糖尿病肾病
糖尿病肾病的诊断和治疗
基底膜增厚
微量白蛋白尿
超滤过
肾脏超负荷
糖尿病对肾脏的影响
时间 (年)
0
5
20
30
糖尿病开始
蛋白尿开始
终末肾病
结构改变 (肾小球基底膜增夺取系膜扩展)
高血压
糖尿病肾病的自然进程
明显肾病
(Scr,升高 GFR降低)
初期肾病 (高滤过,微白蛋白尿,血压升高)
临床前的肾病
分期
时间
特点
I
增生高滤期
诊断糖尿病2年以内
Estimated prevalence (millions)
1995
2000
2025
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Africa
America
Europe
Southeast Asia
Estimates of diabetes prevalence in world regions
50
100
糖尿病肾病的严重性
糖尿病肾病患病率高 在美国和欧洲, 糖尿病是ESRD最常见的单一原因 DM的患病率（尤其T2DM）不断增加 DM患者的寿命更长 DM伴ESRD者更多地接受正式的ESRD治疗 美国糖尿病肾病发病率在过去10年增加了150%, 新ESRD 病人中糖尿病肾病占40% 糖尿病肾病治疗费用高 1997年糖尿病肾病伴ESRD的费用超过156亿美元, 糖尿病 肾病透析费用约为51000美元，比非DM高12000美元。
Incidence Rates of Reported ESRD by Primary Diagnosis
United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report •
糖尿病肾病分期
糖尿病肾病分期糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的并发症之一，其严重程度可通过分期来评估和诊断。
糖尿病肾病分期的目的是为了更好地了解病情并确定最佳的治疗方案。
本文将介绍糖尿病肾病的分期及其特征，以及与每个分期相关的治疗方法和预后。
一、糖尿病肾病分期简介糖尿病肾病的分期是基于肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）来判断的。
根据国际尿毒症学会提出的分期标准，糖尿病肾病可以分为五个分期，即Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和Ⅴ期。
二、各分期特征及治疗方法1. Ⅰ期Ⅰ期糖尿病肾病主要表现为微量白蛋白尿，白蛋白排泄率在30-300mg/24h之间。
患者在此阶段可能没有明显的症状，尿液检测才能发现蛋白尿。
此时，主要的治疗目标是控制血糖水平，并采取保护肾脏的措施，如低盐饮食、戒烟和限制蛋白质摄入。
2. Ⅱ期Ⅱ期糖尿病肾病是指大量白蛋白尿，白蛋白排泄率超过300mg/24h。
此时，患者可能出现水肿和高血压等症状，肾小球滤过率开始下降。
治疗方面，除了控制血糖和限制蛋白质摄入外，还需要使用ACE抑制剂或ARB等药物来降低血压，并减缓肾功能下降的速度。
3. Ⅲ期Ⅲ期糖尿病肾病的特征是进行性肾功能减退，此时肾小球滤过率显著降低。
患者可能出现贫血、骨质疏松等并发症，需要进一步注意营养均衡和补充维生素D等。
治疗方面，除了上述的血糖控制和降压治疗外，可能还需要使用利尿剂来减轻水肿。
4. Ⅳ期Ⅳ期糖尿病肾病是肾功能衰竭的阶段，肾小球滤过率明显减少。
患者常出现严重的水肿、贫血和高血压等症状，此时可能需要进行透析治疗或肾移植。
药物治疗主要以逆转血糖代谢紊乱为主，同时还需要控制血压和补充维生素等。
5. Ⅴ期Ⅴ期糖尿病肾病是尿毒症阶段，肾小球滤过率极低或接近零。
此时，患者肾功能已经完全衰竭，需进行长期透析治疗或肾移植。
除了血糖和血压的控制外，此时药物治疗主要以辅助透析为主。
三、分期的意义和预后糖尿病肾病的分期可以帮助医生们判断疾病的严重程度和进展速度，并为选择合适的治疗方案提供参考。
糖尿病肾病的诊断标准
糖尿病肾病的诊断标准糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的并发症之一，对患者的生活质量和生存率造成了严重影响。
因此，及早发现和诊断糖尿病肾病对于患者的治疗和管理至关重要。
下面将介绍糖尿病肾病的诊断标准，希望能对临床医生和患者有所帮助。
1. 尿蛋白定量。
尿蛋白定量是诊断糖尿病肾病的重要指标之一。
通常情况下，成年人每日排泄的尿蛋白量应该在30mg以下，若患者连续3个月内尿蛋白定量大于30mg/24h，则可以诊断为糖尿病肾病。
2. 肾小球滤过率。
肾小球滤过率（GFR）是评估肾功能的重要指标，对于诊断糖尿病肾病也具有重要意义。
一般情况下，GFR低于60ml/min/1.73m²可以诊断为慢性肾脏疾病，结合糖尿病患者的临床症状和其他检测指标，可以进一步确认是否为糖尿病肾病。
3. 血肌酐和尿素氮。
血肌酐和尿素氮是评估肾功能的常用指标，对于诊断糖尿病肾病也有一定的参考价值。
一般情况下，血肌酐和尿素氮水平升高可能提示肾功能受损，结合其他临床表现和检测指标，可以帮助医生进行诊断。
4. 肾脏超声检查。
肾脏超声检查是诊断糖尿病肾病的常用影像学检查方法，可以帮助医生了解肾脏的结构和形态，发现肾脏的异常情况。
结合临床症状和其他检测指标，肾脏超声检查有助于诊断糖尿病肾病。
5. 肾脏活检。
肾脏活检是诊断糖尿病肾病的“金标准”，通过直接观察肾脏组织的病理学改变，可以明确诊断糖尿病肾病，并且评估肾脏病变的程度和类型，指导临床治疗。
综上所述，诊断糖尿病肾病需要综合运用尿蛋白定量、肾小球滤过率、血肌酐和尿素氮水平、肾脏超声检查以及肾脏活检等多种方法，结合患者的临床表现和病史，进行综合分析和判断。
希望临床医生和患者能够重视糖尿病肾病的诊断工作，及早发现并进行治疗，以减轻病情和提高生活质量。
糖尿病肾病
控制血糖
降糖药物： （3）双胍类降糖药
目前，二甲双胍被推荐作为 2 型糖尿病 控制血糖的一线用药，首选用于单纯饮食控制或体育锻炼无效 的 2 型糖尿病，尤其适用于肥胖患者，也与胰岛素联合用于 1 型和 2 型糖尿病。
其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而 降低血糖，二甲双胍可以使 HbA1c 降低 1%-2%，并可减轻体重 且不增加低血糖风险。糖尿病结果预防试验（ADOPT）研究显示， 二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。二甲双胍不 经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发 生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中毒风险。因此 因此二甲双胍用于 CKD 3a 期以上的患者时应减少剂量， eGFR<45 ml〃min-1〃1.73 m-2 时停用。
改变生活方式
2.戒烟限酒。 吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展 的危险因素。 3.长期规律运动 可提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减 轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖血压， 减缓糖尿病糖尿病肾病的发生发展。 患者每周至少进行150min以上中等强度的有氧运动（运动 时心率达到最高值（220-年龄）的50-70%），每周至少运动3 天，每周至少安排2次对抗性训练。（建议在专业人士的 指导下进行，以提高依从性，减少运动不良后果） 4.控制体重 体重指数（BMI=体重/身高2）目标值在18.524.9kg/m2。
●糖尿病肾病不能治愈,治疗也缺乏特异性的治疗方 式，治疗目标应该是预防其发生、延缓其进展。 ●糖尿病治疗的五架马车同样适合糖尿病肾病，治 疗方式为综合治疗，在此基础上更加注重蛋白尿的 调控、肾功能的保护。
四.糖尿病肾病的防治
第一阶段：糖尿病肾病的预防。对重点人群进行糖尿病筛 查，采取改变生活方式、控制血糖，预防糖尿病及糖尿 病肾病的发生。 第二阶段：糖尿病肾病的早期治疗，出现微量白蛋白尿的 糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋 白尿的发生。 第三阶段：预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并 发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。
糖尿病肾病诊断金标准
糖尿病肾病确诊标准通常是根据肾小球滤过率出现下降或者白蛋白/肌酐比值出现增高，并同时排除其他慢性肾脏病的情况下可做出诊断。
糖尿病肾病的诊断，可通过检测随机尿来测定白蛋白/肌酐比值，如果范围≥30mg/g，则提示尿白蛋白排泄增加的情况。
可以在3~6个月内在重复检查白蛋白/肌酐比值，如果3次中有2次尿蛋白排泄增加，那么在排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。
另外，还可以通过肾脏肾小球滤过率来判断糖尿病肾病，肾脏肾小球滤过率即肾脏的排泄功能，当患者肾小球滤过率小于60ml·min-1·（1.73m2）-1时，可诊断为肾小球滤过率下降。
当出现其中任何一种情况异常时，在结合排除其他慢性肾脏病后，就可以临床诊断糖尿病肾病。
此外，糖尿病肾病诊断的金标准是病理诊断，不过，这个一般是在病因难以鉴别的时候，才考虑行肾穿刺病理检查，由于这是一种有创操作，一般是不推荐糖尿病患者进行常规的肾脏穿刺活检。
糖尿病性肾脏病
血脂
糖尿病肾病患者常伴有血 脂异常，需密切监测并调 整治疗方案。
影像学检查在诊断中作用
超声检查
观察肾脏大小、形态及内部结构，评估病变程度 。
静脉肾盂造影
了解分侧肾功能及尿路梗阻情况，指导临床治疗 。
CT和MRI
更精确地显示肾脏病变，辅助诊断和鉴别诊断。
肾功能评估方法及意义
肾小球滤过率（GFR）
01
诊断标准及鉴别诊断
诊断标准
结合糖尿病病史、临床表现、实验室检查（如尿常规、肾功能检查等）和肾活检 病理改变进行诊断。
鉴别诊断
需与其他原因引起的肾脏疾病相鉴别，如原发性肾小球肾炎、高血压肾病、药物 性肾损害等。通过详细询问病史、全面体格检查和相关实验室检查，可资鉴别。
02
病理生理变化
肾脏结构改变
0 适当运动 4进行适度的有氧运动，如散步
、游泳等，增强心血管系统的 功能。
视网膜脱落风险评估及干预
定期进行眼科检查
糖尿病患者应定期进行眼科检查，以便及时 发现视网膜病变的迹象。
及时治疗眼部疾病
对于已经出现的眼部疾病，如白内障、青光 眼等，应积极治疗，防止病情恶化。
控制血糖波动
保持血糖稳定，避免血糖大幅度波动，有助 于降低视网膜脱落的风险。
尿液检查项目及应用价值
尿常规
包括尿蛋白、尿糖、尿酮体等，可初 步判断肾脏受损情况。
24小时尿蛋白定量
评估尿蛋白严重程度，指导治疗方案 。
微量白蛋白尿
早期糖尿病肾病的敏感指标，可预测 疾病进展。
血液生化指标监测意义
01
02
03
血糖严格控Biblioteka 血糖是预防和治 疗糖尿病肾病的基础。
肾功能指标
诊断糖尿病肾病的金标准
诊断糖尿病肾病的金标准糖尿病肾病是指由于糖尿病导致的肾损害。
为了确定糖尿病患者是否存在肾病，医生通常会根据一系列的临床表现和实验室检查结果进行诊断。
下面是诊断糖尿病肾病的金标准以及相关参考内容。
金标准一：蛋白尿蛋白尿是糖尿病肾病的一个主要特征。
常用的检查方法是24小时尿蛋白定量测定，通常认为尿蛋白排泄率大于200 mg/24小时为糖尿病肾病的诊断标准。
参考内容：- 北京大学第一医院: "糖尿病肾病的诊断需要注意蛋白尿，通过24小时尿蛋白定量测定，判断尿蛋白排泄率是否超过200 mg/24小时。
"- 糖尿病与肾脏病国家临床研究中心: "尿蛋白排泄率大于200 mg/24小时是糖尿病肾病的确诊标准之一。
"金标准二：肾小球滤过率肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）是评估肾脏功能的重要指标。
GFR越低，说明肾脏功能受损程度越严重。
常用的测定方法是血清肌酐测定，根据GFR值的变化来评估肾脏功能是否受损。
参考内容：- 美国糖尿病协会: "糖尿病患者的GFR降低是糖尿病肾病的重要指标，可以通过血清肌酐测定来评估肾脏功能的损害程度。
"- 糖尿病与代谢研究中心: "GFR低于60 mL/min/1.73 m²被确认为慢性肾病的标准，是糖尿病肾病诊断的重要指标之一。
"金标准三：肾脏病理学检查肾脏病理学检查是诊断糖尿病肾病的金标准之一，通过对肾组织进行显微镜检查和免疫组化染色，可以直接观察肾小球和肾小管的病变情况，确定是否存在糖尿病肾病。
参考内容：- 临床糖尿病学杂志: "病理学检查是诊断糖尿病肾病的金标准之一，通过显微镜检查和免疫组化染色，可以观察肾小球和肾小管的病变情况，确诊糖尿病肾病。
"- 美国糖尿病协会: "肾脏病理学检查是诊断糖尿病肾病的金标准，通过观察肾小球和肾小管的病变情况，可以确诊肾脏损伤程度和类型。
糖尿病肾病PPT【24页】
少化验尿常规和尿比重1次。
•
（7） 注意观察病人的血压、水肿、尿量、尿检结果及肾功能变化：如
有少尿、水肿、高血压、应及时报告主管医师给予相应的处理。
•
（8） 注意个人卫生，皮肤无破损，避免穿紧身衣裤。
•
（9.） 防止泌尿系感染，会使糖尿病肾病加重。
饮食护理
•
（1） 教会病人及其家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋
• 3．高血糖造成的代谢异常
• 血糖过高主要通过肾脏血流动力学改变以及代谢异常引致 肾脏损害，①肾组织局部糖代谢紊乱，可通过非酶糖基化 形成糖基化终末代谢产物（AGES）；②多元醇通路的激 活；③二酰基甘油-蛋白激酶c途径的激活；④已糖胺通路 代谢异常。上述代谢异常除参与早期高滤过，更为重要的 是促进肾小球基底膜（GBM）增厚和细胞外基质蓄积； 增加肾小球毛细血管通透性。
糖尿病肾病
糖尿病肾病概况
• 糖尿病肾病是糖尿病病人最重 要的合并症之一。我国的发病 率亦呈上升趋势，目前已成为 终末期肾脏病的第二位原因， 仅次于各种肾小球肾炎。由于 其存在复杂的代谢紊乱，一旦 发展到终末期肾脏病，往往比 其他肾脏疾病的治疗更加棘手， 因此及时防治对于延缓糖尿病 肾病的意义重大。
15-20年
• 显性肾病 持续蛋白尿 • GFR下降 RPF下降 • 高血压(60%)
20-40年
• GFR<10ml/分 高血压(90%)
诊断和鉴别诊断
• 糖尿病病人临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾 病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵 抗，GFR明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿 病肾病的高危因素。微量白蛋白尿是诊断糖尿病 肾病的标志。微量白蛋白尿指UAE持续升高20～ 200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白 蛋白：尿肌酐为30～300μg/mg。
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糖尿病肾病
诊断标准：
西医：参照2013年版《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准。
Ⅰ期：肾小球高滤过，肾体积增大。
Ⅱ期：间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值（ACR）正常（男<mmol，女<mmol）,病理检查可发现肾小球基底膜（GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽。
Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，ACR为～mmol（男），～mmol（女），病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变。
Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，ACR>mmol，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶壮肾小管萎缩及间质纤维化。
Ⅴ期：肾衰竭期。
中医：符合2007年中华中药学会发布的《糖尿病中医防治指南》DN以下证型表现者：
1气阴两虚证：症见尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。
2肝肾阴虚证：症见尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便短少，舌红少苔，脉细数。
3气血两虚证：症见尿浊，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脉弱。
4脾肾阳虚证：症见尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。
治疗方案：
西医：
1.糖基化终末产物受体（RAGE）阻断剂：AGEs是持续高血糖状态下多种蛋白质非酶糖基化反应的终末产物，与RAGE相结合可引起肾脏损伤。
RAGE阻断剂可以有效的预防肾脏病变。
目前主要的药物有氨基胍（AG）、AGE中和剂、AGE交联阻
断剂三类,如吡哆胺、LR-90以及KIOM-79等。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂：RAAS抑制剂有效控制DN患者血压、减少尿蛋白排泄量，有效保护肾脏。
如苯那普利、缬沙坦等。
3.抗凝药物：国内外最新研究发现，很多抗凝药物能改善微循环，减轻微血管渗出，有效防止微血管基底膜增厚，对保护肾组织、延缓DN的发展具有重要作用。
如舒洛地特、肝素。
4.内皮素受体拮抗剂：内皮素广泛存在于各种组织和细胞中，能保持血管张力及心血管系统的稳定性，具有重要的调节血管功能作用。
5.多元醇代谢通路及醛糖还原酶抑制剂(ARI)：多元醇代谢通路参与DN的发病过程，AR为其主要限速酶，在高糖环境下可被激活，推进DN的发展。
因此，ARI 被广泛的应用于阻断多元醇代谢通路，延缓DN的发展。
ARI的代表药物为依帕司他。
6.抗氧化剂：抗氧化治疗成为减轻肾脏损伤，延缓DN发生发展的重要靶点。
如α-硫辛酸。
7.基础治疗：口服降糖药物（五大类：磺脲类、噻唑烷二酮类、α-葡萄糖甘酶抑制剂、双胍类、格列奈类）、胰岛素注射、GLP-1受体激动剂和DPP-IV抑制剂等。
糖尿病健康教育、营养治疗、运动疗法及病情监测等。
中医：
1.气阴两虚：益肾合剂；
2.气血阴阳俱虚：糖肾1方
3.阳虚水泛：真武汤
4.精微下注：糖肾2方
5.浊阴上逆：糖肾3方
6.膀胱湿热：糖肾4方。
其他中成药复方制剂：
糖肾宁、黄葵胶囊、肾炎宝、参芪降糖颗粒、附子黄芪胶囊、金匮肾气丸、肾衰宁颗粒、百令胶囊。
中药汤剂专方：
益气养阴活血汤（生黄芪30～60g，怀山药20g，丹参、生地黄各30g，水蛭3～6g，芡实15g，黄连、酒大黄、红花、丹皮各10g，白茅根15g，枸杞子12g）
清新莲子饮( 莲子肉、白茯苓、人参、黄芪、炙甘草、地骨皮、麦门冬和柴胡)
补肾方（西洋参15g，山药30g，黄芪30g，当归15g，生地黄15g，红花10g，茱萸15g，丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，桃仁10g，赤芍10g，川芎10g）补肾方（西洋参15g，山药30g，黄芪30g，当归15g，生地黄15g，红花10g，茱萸15g，丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，桃仁10g，赤芍10g，川芎10g）黄芪消渴方(黄芪30g，生地15g，山药20g，沙参20g，麦冬20g，天花粉15g，五味子15g，墨旱莲15g，女贞子15g，丹参20g，川芎10g，茯苓15g，白术15g，益母草30g，黄精20g，生甘草6g)。