2019乳腺癌NCCN指南更新解读-文档资料
复发转移乳腺癌治疗若干问题讨论-2019 江泽飞NCCN指南解读
• 中危 ( 三阴性 LN=0 ) CAF / CEF / A(E)C – T
• HER-2 ( + ) AC(CE) – TH A(E)C–T–H TCH
• 中/高危 HER-2 ( - ) TAC AC(CE)-P1 / D3 FEC-T
延长复发转移乳癌生存的策略
选择最佳的一线治疗 合理选用综合治疗手段
环磷酰胺
Fisher B., et al. JCO. 17:3374-88, 2019, Fisher B., et al. JCO. 15:1858-1869, 2019
药物性卵巢功能抑制 代替 手术去势
肿瘤激素治疗 ( Hormonal Therapy ）
1990’ 新型芳香化酶抑制剂取代三苯 氧胺成为绝经后乳腺癌患者内分泌治 疗新标准。
GBG-26: continuing Herceptin and switching chemotherapy prolongs TTP
Probability 1.0
0.9
Herceptin + Xeloda Xeloda
0.8
0.7
0.6
HR=0.69
(2-sided p=0.034;
0.5
1-sided p=0.017)
肿瘤激素治疗 ( Hormonal Therapy ）
1973年三苯氧胺批准治疗晚期乳腺癌， 开启了乳腺癌内分泌药物治疗 的大门。
1980’s
化学药物治疗( Chemotherapy) 时代
Doxorubicin 多柔比星
1980s中国开始进口和 研发自己的阿霉素治疗
乳腺癌，肿瘤化疗地位
复发转移乳腺癌治疗若干问题讨论
NCCN BC Update 2009
NCCN乳腺癌中文版指南2019V2
乳腺癌
2019 V2—2019.07.02
NCCN 指南——乳腺癌 2019.V2
2019.v2 版乳腺癌较 2019.v1 版的更新要点 一、BINV-18 1.新增检查：如果 HR 阳性/HER2 阴性，且考虑使用 alpelisib 治疗，则进行肿瘤或体液活检评估 PIK3CA 突变。 2.新增脚注 bbb：可以对肿瘤组织或外周血中的检为阴性，则建议进行肿瘤组织检测。 二、BINV-P 3.绝经后 HER2 阴性病人的首选方案新增：对于有 PIK3CA 突变的肿瘤，氟维司群+alpelisib（1 类） 4.新增脚注：alpelisib 在Ⅰ型糖尿病和未控制的Ⅱ型糖尿病患者中使用的安全性还未验证。
2019.v1 版乳腺癌较 2018.v4 版的更新要点 一、移除 LCIS-1（小叶原位癌）的页面，具体见 NCCN 乳腺癌的筛查和诊断指南 二、DCIS-1 1.修改栏目：遗传性乳腺癌高风险患者应接受遗传学咨询。（BINV-3，-11，-18 同样修改） 2.新增肿块切除，不进行淋巴结清扫+乳腺局部加速照射（APBI） 3.脚注 j 修改：导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可降低约 50％的同侧复发风险。复发中约一半为浸润性乳腺癌、一半为导管原位癌。许多因素决定局 部 复发风险：肿块可触及、体积大、分级高、切缘近或阳性、年龄小于 50 岁。对部分患者，如认为复发风险低，可仅接受手术治疗。三种局部治疗方 案患 者生存率无明显差别。对于部分低风险的 DCIS 的患者，如果满足 RTOG 9804 临床试验中所有低风险 DCIS 的定义，可以考虑对患者使用 APBI。 RTOG 9804 对低风险 DCIS 的定义包括：筛查出的 DCIS，细胞核等级低到中级，肿瘤大小≤2.5cm 以及手术阴性切缘＞3mm。 三、BINV-1 1.重新组织临床分期和检查 2.新增栏目：查体评估腋窝淋巴结，必要时使用超声或其他影像学技术，对可疑淋巴结进行经皮活检。 3.修改脚注 a:对老年患者的评估和管理见 NCCN 老年患者肿瘤指南 四、BINV-2 1.腋窝淋巴结阴性修改：全乳放疗±瘤床增量照射 。中央/中心肿瘤或高危患者肿瘤＞2cm 时，考虑腋窝清扫部位以外的区域淋巴结放疗。 五、BINV-3 1.新增脚注：见男性乳腺癌的注意事项(BINV-J）（BINV-5 到-10 以及 BINV-22 同样修改） 六、BINV-4
2019年原发性乳腺癌规范化诊疗指南(全文版)
2019年原发性乳腺癌规范化诊疗指南（全文版）1 范围本指南规定了原发性乳腺癌（简称乳腺癌)的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对乳腺癌的诊断和治疗。
2 术语与定义下列术语和定义适用于本指南。
2.1 乳腺癌Breast cancer全称为原发性乳腺癌，起源于乳腺导管、小叶的恶性肿瘤。
2.2 乳腺癌保乳手术breast-conserving surgery乳腺肿物局部切除，根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术。
3 缩略语下列缩略语适用于本指南。
3.1 ER：（Receptors, Estrogen）雌激素受体3.2 PR：（Receptors, Progesterone）孕激素受体3.3 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原3.4 CA125（cancerantigen 125）肿瘤抗原1253.5 CA153：（cancerantigen 153）肿瘤抗原1533.6 BI-RADS：（Breast Imaging Reporting and Data System）乳腺X线象BI-RADS分类4 诊治流程图5 诊断依据5.1 病因月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关。
初次足月产的年龄越大，乳腺癌发病的危险性越大。
哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关。
有乳腺癌家族史、高脂饮食、肥胖、外源性雌激素过多摄入可增加发生乳腺癌的危险。
5.2 高危人群5.2.1 有明显的乳腺癌遗传倾向者。
5.2.2 既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。
5.2.3 既往行胸部放疗的淋巴瘤患者。
5.3 临床表现及体征5.3.1 乳腺肿块为乳腺癌最常见的症状。
常为无痛性，有时伴有皮肤黏连、皮肤水肿、橘皮样变，皮肤溃烂等。
部分有乳头溢液，常见于发生于大导管者或导管内癌者。
当病灶侵犯乳头或乳晕下区时，可引起乳头偏向肿瘤一侧、扁平、回缩、凹陷、糜烂等。
中国女性乳腺癌筛查指南(2019年版)
中国女性乳腺癌筛查指南(2019年版)乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年升高，严重威胁着中国女性的生命健康。
多项研究已证实，乳腺癌筛查是提高早期诊断率、生存率及生存质量的最为有效的方法。
发达国家已制定并推行了女性乳腺癌群体筛查指南，从而将乳腺癌5年生存率提高到89%。
早期乳腺癌被列为可治愈性疾病，早诊早治是提高乳腺癌治愈率的最佳途径。
中国女性与西方欧美国家女性相比，其乳房具有不同的特点，体积普遍偏小，多属于致密型乳腺，且中国女性乳腺癌发病高峰年龄起始于40~50岁之间，比西方国家提前5~10岁。
因此，制定适合中国女性特点的群体性乳腺癌筛查指南势在必行。
XXX协同XXX组织专家团队开展了多项女性乳腺癌群体筛查项目，获取了中国乳腺癌群体筛查的基础数据。
在分析总结中国女性乳腺癌筛查数据的基础上，参考了欧美及东亚等国家的最新乳腺癌筛查指南，并结合中国当前社会经济发展实际水平，制定了以人群为基础的规律性女性乳腺癌筛查指南。
根据该指南，对于45~69岁的一般风险女性，推荐进行规律性筛查。
对于40~44岁的一般风险女性，应有机会接受筛查，但接受筛查前，应充分了解乳腺癌筛查的潜在收益、风险和局限性之后，与医生共同确定个体化决策。
对于年龄小于40岁的一般风险女性，推荐不接受规律性筛查。
根据指南，对于年龄大于69岁、身体健康且预期寿命大于10年的一般风险女性，如有意愿，应该有机会接受乳腺癌筛查（B级推荐）。
对于存在早发乳腺癌家族史且自身携带有乳腺癌致病性遗传突变的高危风险女性，筛查起始年龄可以提前至35岁；其他乳腺癌高危风险女性，筛查起始年龄可以提前至40岁（C级推荐）。
乳腺X线筛查被证实能够有效降低乳腺癌死亡率，因此推荐作为一般风险女性的主要乳腺癌筛查方法（A级推荐）。
对于乳腺X线筛查阴性的致密型乳腺女性，补充乳腺超声筛查能够有效提高乳腺癌检出率，推荐补充乳腺超声筛查（B级推荐）。
目前尚不推荐单独采用乳腺触诊筛查乳腺癌，但乳腺触诊对于从未接受乳腺癌筛查的女性仍有可能提高乳腺癌检出率，因此推荐乳腺触诊作为乳腺影像学筛查之前的初始手段（B级推荐）。
2019年乳腺癌NCCN指南更新啦，晚期转移性乳腺癌治疗进入新时代
2019年乳腺癌NCCN指南更新啦，晚期转移性乳腺癌治疗进入新时代01确诊乳腺癌后要不要做21基因检测？在以往的治疗理念中，刚确诊乳腺癌的患者，有可能需要做21基因检测，根据检测结果决定需不需要化疗以及了解复发风险的高低。
21基因检测费用较高，不同地区或医院收费不同，整个检测下来自费近万元。
要不要做21基因检测成了许多乳腺癌患者心中的疑惑。
本次指南更新中，对于激素受体（HR）阳性、淋巴结阴性、HER2阴性的乳腺癌患者以及肿瘤＞0.5cm的患者，21基因检测可作为 I 类推荐。
TAILOPx研究结果表明，激素受体（HR）阳性、淋巴结阴性、HER2阴性的乳腺癌患者，如果其21基因检测复发评分在10~25分之间，在术后可以不进行化疗。
这一更新将使得部分符合条件的乳腺癌患者免于化疗，避免承受化疗带来的严重不良反应；另一方面也使得乳腺癌患者的治疗越来越精准。
02绝经前乳腺癌患者一定要卵巢抑制吗？卵巢功能抑制（OFS）是指通过手术或者药物抑制卵巢产生雌激素，从而达到治疗乳腺癌的目的。
促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）作为绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者卵巢功能抑制的首选常用药物，主要有戈舍瑞林、亮丙瑞林和曲普瑞林等。
但是否所有的绝经前乳腺癌患者一定要卵巢抑制呢？指南通过分析SOFT和TEXT两项研究认为，卵巢功能抑制对高复发风险的绝经前乳腺癌患者的效果最为显著，特别是35岁以下患者。
我国专家建议GnRHa辅助内分泌治疗的疗程为5年，这也提示年轻乳腺癌患者在术后坚持完成卵巢功能抑制治疗。
03新靶点PIK3CA的基因检测被首次写入指南大家对PIK3CA基因可能比较陌生。
PIK3CA基因与淋巴结转移和肿瘤大小的相关性，表明PIK3CA基因突变在判定肿瘤的恶性程度起主要作用。
尤其是激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌患者，PIK3CA 是个强大的预后因素。
III期SOLAR-1 试验评估了α特异性PI3K抑制剂alpelisib与氟维司群联合应用于有PIK3CA突变的激素受体阳性晚期乳腺癌患者，对比安慰剂组，其无进展生存期差异为7.4个月。
2019年-乳腺癌NCCN指南2019版解读-PPT课件-PPT精选文档
复发高危者：50岁以下，N+，淋巴血管浸润， 切缘近，推量：10～16Gy/2Gy
胸壁及区域淋巴区照射：鼓励CT定位计划， 50～50.4Gy/1.8～2Gy（±切口疤痕推量至 总量60Gy）
术后内分泌治疗
术后内分泌治疗
术后内分泌治疗
绝经的定义
局部晚期乳腺癌的治疗
N2、N3及T4者（包括炎性乳腺癌） 术前化疗：方案及疗程同术后化疗 若考虑内分泌治疗，绝经后者首选芳香化
酶抑制剂 HER2阳性者化疗应加曲妥珠单抗，至少9
周 术前化疗缓解者，全乳切除加腋窝淋巴结
清扫，可考虑肿块切除加腋窝淋巴结清扫
保乳术禁忌症
术后化疗
术后化疗→术后放疗±内分泌治疗 术后化疗指征： N0者： （1） HER2+或HER2-、ER/PR-，肿瘤0.6～
1cm，考虑化疗 （2） 肿瘤大于1cm，化疗 （3） HER2-、ER/PR+，肿瘤大于0.5cm，考
虑21基因PCR检测
术后化疗
N0者：（3）21基因PCR检测： 复发风险指数：18～30，考虑化疗 复发风险指数：≥31，化疗 N+者：化疗 70岁以上患者慎用化疗，尤其是有合并症
者 小管癌及粘液癌， ER/PR+，N+者考虑化疗
， ER/PR-者参考前述化疗指征
术后化疗方案
HER2阳性者：蒽环类药为基础化疗方案优 于非蒽环类药为基础化疗方案
紫杉类药加入蒽环类药;，N-但肿瘤≥1cm者，化疗 应加曲妥珠单抗
因心脏毒性，曲妥珠单抗应不与蒽环类药 同时应用（除外新辅助化疗中曲妥珠单抗 +CEF方案）
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》要点
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》要点《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》要点1乳腺癌筛查指南（附录Ⅰ）1.1乳腺癌筛查的定义、⽬的及分类⑴肿瘤筛查，或称作普查，是针对⽆症状⼈群的⼀种防癌措施，⽽针对有症状⼈群的医学检查称为诊断。
⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对⽆症状妇⼥开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。
其最终⽬的是要降低⼈群乳腺癌的死亡率。
⑶筛查分为机会性筛查和群体筛查。
1.2??⼥性参加乳腺癌筛查的起始和终⽌年龄⑴本指南建议⼀般风险⼈群乳腺癌筛查的起始年龄为40岁。
但对于乳腺癌⾼危⼈群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。
⑵⽼年⼈乳腺癌的发病率仍然较⾼，因此本指南认为⽼年⼈是否停⽌筛查需要考虑个⼈的⾝体健康状况、预期寿命以及各种合并症情况。
如果合并症多，预期寿命有限，则不需要进⾏乳腺癌筛查。
因此对于70岁以上⽼年⼈可以考虑机会性筛查。
1.3⽤于乳腺癌筛查的措施1.3.1乳腺X线检查⑴乳腺X线检查对降低40岁以上⼥性乳腺癌死亡率的作⽤已经得到了国内外⼤多数学者的认可。
⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头⾜轴（CC）位和内外侧斜（MLO）位。
⑶乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独⽴阅⽚。
⑷乳腺X线筛查对50岁以上亚洲妇⼥准确性⾼，但乳腺X线对40岁以下及致密乳腺诊断准确性⽋佳。
不建议对40岁以下、⽆明确乳腺癌⾼危因素或临床体检未发现异常的⼥性进⾏乳腺X线检查。
⑸常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害⼥性健康，但正常⼥性⽆需短期内反复进⾏乳腺X线检查。
1.3.2乳腺超声检查?⽬前已经有较多的证据提⽰在乳腺X线检查基础上联合乳腺超声检查较之单独应⽤乳腺X线检查有更⾼的筛查敏感度，尤其是针对乳腺X线筛查提⽰致密型乳腺（c型或d型），因此乳腺超声检查可推荐作为乳腺X线筛查的有效补充。
1.3.3乳腺临床体检在经济⽋发达、设备条件有限及⼥性对疾病认知度较不充分的地区仍可以作为⼀种选择。
nccn乳腺癌中文版指南乳腺癌指南
临床研究
中国乳腺癌的临床研究逐渐增多，涉及早期诊断、新辅助治疗、辅 助治疗等方面，为患者提供了更多的治疗选择和希望。
05
CATALOGUE
nccn乳腺癌指南在中国的应用和实施
nccn乳腺癌指南在中国的推广和应用
乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤 之一，nccn乳腺癌指南的推广和应用 对于提高乳腺癌的诊断和治疗水平具 有重要意义。
肿瘤生长。
放疗
对于某些特定情况，如 保乳手术后，需要进行 放疗以降低复发风险。
靶向治疗
针对特定基因突变或受 体，采用靶向药物进行 治疗，以提高疗效和降
低副作用。
乳腺癌的随访和监测
随访频率
建议术后定期随访，一般前2年 每3-6个月一次，之后每年一次
。
随访内容
包括体检、乳腺X线检查、B超等 ，以及必要的实验室检查和影像
1 2 3
指导临床实践
nccn乳腺癌指南为临床医生提供了关于乳腺癌的 诊断、治疗和管理的详细指导，确保了治疗的标 准化和规范化。
提高诊疗水平
通过遵循nccn乳腺癌指南，医疗机构可以确保乳 腺癌患者得到最佳的诊疗服务，从而提高诊疗效 果和患者的生存率。
推动研究进展
nccn乳腺癌指南的更新和改进是基于最新的医学 研究和临床试验结果，因此它也推动了乳腺癌领 域的研究进展。
复发和转移风险高
中国乳腺癌患者的复发和转移风险较 高，需要更加关注患者的长期生存和 康复。
心理和社会支持不足
乳腺癌患者需要更多的心理和社会支 持，但目前这方面的服务相对较少。
中国乳腺癌的研究进展
基础研究进展
中国乳腺癌的基础研究取得了一定的进展，涉及基因突变、表观 遗传学、肿瘤微环境等方面。
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2019乳腺癌NCCN指南更新
更新一：小叶原位癌更新
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更新十二：BINV-20更新
删除“之前治疗含蒽环类、紫杉类和曲妥珠单抗：卡培他滨＋拉帕替尼（首选）”，改为“继续 HER2靶向治疗，标准方案：联合其他化疗或曲妥珠单抗＋拉帕替尼”
更新十三：BINV-B更新
新增“MRI用于随访筛查前患有乳腺癌的患者尚未确定。仅限于根据家族史，患第二原发乳腺癌风 险高于20％，例如有遗传性乳腺癌易感性的患者常规行MRI检查”
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结果不乐观。通常首选二磷酸盐类治疗改善骨密度。二磷酸盐类最佳治疗时间未确定。影响抗骨质疏松的治疗 时间的因素包括骨密度、缓解情况、骨丢失或骨折的风险因素。经二磷酸盐类治疗的妇女需在照射前行密度检 测，并应补充钙剂和维生素D”
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删除“首选蒽 环类±紫杉类”
更新十一：BINV-16更新
原为“每12个月进行一次乳腺钼靶X线社片（保乳手术者放疗后每6－12个月1次）”，现改为“每 年行乳腺X线检查”
1
3
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新增“首次复发应活检”
新增“证据显示积极的生活方式、维持理想体重（20-25BMI)的乳腺癌患者疗效最佳”
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方 法
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Giuliano, et al, ASCO 2019; Giuliano, et al, JAMA 305:569,2019
入组/排除标准
入组标准 • 临床分期T1-2N0的乳腺癌
患者
• 经H&E染色检测到前哨淋 巴结转移
• 病灶切除术后给予全乳照射 • 选择性给予全身化疗
ACOSOG Z0011
A randomized trial of axillary node dissection in women with clinical T1-2 N0 M0 breast cancer who have a positive SN
165 个研究者 / 177个研究机构 计划入组 1900 例患者 (非劣效性研究) 提前关闭
更新十四：BINV-C更新
新增“BINV-C”页：乳腺癌辅助治疗后的节育
更新十五：BINV-D更新
新增脚注“7”：“一项随机研究提示：临床淋巴结阴性、T1-T2，3个以下前哨淋巴结转移患者行腋窝淋巴结清 扫＋保乳手术，术后给予全乳照射者发病率更高，并未降低局部复发率，且总生存与前哨淋巴结活检无差异”
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更新九：BINV-13更新
删除“如采用 卡培他滨作为 放射增敏剂， 可同时给予曲 妥珠单抗联合 卡培他滨”