也增强了患者自身管理意识，减少住院的焦虑心理，增加对医生、护士的信任感。

临床护理路径能有效地促进护理人员对护理程序的运用，全面提高护理质量。

4 临床护理路径存在问题4.1 重视程度不够：有调查表明护理人员临床护理路径知识参差不齐，只有39.3%的护理人员了解临床护理路径，而大多数并不了解临床护理路径。

护理管理者对临床护理路径的重视程度不高，给下属人员创造培训的机会少。

有的护理人员虽然参加了培训，但是却并没有从思想上真正的认可和理解临床护理路径，使得培训可能会形式化。

观念需要更新，才能发挥其真正的价值[20]。

4.2对应用持消极态度：目前护理人员还存在CPN知识参差不齐、重视不够、观念有待提高等问题[20]，需要提高积极性与参与意识。

认为临床路径是一种有限的个性化的治疗方案，完善的实施需相当长时间的磨合和一定的经费投入，并存在着“方案僵化、过程简单化”等问题，可能会限制医务人员的临床思维和创新能力，影响医学临床、教学和科研工作。

4.3临床路径操作标准不一：目前，虽然全国各大医院认识到临床路径的优势，纷纷开始推行临床路径，但大都是关起门来各做各的，操作标准不一，缺乏经验的交流，难以评判哪种临床路径操作标准更适合现在的形势。

4.4 研究深度不够大部分医院对临床路径的应用及经验总结涉及面窄、深度不够，仅限于实施过程的结果分析及经验总结，且对退出路径病种的(或失败)原因分析未见有报道。

对未来临床路径可能遇到的相关法律问题，开发临床路径的成本，是否真正降低了医疗费用等问题探讨不全面。

CNP针对的是理想化的患者，其研究大多适用于治疗程序或手术较为简单的疾病，对于过于复杂的疾病而言，实施起来存在一定的困难，实施效果仍处于探索中,如在文献的检索中，临床护理路径在急诊危重症病人抢救护理方面的应用还是空白[21]，对脑卒中的临床护理路径应用研究报道不多，有待进一步研究。

5 建议与展望引入临床路径，在我国各级医院将具有良好的应用前景，可发挥医疗、护理的优势互补，增强多专业的合作意识，培养团队精神和提高凝聚力。

同时提高医疗护理质量，有助社会效益与经济效益双丰收。

通过临床路径的运用，积极引导患者及其家属参与整个医疗过程，充分体现“以人为本”的现代服务理念。

现阶段，我国护理人员对临床护理路径的研究尚属起步阶段，与发达国家还有很大的距离，针对临床路径存在问题，还要不断加以完善：5.1管理者应提高对CNP重视程度 CNP应用的成功取决于全体医疗服务人员对它的接受、信念、合作与协调。

只有从领导层出发，提高重视程度，将临床护理路径的实施具体的落实到各科各病种上，将实施流程、培训计划、进修指标、考核标准等具体化，并制定相应的奖惩和规章制度，才能保证护理路径的实施的有效性。

5.2加强人员培训在整个临床护理路径实施过程中，护士参与临床路径的实施、评价、修正不足并进行变异观察报告的角色。

护理路径的具体实施关系着每一位护理人员，加强护理人员的培训至关重要，要充分的利用好医院的信息系统，为护理人员传递信息的最新进展动态，按时组织护理人员学习，强化认识临床路径的内涵，自觉地严格按照临床路径进行各项护理，确保护理质量的提高。

5.3加强团队合作精神，Thomas等[22]认为多学科成员发挥团队精神，进行有效合作是 CNP实施成功的关键。