第二十七章 高尿酸血症-内科学(人卫版第9版)
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高尿酸血症
• 内源性(80%)：内源性嘌呤合成核酸分解产生。
尿酸由饮食摄入和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中产生
尿酸代谢示意图：
约20%饮食来源核苷酸/核蛋白 约80%细胞来源核苷酸/核蛋白
腺嘌呤、鸟嘌呤
尿酸
约2/3肾脏排泄
约1/3肾外途径（肠道、 细胞内）排泄
尿酸的排泄：
• 肠道：约1/3（肠道内细菌分解）
分型比例
90% 5-10% 5%
(注：尿酸清除率Cua=尿尿酸*每分钟尿量/SUA)
高尿酸形成原因：
排泄减少（90%）
多基因遗传变异，以肾小管排泄尿 酸减少为主（肾小管尿酸分泌功能 障碍） 急慢性肾病（肾小管尿酸分泌减少） 药物：小剂量阿司匹林，利尿剂， 环孢素（抑制排泄） 代谢性疾病：糖尿病酮症，乳酸中
在慢性尿酸盐肾病。
肾脏病变期：
• 急性尿酸性肾病
急性尿酸性肾病是严重的HUA导致过量尿酸沉积并阻塞肾小管 引起的少尿或无尿性急性肾损伤。急性肾损伤若合并血尿酸显著 升高(>900 μmol／L)应考虑急性尿酸性肾病，确诊常需肾活检 ，排除小管间质性肾炎等。 急性尿酸性肾病通常可逆，重在预防。 高风险患者积极静脉补液。水化治疗：在没有禁忌情况下， 每日液体摄入量应达到3000 ml，保持尿量达到80—100 ml/m2·h。首选黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤醇、非布司他）。
苯溴马隆：
• 由于90%以上的HUA是尿酸排泄不良型，促尿酸排泄药
适用于更广泛的人群
• 长期使用对肾脏无影响，可用于Ccr>20ml/min的肾功能 不全患者， Ccr＜20ml/min慎用
• 成人50mg起始，每日一次，早餐后服用，约90%患者在1
周内降到360μmol/L，个别未达标者在此后2周内可增加 剂量至75-100mg/天
尿酸由饮食摄入和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中产生
尿酸代谢示意图：
约20%饮食来源核苷酸/核蛋白 约80%细胞来源核苷酸/核蛋白
腺嘌呤、鸟嘌呤
尿酸
约2/3肾脏排泄
约1/3肾外途径（肠道、 细胞内）排泄
尿酸的排泄：
• 肠道：约1/3（肠道内细菌分解）
分型比例
90% 5-10% 5%
(注：尿酸清除率Cua=尿尿酸*每分钟尿量/SUA)
高尿酸形成原因：
排泄减少（90%）
多基因遗传变异，以肾小管排泄尿 酸减少为主（肾小管尿酸分泌功能 障碍） 急慢性肾病（肾小管尿酸分泌减少） 药物：小剂量阿司匹林，利尿剂， 环孢素（抑制排泄） 代谢性疾病：糖尿病酮症，乳酸中
在慢性尿酸盐肾病。
肾脏病变期：
• 急性尿酸性肾病
急性尿酸性肾病是严重的HUA导致过量尿酸沉积并阻塞肾小管 引起的少尿或无尿性急性肾损伤。急性肾损伤若合并血尿酸显著 升高(>900 μmol／L)应考虑急性尿酸性肾病，确诊常需肾活检 ，排除小管间质性肾炎等。 急性尿酸性肾病通常可逆，重在预防。 高风险患者积极静脉补液。水化治疗：在没有禁忌情况下， 每日液体摄入量应达到3000 ml，保持尿量达到80—100 ml/m2·h。首选黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤醇、非布司他）。
苯溴马隆：
• 由于90%以上的HUA是尿酸排泄不良型，促尿酸排泄药
适用于更广泛的人群
• 长期使用对肾脏无影响，可用于Ccr>20ml/min的肾功能 不全患者， Ccr＜20ml/min慎用
• 成人50mg起始，每日一次，早餐后服用，约90%患者在1
周内降到360μmol/L，个别未达标者在此后2周内可增加 剂量至75-100mg/天
高尿酸血症
使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素
Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64: 1447-1461
降尿酸药物对比
药物名称
别嘌呤醇
用法用量
常用剂量 200300mg/天 ，3次/日
不良发应
包括胃肠道、皮疹、 肝损、骨髓抑制等。 偶有严重“别嘌呤醇 超敏反应综合征”
王德光, 郝丽, 戴宏, 等.中华肾脏病杂志, 2012, 28(2): 101-105. 阎胜利, 赵世华, 李长贵. 中华内分泌代谢杂志, 2011, 27(7): 548-552. 周弋, 齐慧, 赵根明, 等. 中华流行病学杂志, 2012, 33(4): 351-354. 邹贵勉, 黄江燕, 车文体, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2011, 27(7): 561-565.Zhu Y, Pandya
尿酸代谢
内源性尿酸 （80%） 外源性尿酸 （20%）
新生成 750mg/天
尿酸池 1200mg 60%参与代谢
每日排泄
500~1000mg 经肾脏排泄 600mg/天 肠内分解 150mg/天
肾脏排泄和重吸收尿酸
S2 S1 S3
98%近端肾小管S1段主动重吸收 40-44%S3段分泌后重吸收
内
容
高尿酸血症概况 尿酸代谢 高尿酸血症危害
高尿酸血症的防治
尿酸升高，痛风发病率增加
血尿酸是决定痛风发病的重要因素；当血尿酸≥ 6mg/dl，发生痛风的危险迅速 升高；血尿酸≥7mg/dl 时，痛风发生率风险比为3.65
发生痛风的相对危险
28
Roddy and Doherty Arthritis Research & Therapy 2010, 12:223
Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64: 1447-1461
降尿酸药物对比
药物名称
别嘌呤醇
用法用量
常用剂量 200300mg/天 ，3次/日
不良发应
包括胃肠道、皮疹、 肝损、骨髓抑制等。 偶有严重“别嘌呤醇 超敏反应综合征”
王德光, 郝丽, 戴宏, 等.中华肾脏病杂志, 2012, 28(2): 101-105. 阎胜利, 赵世华, 李长贵. 中华内分泌代谢杂志, 2011, 27(7): 548-552. 周弋, 齐慧, 赵根明, 等. 中华流行病学杂志, 2012, 33(4): 351-354. 邹贵勉, 黄江燕, 车文体, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2011, 27(7): 561-565.Zhu Y, Pandya
尿酸代谢
内源性尿酸 （80%） 外源性尿酸 （20%）
新生成 750mg/天
尿酸池 1200mg 60%参与代谢
每日排泄
500~1000mg 经肾脏排泄 600mg/天 肠内分解 150mg/天
肾脏排泄和重吸收尿酸
S2 S1 S3
98%近端肾小管S1段主动重吸收 40-44%S3段分泌后重吸收
内
容
高尿酸血症概况 尿酸代谢 高尿酸血症危害
高尿酸血症的防治
尿酸升高，痛风发病率增加
血尿酸是决定痛风发病的重要因素；当血尿酸≥ 6mg/dl，发生痛风的危险迅速 升高；血尿酸≥7mg/dl 时，痛风发生率风险比为3.65
发生痛风的相对危险
28
Roddy and Doherty Arthritis Research & Therapy 2010, 12:223
痛风与高尿酸血症的诊治指南
眼部变病
肥胖痛风病人常反复发生睑缘炎 部分患者反复发作性结膜炎、角膜炎、巩膜炎
实验室检查
血－尿酸、相关血脂、血糖 尿－尿酸、PH值 关节液 X线－骨质破坏 超声-关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、尿路结石等
血尿酸
成年男性血尿酸值约为3.5-7.0mg/dl（1mg/dl=60μmol/L），女性约为2.5-6.0mg/dl 绝经后和一样 急性发作时也可正常
痛风急性发作诱因
饮酒 过度疲劳 创伤 受凉 药物 高嘌呤饮食 手术（术后3～5天） 放疗
尿尿酸
低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量＞600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；＜600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。 在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分
急性痛风性关节炎治疗的注意事项
及早、足量使用，症状缓解后减停 急性发作时，不开始进行降尿酸治疗 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药 降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应
间歇期及慢性期的治疗
生活方式调整 在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs
关节液
量增多，乳白色不透明 细胞数常>50 000/ul,中性粒细胞>75％ 细菌培养阴性 偏振光显微镜下表现为针状或杆状的尿酸盐结晶
X线
早期正常 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 关节面不规则 穿凿样、虫蚀样骨质缺损
B超
可发现关节积液、滑膜增生及骨质破坏等 尿酸性尿路结石
痛风诊断
高尿酸血症 痛风
高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子
肥胖痛风病人常反复发生睑缘炎 部分患者反复发作性结膜炎、角膜炎、巩膜炎
实验室检查
血－尿酸、相关血脂、血糖 尿－尿酸、PH值 关节液 X线－骨质破坏 超声-关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、尿路结石等
血尿酸
成年男性血尿酸值约为3.5-7.0mg/dl（1mg/dl=60μmol/L），女性约为2.5-6.0mg/dl 绝经后和一样 急性发作时也可正常
痛风急性发作诱因
饮酒 过度疲劳 创伤 受凉 药物 高嘌呤饮食 手术（术后3～5天） 放疗
尿尿酸
低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量＞600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；＜600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。 在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分
急性痛风性关节炎治疗的注意事项
及早、足量使用，症状缓解后减停 急性发作时，不开始进行降尿酸治疗 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药 降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应
间歇期及慢性期的治疗
生活方式调整 在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs
关节液
量增多，乳白色不透明 细胞数常>50 000/ul,中性粒细胞>75％ 细菌培养阴性 偏振光显微镜下表现为针状或杆状的尿酸盐结晶
X线
早期正常 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 关节面不规则 穿凿样、虫蚀样骨质缺损
B超
可发现关节积液、滑膜增生及骨质破坏等 尿酸性尿路结石
痛风诊断
高尿酸血症 痛风
高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子
2024版《高尿酸血症》PPT课件
contents •高尿酸血症概述•临床表现与并发症•实验室检查与评估•诊断与鉴别诊断•治疗原则与方案选择•合并症处理及预防策略•患者教育与心理支持•总结与展望目录定义与发病机制定义发病机制流行病学及危害流行病学危害高尿酸血症可导致痛风、肾结石、慢性肾脏病等疾病的发生。
此外，高尿酸血症还与心血管疾病、糖尿病等代谢性疾病密切相关。
诊断标准与分类诊断标准分类症状突发炎症反应肾功能异常030201症状隐匿关节损害肾脏损害并发症风险01020304心血管疾病代谢综合征肾脏疾病其他并发症血尿酸测定方法酶法磷钨酸还原法尿酸代谢相关指标检测24小时尿尿酸定量收集24小时尿液，测定其中尿酸含量。
该指标可反映尿酸生成和排泄情况，有助于判断高尿酸血症的类型和病因。
尿尿酸/肌酐比值同时测定尿液中尿酸和肌酐的浓度，计算其比值。
该指标可反映肾脏对尿酸的排泄能力，有助于评估肾功能状态。
评估肾功能和并发症风险血清肌酐反映肾小球滤过功能的常用指标，血清肌酐升高提示肾功能受损。
在高尿酸血症患者中，血清肌酐水平可用于评估肾功能状态和预测并发症风险。
估算肾小球滤过率（eGFR）根据血清肌酐、年龄、性别和种族等因素计算得出的肾小球滤过率估计值。
eGFR降低提示肾功能减退，有助于及时发现并干预高尿酸血症相关的肾脏并发症。
诊断依据和流程诊断依据诊断流程鉴别诊断要点与其他疾病引起的尿酸升高相鉴别与假性高尿酸血症相鉴别对高尿酸血症认识不足，忽视患者病史采集和全面体检；过分依赖单一实验室指标，忽视其他相关检查结果；未能及时排除继发性高尿酸血症等原因均可导致误诊。
防范措施加强医生对高尿酸血症的认知和培训；详细询问患者病史，进行全面体检和必要的实验室检查；对于疑似病例，应组织多学科会诊或转诊至专科医院进行进一步诊断和治疗。
误诊原因误诊原因及防范措施VS治疗目标设定缓解症状降低血尿酸水平针对痛风发作时的疼痛和炎症，采取相应的治疗措施，减轻患者痛苦。
预防并发症药物治疗策略及注意事项药物选择根据患者的具体情况和病情严重程度，选择合适的降尿酸药物，如别嘌醇、丙磺舒等。
高尿酸血症介绍
高尿酸血症介绍展开全文高尿酸血症又称痛风（gout）是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，其临床特点为高尿酸血症（hyperur icemia）及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。
本病可分原发性和继发性两大类原发性者病因除少数由于酶缺陷引起外，大多未阐明，常伴高脂血症肥胖、糖尿病、高血压病动脉硬化和冠心病等，属遗传性疾病。
继发性者可由肾脏病血液病及药物等多种原因引起。
每日要对饮食着重的进行调理，每天要坚持多饮随帝降酸茶，可以促进尿酸排除，控制预防痛风不复发。
本病患病率受到多种因素的影响，与遗传、性别、年龄、生活方式、饮食习惯、药物治疗和经济发展程度等有关。
疾病概述/高尿酸血症编辑痛风(gout)是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。
本病以关节液和痛风石中可找到有双折光性的单水尿酸钠结晶为其特点。
其临床特征为：高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎，严重者见关节畸形及功能障碍，常伴尿酸性尿路结石。
多见于体形肥胖的中老年男性和绝经期后妇女。
随着经济发展和生活方式改变，其患病率逐渐上升。
痛风（gout）是长期嘌呤代谢障碍，血尿酸增高引致组织损伤的一组疾病。
临床特点是：高尿酸血症、急性关节炎反复发作、痛风石形成、慢性关节炎和关节畸形，以及在病程后期出现肾尿酸结石和痛风性肾实质病变。
多发人体各部位，关节剧烈疼痛，痛不欲生的“痛”，很快1-7天痛像“风”一样吹过去了，所以叫“痛风”。
40+男性多发（9 5%），女性一般在绝经后常见，因为雌激素对尿酸的形成有抑制作用；但是在更年期后会增加发作比率。
高尿酸血症与痛风的发生无直接关系，只是高尿酸有更高发生痛风的可能，一些人高尿酸血症一生都不会引发痛风，而一些人在发现高尿酸血症一周或者一个月之内会发生第一次痛风第一次痛风后，一般会有1-2年的间歇期，也有10年间歇期（5%），期间需积极治疗，预防痛风石的形成。
【人卫九版内分泌科】第二十七章 高尿酸血症---本章小结
临床表现
无症状期 急性痛风性关节炎期 慢性痛风性关节炎期 肾脏病变 眼部病变
内科学（第9版）
实验
血尿酸测定；尿尿酸测定；滑囊液或痛风石内容物检
室 查；X线检查；电子计算机X线体层显像与磁共振显
检 像（MRI）检查
查
诊
男性和绝经后女性血尿酸>420μmol/L（7.0mg/dl）、
断
绝经前女性>350μmol/L（5.8mg/dl）可诊断为高尿酸
与
血症。如发现有高尿酸血症，必须首先排除继发性高尿
鉴
酸血症；高尿酸引起的关节炎需要与其他类型关节炎区
别
分；另外对肾结石也需鉴别诊断
诊
断
内科学（第9版）
高尿酸血症患者的治疗分为
可采取控制饮食、增大饮水量等一般治疗 可采用排尿酸药、抑制尿酸生成药物、碱性 药物等药物治疗 可采用秋水仙素、非甾体抗炎药、糖皮质激 素等治疗急性痛风性关节炎 可采用手术剔除治疗发作间歇期和慢性期的 较大痛风石或经皮溃破者 对于其他如继发性高尿酸血症、伴发代谢综 合征等情况，需要有区分、有针对的综合治疗
第二十七章
本章小结
第二十七章
内科学（第9版）
高尿酸血症 hyperuricemia
hyperuricemia 高尿酸血症是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病。临床上分为原发性
和继发性两大类。原发性高尿酸血症主要是由于尿酸排泄减少、尿 酸生成增多等因素引起，目前病因和发病机制尚不明确
内科学（第9版）
内科学（第9版）
尽管单纯高尿酸血症没有明显的临床 症状，但高尿酸血症与痛风是一种终 身性疾病，可导致急性关节炎、关节 畸形，损害肾功能等，严重影响患者 生活质量，应引起足够重视
高尿酸血症及痛风
约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风
痛风：高尿酸血症出现反复的、突然发作的、急、慢性关节炎、痛风石、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石，才称之为痛风。
01
高尿酸血症是痛风最主要的生化标志，也是诊断、治疗痛风的重要依据之一。 但少数有痛风症状尿酸却不高。
02
病 因 和 发 病 机 理
合理的饮食调理
保持理想体重
痛风常并发糖尿病、冠心病、高血压及高脂血症，一般认为痛风与其无直接的因果关系，肥胖则是它们的共同因素，降低体重常可使痛风、糖尿病、高血压及高脂血症都得到控制，但降低体重应循序渐进.
蛋白质可按理想体重进食，以牛奶鸡蛋为主,肉禽煮汤后有50％的嘌呤可溶于汤内，所以病人可以吃少量煮过的肉类，但不要吃嘌呤含量较高的鸡汤、肉汤。适当限制脂肪，因脂肪可减少尿酸排出。
避免过度劳动、紧张、湿冷，穿鞋要舒适；
痛风病人应尽量选择含嘌呤少的食物。
限盐每日2－5克；
高嘌呤（每100g食物含嘌呤100～1000mg）
中嘌呤（每100g食物含嘌呤75～100mg）
较少嘌呤（每100g食物含嘌呤<75mg）
很少嘌呤
动物内脏
鲤鱼、鳝鱼
龙虾、蟹、牡蛎
蛋、乳类：鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、
1
2
滑囊液或痛风石内容物检查；
X线检查；
CT与MRI检查。
诊断与鉴别诊断
1
痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶。
3
2
关节液中尿酸盐结晶；
典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症；
具备以下三项中的一项即可确诊：
诊断依据
具备以下12项中6项以上也可确诊： ⑴ 一次以上急性关节炎发作 ⑵ 炎症在一天内达高峰 ⑶ 单关节发作 ⑷ 关节充血肿胀 ⑸ 第一跖趾关节疼痛 ⑹ 单侧跖趾关节肿痛 ⑺ 累及单侧跗关节 ⑻ 可疑痛风石 ⑼ 血清尿酸升高 ⑽ 不对称的一个关节肿痛 ⑾ X线骨皮质囊性变而不伴骨质糜烂 ⑿ 关节炎发作期间关节细菌培养阴性
痛风：高尿酸血症出现反复的、突然发作的、急、慢性关节炎、痛风石、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石，才称之为痛风。
01
高尿酸血症是痛风最主要的生化标志，也是诊断、治疗痛风的重要依据之一。 但少数有痛风症状尿酸却不高。
02
病 因 和 发 病 机 理
合理的饮食调理
保持理想体重
痛风常并发糖尿病、冠心病、高血压及高脂血症，一般认为痛风与其无直接的因果关系，肥胖则是它们的共同因素，降低体重常可使痛风、糖尿病、高血压及高脂血症都得到控制，但降低体重应循序渐进.
蛋白质可按理想体重进食，以牛奶鸡蛋为主,肉禽煮汤后有50％的嘌呤可溶于汤内，所以病人可以吃少量煮过的肉类，但不要吃嘌呤含量较高的鸡汤、肉汤。适当限制脂肪，因脂肪可减少尿酸排出。
避免过度劳动、紧张、湿冷，穿鞋要舒适；
痛风病人应尽量选择含嘌呤少的食物。
限盐每日2－5克；
高嘌呤（每100g食物含嘌呤100～1000mg）
中嘌呤（每100g食物含嘌呤75～100mg）
较少嘌呤（每100g食物含嘌呤<75mg）
很少嘌呤
动物内脏
鲤鱼、鳝鱼
龙虾、蟹、牡蛎
蛋、乳类：鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、
1
2
滑囊液或痛风石内容物检查；
X线检查；
CT与MRI检查。
诊断与鉴别诊断
1
痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶。
3
2
关节液中尿酸盐结晶；
典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症；
具备以下三项中的一项即可确诊：
诊断依据
具备以下12项中6项以上也可确诊： ⑴ 一次以上急性关节炎发作 ⑵ 炎症在一天内达高峰 ⑶ 单关节发作 ⑷ 关节充血肿胀 ⑸ 第一跖趾关节疼痛 ⑹ 单侧跖趾关节肿痛 ⑺ 累及单侧跗关节 ⑻ 可疑痛风石 ⑼ 血清尿酸升高 ⑽ 不对称的一个关节肿痛 ⑾ X线骨皮质囊性变而不伴骨质糜烂 ⑿ 关节炎发作期间关节细菌培养阴性
人卫版第9版《内科学》精品课件—功能性胃肠病
肠易激综合征
重点难点
掌握
肠易激综合征的概念、诊断及鉴别诊断
熟悉
肠易激综合征的临床表现及治疗
了解
肠易激综合征的病因及发病机制
一、肠易激综合征的基本概念
肠易激综合征是一种以腹痛伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性肠病
根据排便特点和粪便的形状可分为： 腹泻型 我国多见此型
病理生理机制涉及： 胃肠动力学异常
二、功能性消化不良的诊断与鉴别诊断
FD诊断标准：
上腹痛、胀、灼热感 餐后饱胀、早饱、嗳气 食欲不振 焦虑
胃、肠镜 肝肾功能 血糖、血脂
阳性
器质性
疾病
病毒性肝炎标志物 腹部超声
阴性
GERD
肿瘤标志物
相应治疗有效
血、尿、粪常规
1.存在以下一项或多项：餐后饱胀不适、 早饱、中上腹痛、中上腹烧灼感症状；
调节剂如马来酸曲美布汀；
对症处理
止泻剂 洛哌丁胺 蒙脱石散
便秘为主要症状
腹泻为主要症状
导泻剂 聚乙二醇
健康宣传、解除顾虑、去除诱因、放松心态
乳果糖 肠道感觉或/和动力调节剂
膳食纤维及纤维制剂、运 轻 动增加饮水量
避免或减少容易致泻的 食物和调料
普鲁卡比利、莫沙必利
益生菌 调整肠道微生态平衡
中 渗透性轻泻、解痉剂
蔬菜、种子、坚果及豆类食品； 食物不耐受或食物过敏患者应避免相应食物； 避免或减少应激事件，保持心情愉悦、心理健康。
谢谢观看！
2.呈持续或反复发作的慢性过程（症状>6 个月，近3个月症状持续）；
3.排除可解释症状的器质性疾病。
≤45岁且无报警症状 经验性治疗2-4周
有效
无效
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成人起始剂量25~50mg/d，2~5周后根据血尿酸水平调整剂量至75mg/d或100mg/d，eGFR20～ 60ml/（min·1.73m2）病人推荐50mg/d，eGFR<20ml/（min·1.73m2）或尿酸性肾石症病人禁用， 服用时须碱化尿液，将尿液pH值调整至6.2～6.9，心肾功能正常者维持尿量2000ml以上
内科学（第9版）
尿酸生成增多
尿酸生成的主要途径：酰胺磷酸核糖转移酶（amidoPRT）与磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP） 以及谷氨酰胺决定嘌呤生成和尿酸产生速率
尿酸生成的次要途径：通过次黄嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT），与磷酸核糖焦磷酸合成酶 共同催化腺嘌呤和鸟嘌呤分别形成腺嘌呤单磷酸核苷（IMP）和鸟嘌呤单磷酸核苷（GMP）
内科学（第9版）
病理生理
尿酸盐沉积与组织损伤 ➢ 当血尿酸超过饱和浓度，尿酸盐晶体析出可直接沉积于关节及周围软组织、肾小管和血管 等部位，趋化中性粒细胞、巨噬细胞与晶体相互作用后释放致炎症因子（IL-1ß、IL-6等） 以及金属蛋白酶9、水解酶等，引起关节、软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损 伤
痛风性关节炎 ➢ 中青年男性多见。常常首发于第一跖趾关节，或踝、膝等关节。起病急骤，24h内发展至 高峰。初次发病常累及单个关节，持续数天至数周可完全自然缓解，反复发作则受累关节 逐渐增多，症状持续时间延长，发作间歇期缩短
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大量饮酒 肥胖
富含嘌呤食物
尿酸排泄减少
肾功能不全、多囊肾
尿崩症
高血压 酸中毒：乳酸性酸中毒，糖尿病酮症酸中毒
饥饿性酮症 铍中毒、铅中毒 结节病 甲状旁腺机能亢进 甲状腺机能减退 先兆子娴 Bartter’s综合征
药物：水杨酸制剂、利尿剂、左旋多巴、乙胺丁醇、吡 嗪酰胺、烟酸、环孢素
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内科学（第9版）
预防与治疗
高尿酸血症的治疗 ➢ 碱性药物 • 碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不易在尿中积聚形成结晶，成人口服3~6g/d，长期大量服用 可致代谢性碱中毒，并且因钠负荷过高引起水肿 ➢ 新型降尿酸药物 • 尿酸氧化酶将尿酸分解为可溶性产物排出。拉布立酶（rasburicase）和普瑞凯希 （pegloticase） • 选择性尿酸重吸收抑制，RDEA594（lesinurad）通过抑制新型尿酸转运蛋白1（URATl） 和有机酸转运子4（OAT4）发挥疗效
富含嘌呤的食物：食物引起的尿酸生成与食物中嘌呤含量成比例。例如：动物肝脏、肾脏、 凤尾鱼等
嘌呤核苷的分解加速：组织坏死、大量运动
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内科学（第9版）
病因和发病机制
尿酸排泄减少：约90%持续高尿酸血症的病人存在肾脏处理尿酸的缺陷而表现为尿酸排泄减 少
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内科学（第9版）
高尿酸血症的病理生理分类
尿酸生成增多
次黄嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT）活性下降
磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增强 溶血状态 淋巴组织增生性疾病 红细胞增多症 银屑病 Paget’s病 糖原贮积症III，V，VII型 横纹肌溶解
➢ 尿酸肾小管近端重吸收增加：钠偶联单羧酸转运体SMCT1、SMCT2（SLC5A8， SLC5A12），一些羧化物通过这些转运体促进尿酸的再吸收加
➢ 尿酸远端肾小管重吸收增加：尿酸转运体1（UrateTransporter1）和有机阴离子转运体4 （OAT4organicaniontransporter）负责远曲小管尿酸的重吸收，当机体阴离子增高时引起 远曲肾小管尿酸盐吸收增加。如水杨酸（阿司匹林）
与尿酸结晶沉积相关疾病：痛风、尿石病和尿酸性肾病
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临床表现
大多数原发性高尿酸血症病人没有临床症状，常有代谢综合征的临床表现 无症状期
➢ 仅有波动性或持续性高尿酸血症，从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年， 有些可终身不出现症状，随年龄增长痛风的患病率增加，与高尿酸血症的水平和持续时间 有关
滑囊液或痛风石内容物检查 ➢ 偏振光显微镜下可见针形尿酸盐结晶
X线检查 电子计算机X线体层显像（CT）与磁共振显像（MRI）检查
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诊断与鉴别诊断
高尿酸血症的诊断 ➢ 日常饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平>420μmol/L即可诊断高尿酸血症 ➢ 如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风 ➢ 关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可做出诊断 ➢ X线检查、CT或MRI扫描对明确诊断具有一定的价值 ➢ 急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱试验性治疗有诊断意义
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预防与治疗
防治目的：控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；迅速终止急性关节炎的发作；防止尿酸结石 形成和肾功能损害 ➢ 一般治疗 • 控制饮食总热量 • 限制饮酒和高嘌呤食物（如心、肝、肾等）的大量摄入 • 每天饮水2000ml以上以增加尿酸的排泄 • 慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药等 • 避免诱发因素和积极治疗相关疾病等 • 放疗或化疗时要严密监测血尿酸水平
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预防与治疗
高尿酸血症的治疗 ➢ 排尿酸药 • 适合肾功能良好者；当内生肌酐清除率＜30ml/min时无效 • 已有尿酸盐结石形成，或每日尿排出尿酸盐＞3.57mmol（600mg）时不宜使用 • 用药期间应多饮水，并服碳酸氢钠3～6g/d • 剂量应从小剂量开始逐步递增 • 常用药物：苯溴马隆（benzbromarone）
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内科学（第9版）
临床表现
眼部病变 ➢ 肥胖痛风病人常反复发生睑缘炎，在眼睑皮下组织中发生痛风石，可长大破溃形成溃疡 而使白色尿酸盐向外排出。部分病人可出现反复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎。急性 关节炎发作时，常伴发虹膜睫状体炎
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预防与治疗
高尿酸血症的治疗 ➢ 抑制尿酸生成药物（别嘌醇） • 别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少 • 成人初始剂量50~100mg/d，未达标病人每次可递增50~100mg，最大剂量600mg/d。待血 尿酸降至360μmol/L以下，可减量至最小剂量 • 肾功能不全病人适当减量，肾功能不全G5期病人禁用 • HLA-B*5801基因检测：别嘌醇可引起皮呋过敏反应及肝肾功能损伤，严重者可发生致死 性剥脱性皮炎。HLA-B*5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生不 良反应的危险因素，在服用别嘌醇治疗前进行该基因筛查，阳性者禁用
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预防与治疗
高尿酸血症的治疗 ➢ 抑制尿酸生成药物（非布司他） • 新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂 • 初始剂量20~40mg/d，2~5周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量80mg/d • 主要通过肝脏清除，在肾功能不全和肾移植病人中具有较高的安全性，轻中度肾功能不全 （G1～3期）病人无需调整剂量，重度肾功能不全（G4～5期）病人慎用 • 不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等
第二十七章
高尿酸血症
作者:高鑫
单位:复旦大学附属中山医院
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重点难点
掌握 高尿酸血症临床表现，诊断与鉴别诊断
熟悉 高尿酸血症的预防与治疗
了解 高尿酸血症的病因和发病机制
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➢ 肾小管细胞葡萄糖转运体9（GLUT9）:介导葡萄糖/果糖与尿酸的共转运，摄入富含果糖 和葡萄糖饮料增加高尿酸血症诱发痛风发生
➢ 酒精:即可以增加尿酸的产生又降低尿酸排泄
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内科学（第9版）
①磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）；②磷酸核糖酰胺转移酶（amidoPRT）；③腺苷琥珀酸裂解酶； ④腺苷酸脱氢酶；⑤5′-核苷酸酶；⑥腺苷脱氨酶；⑦嘌呤核苷磷酸化酶；⑧次黄嘌呤磷酸核糖转移 酶（HPRT）；⑨腺嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）；⑩黄嘌呤氧化酶
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实验室检查
血尿酸测定 ➢ 血尿酸采用尿酸酶法测定。血尿酸浓度超过约7mg/dL（420μmol/L）定义为高尿酸血症
尿尿酸测定 ➢ 为了区别尿酸生成增多还是尿酸排泄减少，可以测定尿酸排泄。正常限制嘌呤饮食5天后， 每日尿酸排出量超过3.57mmol（
肾脏病变 ➢ 痛风性肾病：起病隐匿，早期仅有间歇性蛋白尿，随着病情的发展而呈持续性，伴有浓缩 功能受损时夜尿增多，晚期可发生肾功能不全，少数病人表现为急性肾衰竭 ➢ 尿酸性肾石病：约10％～25％的痛风病人肾有尿酸结石，结石较大者可发生肾绞痛、血尿， 结石引起梗阻时导致肾积水、肾盂肾炎、肾积脓或肾周围炎，严重者可致急性肾衰竭。感 染可加速结石的增长和肾实质的损害
内科学（第9版）
尿酸生成增多
尿酸生成的主要途径：酰胺磷酸核糖转移酶（amidoPRT）与磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP） 以及谷氨酰胺决定嘌呤生成和尿酸产生速率
尿酸生成的次要途径：通过次黄嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT），与磷酸核糖焦磷酸合成酶 共同催化腺嘌呤和鸟嘌呤分别形成腺嘌呤单磷酸核苷（IMP）和鸟嘌呤单磷酸核苷（GMP）
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病理生理
尿酸盐沉积与组织损伤 ➢ 当血尿酸超过饱和浓度，尿酸盐晶体析出可直接沉积于关节及周围软组织、肾小管和血管 等部位，趋化中性粒细胞、巨噬细胞与晶体相互作用后释放致炎症因子（IL-1ß、IL-6等） 以及金属蛋白酶9、水解酶等，引起关节、软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损 伤
痛风性关节炎 ➢ 中青年男性多见。常常首发于第一跖趾关节，或踝、膝等关节。起病急骤，24h内发展至 高峰。初次发病常累及单个关节，持续数天至数周可完全自然缓解，反复发作则受累关节 逐渐增多，症状持续时间延长，发作间歇期缩短
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大量饮酒 肥胖
富含嘌呤食物
尿酸排泄减少
肾功能不全、多囊肾
尿崩症
高血压 酸中毒：乳酸性酸中毒，糖尿病酮症酸中毒
饥饿性酮症 铍中毒、铅中毒 结节病 甲状旁腺机能亢进 甲状腺机能减退 先兆子娴 Bartter’s综合征
药物：水杨酸制剂、利尿剂、左旋多巴、乙胺丁醇、吡 嗪酰胺、烟酸、环孢素
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预防与治疗
高尿酸血症的治疗 ➢ 碱性药物 • 碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不易在尿中积聚形成结晶，成人口服3~6g/d，长期大量服用 可致代谢性碱中毒，并且因钠负荷过高引起水肿 ➢ 新型降尿酸药物 • 尿酸氧化酶将尿酸分解为可溶性产物排出。拉布立酶（rasburicase）和普瑞凯希 （pegloticase） • 选择性尿酸重吸收抑制，RDEA594（lesinurad）通过抑制新型尿酸转运蛋白1（URATl） 和有机酸转运子4（OAT4）发挥疗效
富含嘌呤的食物：食物引起的尿酸生成与食物中嘌呤含量成比例。例如：动物肝脏、肾脏、 凤尾鱼等
嘌呤核苷的分解加速：组织坏死、大量运动
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病因和发病机制
尿酸排泄减少：约90%持续高尿酸血症的病人存在肾脏处理尿酸的缺陷而表现为尿酸排泄减 少
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高尿酸血症的病理生理分类
尿酸生成增多
次黄嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT）活性下降
磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增强 溶血状态 淋巴组织增生性疾病 红细胞增多症 银屑病 Paget’s病 糖原贮积症III，V，VII型 横纹肌溶解
➢ 尿酸肾小管近端重吸收增加：钠偶联单羧酸转运体SMCT1、SMCT2（SLC5A8， SLC5A12），一些羧化物通过这些转运体促进尿酸的再吸收加
➢ 尿酸远端肾小管重吸收增加：尿酸转运体1（UrateTransporter1）和有机阴离子转运体4 （OAT4organicaniontransporter）负责远曲小管尿酸的重吸收，当机体阴离子增高时引起 远曲肾小管尿酸盐吸收增加。如水杨酸（阿司匹林）
与尿酸结晶沉积相关疾病：痛风、尿石病和尿酸性肾病
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临床表现
大多数原发性高尿酸血症病人没有临床症状，常有代谢综合征的临床表现 无症状期
➢ 仅有波动性或持续性高尿酸血症，从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年， 有些可终身不出现症状，随年龄增长痛风的患病率增加，与高尿酸血症的水平和持续时间 有关
滑囊液或痛风石内容物检查 ➢ 偏振光显微镜下可见针形尿酸盐结晶
X线检查 电子计算机X线体层显像（CT）与磁共振显像（MRI）检查
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诊断与鉴别诊断
高尿酸血症的诊断 ➢ 日常饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平>420μmol/L即可诊断高尿酸血症 ➢ 如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风 ➢ 关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可做出诊断 ➢ X线检查、CT或MRI扫描对明确诊断具有一定的价值 ➢ 急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱试验性治疗有诊断意义
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预防与治疗
防治目的：控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；迅速终止急性关节炎的发作；防止尿酸结石 形成和肾功能损害 ➢ 一般治疗 • 控制饮食总热量 • 限制饮酒和高嘌呤食物（如心、肝、肾等）的大量摄入 • 每天饮水2000ml以上以增加尿酸的排泄 • 慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药等 • 避免诱发因素和积极治疗相关疾病等 • 放疗或化疗时要严密监测血尿酸水平
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预防与治疗
高尿酸血症的治疗 ➢ 排尿酸药 • 适合肾功能良好者；当内生肌酐清除率＜30ml/min时无效 • 已有尿酸盐结石形成，或每日尿排出尿酸盐＞3.57mmol（600mg）时不宜使用 • 用药期间应多饮水，并服碳酸氢钠3～6g/d • 剂量应从小剂量开始逐步递增 • 常用药物：苯溴马隆（benzbromarone）
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临床表现
眼部病变 ➢ 肥胖痛风病人常反复发生睑缘炎，在眼睑皮下组织中发生痛风石，可长大破溃形成溃疡 而使白色尿酸盐向外排出。部分病人可出现反复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎。急性 关节炎发作时，常伴发虹膜睫状体炎
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预防与治疗
高尿酸血症的治疗 ➢ 抑制尿酸生成药物（别嘌醇） • 别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少 • 成人初始剂量50~100mg/d，未达标病人每次可递增50~100mg，最大剂量600mg/d。待血 尿酸降至360μmol/L以下，可减量至最小剂量 • 肾功能不全病人适当减量，肾功能不全G5期病人禁用 • HLA-B*5801基因检测：别嘌醇可引起皮呋过敏反应及肝肾功能损伤，严重者可发生致死 性剥脱性皮炎。HLA-B*5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生不 良反应的危险因素，在服用别嘌醇治疗前进行该基因筛查，阳性者禁用
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高尿酸血症的治疗 ➢ 抑制尿酸生成药物（非布司他） • 新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂 • 初始剂量20~40mg/d，2~5周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量80mg/d • 主要通过肝脏清除，在肾功能不全和肾移植病人中具有较高的安全性，轻中度肾功能不全 （G1～3期）病人无需调整剂量，重度肾功能不全（G4～5期）病人慎用 • 不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等
第二十七章
高尿酸血症
作者:高鑫
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重点难点
掌握 高尿酸血症临床表现，诊断与鉴别诊断
熟悉 高尿酸血症的预防与治疗
了解 高尿酸血症的病因和发病机制
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➢ 肾小管细胞葡萄糖转运体9（GLUT9）:介导葡萄糖/果糖与尿酸的共转运，摄入富含果糖 和葡萄糖饮料增加高尿酸血症诱发痛风发生
➢ 酒精:即可以增加尿酸的产生又降低尿酸排泄
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①磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）；②磷酸核糖酰胺转移酶（amidoPRT）；③腺苷琥珀酸裂解酶； ④腺苷酸脱氢酶；⑤5′-核苷酸酶；⑥腺苷脱氨酶；⑦嘌呤核苷磷酸化酶；⑧次黄嘌呤磷酸核糖转移 酶（HPRT）；⑨腺嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）；⑩黄嘌呤氧化酶
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实验室检查
血尿酸测定 ➢ 血尿酸采用尿酸酶法测定。血尿酸浓度超过约7mg/dL（420μmol/L）定义为高尿酸血症
尿尿酸测定 ➢ 为了区别尿酸生成增多还是尿酸排泄减少，可以测定尿酸排泄。正常限制嘌呤饮食5天后， 每日尿酸排出量超过3.57mmol（
肾脏病变 ➢ 痛风性肾病：起病隐匿，早期仅有间歇性蛋白尿，随着病情的发展而呈持续性，伴有浓缩 功能受损时夜尿增多，晚期可发生肾功能不全，少数病人表现为急性肾衰竭 ➢ 尿酸性肾石病：约10％～25％的痛风病人肾有尿酸结石，结石较大者可发生肾绞痛、血尿， 结石引起梗阻时导致肾积水、肾盂肾炎、肾积脓或肾周围炎，严重者可致急性肾衰竭。感 染可加速结石的增长和肾实质的损害