遍访贫困村、贫困户调查表(最新)
贫困户入户调查表
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
精准扶贫入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
贫困户入户调查表
七、致贫原因（可多选）1.因病2.因残3.因学4.因灾5.缺土地6.缺水7.缺技术8.缺资金9.交通条件落后10.自身发展动力不足11.其他（请注明）
14
八、您家的帮扶人姓名
15Байду номын сангаас
九、帮扶人单位
16
一十、帮扶人联系电话（必须由贫困户提供）
17
一十一、是否由帮扶措施1.产业扶持2.助学扶智3.转移就业4.社会保障5.特殊救助6.其他（请注明）7.无
市县乡村贫困户入户调查表
调查内容
代码
情况
备注
一、户主姓名
1
联系电话
2
家庭人数（户籍人数）
3
二、是否自己提出申请1.是 2.不是
4
三、是否有人到家询问调查1.是2、不是
5
四、是否进行群众评议1.是2.不是3.不知道
6
五、贫困户名单公示了吗1.公示了2.没公示3.不知道
7
六、是否知道贫困户确定的条件或标准1.知道，2，不知道
18
一十二、您对帮扶的满意程度1.很满意2.满意3.不满意
19
调查员姓名： 调查员电话： 调查时间：
贫困户入户调查问卷
附件2入户调查表(建档立卡户)乡（镇）村组行政村属性：①贫困村；②非贫困村。
户主姓名：；家庭人口人。
被访者姓名: 与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）1.主要致（返）贫原因（可多选）：①①①①①① ①因病；①因残；①因学；①因灾；①因婚；①缺土地；①缺水；①缺技术；①缺劳力；①缺资金；①交通条件落后；①自身动力不足。
2.纳入贫困户时间；脱贫时间。
3.你脱贫这事村里开会了吗？① 。
①开了①听别人说开了①不清楚①没有4.评定为贫困户村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。
5.贫困户脱贫,村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。
6.你家有几个劳动力？。
家庭收入主要是靠①① ①务工①务农①政府兜底①其他询问了解年度人均纯收入情况。
7.你家里粮食够吃吗？① ①够①基本够吃①不够。
若“基本够吃”粮食有哪些？（可多选）①小麦面粉①大米①红薯①玉米①大豆①其他8.你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等、？①①①想吃就吃①经常能吃①一星期吃一次①一月吃一次①生活习惯不太爱吃荤①三个月吃一次①逢年过节时才吃9.你家吃的水,来源是什么水？①①自来水①井水①吃水困难若是“井水”水质怎么样？①①清澈无异味①一般①多年饮用没有问题①浑浊且有异味。
10.你家里人一年四季穿的衣服都有吗？①①有①无。
11.平常生活中是否有换洗衣服？① ①有①没有12.家中有无换季被褥？① ①有①没有。
13.你家有没有自己的房子？① ①有；①没有。
若“是”，住房安全吗（根据情况判断）？① ①安全①不安全。
若“不安全”还有其他住房，为什么不搬进安全住房？① ①① ①门窗暂未安装①未通电①未通水①暂时出行不变①暂时不想搬①正在装修①其他若“不是”，你家还有其他住房吗？① ①有①无住房若“不是”自己的，为啥住别人的房子？①①①①①旧房已拆新房正在建造①旧房已拆，不想在原宅基地建房，又无地点建房①房子正在修缮①新房正在装修①方便接送孩子上学①帮别人看守房子①其他若不安全又没有其他安全住房的，具体情况（根据实地查看如实记录）14.你家有在校上学的孩子吗？①有①无若“有”，是否享受了国家教育扶贫政策？① ①是①否若“是”，详细询问，判断是否发放到位① ①是①否若“否”，是什么原因15.家中有失学、辍学的孩子吗？① ①有；①没有。
贫困户调查问卷
建档立卡户问卷（对照扶贫手册，结合入户调查情况进行填写）调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：被访者姓名：，与户主的关系：本人/配偶/子女/父母/其他，联系电话：一、基本情况1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下人，60岁以上人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度二、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？是/否2、家庭饮用水来源：自来水厂供水/山泉水/井水/沟塘河等地表水/窖水/其他；水质情况：水质常年安全/全年水质不安全时间不超过1个月/全年水质不安全时间超过1个月/不知道缺水程度情况：常年均有水喝/一年连续30天以上时间缺水/有缺水的时候，但连续时间不到30天/不缺水取水便利程度：自来水/非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内/单次取水往返时间超过20分钟3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？是/否三、“三保障”情况1、您家是否有自已的住房？有/没有；现在的住房是否做过安全性评估（鉴定）？是/否/不知道，住房是否有质量安全鉴定表有/没有；若经过鉴定，鉴定为哪个等级？ A级/B级/C级（危房）/D 级（危房）/不知道。
如没有房屋，目前居住何处？子女家/亲戚朋友家/敬（养）老院/租房/村里安置房/其他调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全？是/否若住房不安全，原因是若是危房改造户，哪一年享受的？2013/2014/2015/2016/2017/2018 危房改造的方式是：对房屋危险的地方进行了加固修缮（C级）/重建了新房（D级）；危房改造面积是多少（平方米）？；政府补贴了多少？元，资金是否到位是/否若是易地扶贫搬迁户，哪一年享受的？2014/2015/2016/2017/2018/ 搬迁新房面积是（平方米）。
搬迁建房自筹资金元，自筹来源是：银行贷款/亲戚朋友借的或凑的/家里积累/向别人借的钱；搬迁建房是否造成负债是/否，负债多少元若尚未入住新房，原因是？未达到入住标准/可入住，择日搬迁/可入住，不愿意搬/其他若已入住，你家搬迁后政府有什么后续帮助？提供了务工就业帮助/帮助发展了种植业，养植业/其他/没有后续帮助搬迁后，你家生产生活有什么变化（可多选）家庭生产经营情况变好了/就业务工状况变好了/就学就医条件变好了/饮水交通用电等基础设施条件变好了/和以前没有变化，主要还是在旧家住址生产生活2、您家有义务教育阶段学生人，享受过哪些补助政策？免费营养餐/寄宿补贴/免学杂费/免书本费/其他如家里有义务教育阶段以外的在校学生（包括学前教育），你家孩子2018年上学享受过政府的哪些扶持政策？（可多选）助学贷款/教育补助或补贴/免除学班费/其他如有辍学，辍学的主要原因是什么？负担不起/不想上学/身体原因/上学不便/其他3、你家所有人是否都参加了城乡居民医疗保险和大病保险？是/否。
走访贫困户访谈问卷
附件2：靖西县干部结对帮扶走访贫困户访谈问卷县乡（镇）村屯访问者：姓名单位职务被访问者：姓名性别：年龄民族身份证号访谈时间：年月日一、家庭基本信息（一）家庭状况1. 家庭人口数：□1人；□2人；□3人；□4人；□其他，人。
2. 是否为扶贫对象：□扶贫户；□扶贫低保户；□低保户；□五保户。
3. 主要致贫原因：□缺资金；□缺技术；□缺劳力；□因病；□因残；□因灾；□缺土地；□缺水；□交通条件落后；□自身发展动力不足；□其它。
4. 家庭劳动力状况：□无；□1人；□2人；□3人；□4人及以上。
5. 文化程度：□文盲或半文盲；□小学（肆）毕业；□初中（肆）毕业；□高中（肆）毕业；□大专以上文化。
6. 家中有几个小孩读书：□无；□1人；□2人；□3人及以上。
7.家中在校生状况情况？学前教育：□1人□2人及以上；小学；□1人□2人及以上；初中；□1人□2人及以上；高中；□1人□2人及以上；中职；□1人□2人及以上；高职；□1人□2人及以上；大专及以上：□1人□2人及以上。
8.家中有几人在外打工□无；□1；□2人；□3人；□4人及以上。
9.您认为影响您家庭收入的因素有（可多选）□自然环境较差，例如耕地少、交通、农田水利等设施落后；□自身的发展能力，例如文化水平、技术水平等；□市场环境的迅速变化，导致农产品出售难、增产不增收；□没有得到扶持；□其它。
（二）家庭收支基本情况1. 家中有多少耕地和林地？□5亩以下；□5—10亩；10亩以上。
2. 家庭收入的主要来源（可多选）□种植收入；□当地务工收入；□养殖收入；□经商收入；□外出务工。
3. 家庭每年总收入（毛收入）□1万元以下；□1—2万元; □2—3万元；□3万元以上。
4. 务工情况□乡(镇)内务工; □乡(镇)外县内务工；□县外省内务工；□省外务工；□其他。
5. 家庭每年总支出□5000元以下；□5000—10000元; □10000—15000万元；□15000-20000元；□20000元以上。
贫困户走访记录.doc
精品文档
XX 镇 XXX 村贫困户走访记录表
走访时间走访对象姓名及地址帮扶人员XXXX XXXX XXXX
贫困户家庭基本情况（家庭成员、家庭生活情况、医疗健康情况、就业收入情况、教育情况等等）家庭籍成 X 人，均已参加新合、新保，属移民搬迁安置象。
家庭全年收入 XXXX 元，人均收入 XXX 元。
有自来水、、路、移通信。
住房：安置在XXX 房内，面 XXXm2 。
患有 XXX 病⋯⋯
残疾、缺力⋯⋯
贫困原因
展 X 人，搬迁安置 X 人，低保政策兜底X人，医救助 X 人⋯养 X 只，养 X 只，养 X 只，养猪 X ⋯
帮扶措施
备注
注：此表需存档，务必如实填写
精品文档。
贫困户入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参ห้องสมุดไป่ตู้农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
精准扶贫贫困户入户调查表
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
建档立卡
贫困原因
需帮助解决的问题及主要诉求
调查时间年______月_______
调查地点____________________________
精准扶贫贫困户入户调查表
镇乡村组
镇（街道）村（居委）村组
户主相片
户主姓名
性别
民族
身份证号
户主Hale Waihona Puke 化程度家庭成员姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积（亩）
住房
结构
间数
面积（平方米）
其中
水田
土木
旱地
砖混
调查对象（被调查者）签名_________________
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□活动性结核病□脑出血及脑梗塞恢复期□慢性阻塞性肺气肿
□慢性溃疡性结肠炎□甲状腺功能减退□肝豆状核变性□帕金森氏病
□重症肌无力□器官移植抗排治疗□儿童两病（先心病、急性白血病）
□妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）□终末期肾病□重性精神病□耐多药肺结核
□艾滋病机会性感染□肺癌□食道癌□胃癌□结肠癌□直肠癌□慢性粒细胞白血病□急性心肌梗塞□脑梗死□血友病A □Ⅰ型糖尿病□甲亢□唇腭裂□地中海贫血□老年性白内障□儿童先天性尿道下裂□儿童苯丙酮尿症
5、您家里有几个孩子读书？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
6、您家有几人在外打工？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
（二）家庭收支基本情况
7、您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）？
□5亩以下□5—10亩□10亩及以上
8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？
□5000元以下□5000—10000元□10000—15000元
□15000元□20000元及以上
9、您家收入来源有哪些？（可多选）
（1）产业发展
□种植□养殖□加工
（2）务工
□就近务工□县城打工□县外省内打工□省外打工
（3）其他
□其他
10、您家每年总支出大约多少？
□5000元以下□5000—10000元□10000—15000元□15000元□20000元及以上
11、您家支出主要用于哪些方面？（可多选）
□生活□生产□教育□看病□其他
12、您家的口粮是怎么解决的？
□完全自产，够吃□借或买一点，基本够吃□吃国家季节性粮食救济
13、您家有多少欠债？
□没有□5000元以下□5000元—10000元
□10000—20000元□20000元及以上
（三）家庭基础设施情况
14、您家吃的是什么水？（可多选）
□没有水□自来水□深井水□水窖水□地表水□其他
15、您家的电费是多少钱一度？
□未通电□0.5元以下□0.5—1元□1—2元□2元以上
16、您家住房的通路情况？
□没有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路
17、您家的住房是什么结构？
□无住房□杈杈房、茅草房□木板房□砖混房□钢筋水泥□危房□其他
18、您家用什么燃料做饭？（可多选）
□煤□煤气□沼气□电□柴□其他
（四）家庭成员社会保障情况
19、您家是否享受农村低保？
□没有享受□享受了（□1人，□2人，□3人及以上）
□全部享受
20、您家有几个人参加了养老保险？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
21、您家有几个人参加了新型农村合作医疗？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
（五）享受惠农政策情况
22、您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）
□粮食直补□良种补贴□农资综合补贴□油菜补贴
□扶贫资金□能繁母猪补贴□农机补贴□退耕还林
□培训□扶贫生态移民搬迁□危房改造□儿童营养餐
□小额贴息贷款□其他
23、如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么？（可多选）
□小城镇就业□产业园区就业□重点景区（旅游型）就业□县城、县城规划区就业□自主创业□其他
二、致贫原因
24、您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）
□缺资金□缺产业□缺技术□缺劳动力□缺致富办法
□交通不便□饮水困难□家庭成员患重病或残疾
□子女上学负担重□除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源□自然灾害或突发事件□其他
三、帮扶需求
25、您家希望得到哪些扶贫政策的支持？
（一）六个到村到户和六个小康建设
□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助□安全饮水□提高通电质量□硬化串寨（户）道路□解决电话或宽带□村寨建设（二）其他需求
□转移就业
就业方式：□城镇化□工业化□农业产业化（□山地高效农业、□农业产业园区、□参加合作社、□企业务工<单选>）□
建筑建材业□交通运输业
□小额贴息贷款
资金需求：□5000元以下□5000—10000元□10000—30000元
□30000—50000元□50000元以上
□大病医疗保障救助政策（指标4选择一种病方可选择此项）
□其他
四、本户基本图片资料（电子版上传“贵州省精准扶贫信息平台”）
注：用手机拍摄房屋、厨房、圈、厕所，若无相片无法上传该资料。