中小学生视力普查信息反馈表模板
班级学生视力检测表
班级学生视力检测表姓名：性别：男年龄：12岁班级：六（1）班视力检测日期：2023年10月15日检测结果：右眼视力：4.8左眼视力：4.9检测结果分析：建议：1. 控制使用电子设备的时间，每隔30分钟休息510分钟，远眺放松眼睛。
2. 保持正确的阅读姿势，避免长时间低头看书或使用电子设备。
3. 多参加户外活动，增加眼睛接触自然光的机会。
4. 定期进行视力检查，及时了解视力变化情况。
班级学生视力检测表姓名：性别：女年龄：13岁班级：六（2）班视力检测日期：2023年10月15日检测结果：右眼视力：4.6左眼视力：4.5检测结果分析：同学的视力情况需要引起关注。
右眼视力为4.6，左眼视力为4.5，均低于正常范围。
这可能是由于长时间使用电子设备、阅读姿势不正确等原因导致的。
我们建议同学及时调整用眼习惯，保护眼睛健康。
建议：1. 控制使用电子设备的时间，避免长时间连续使用，适当休息眼睛。
2. 保持正确的阅读姿势，保持一定的阅读距离，避免长时间低头看书或使用电子设备。
3. 多参加户外活动，增加眼睛接触自然光的机会，有助于眼睛放松和恢复。
4. 定期进行视力检查，及时了解视力变化情况，以便及时采取相应的措施。
班级学生视力检测表姓名：性别：男年龄：11岁班级：五（3）班视力检测日期：2023年10月15日检测结果：右眼视力：5.0左眼视力：5.0检测结果分析：建议：2. 在阅读或使用电子设备时，保持正确的姿势和适当的距离，避免眼睛疲劳。
3. 多参加户外活动，让眼睛接触到自然光，有助于眼睛的健康。
4. 定期进行视力检查，及时发现并处理视力问题。
小学生视力调查表模板作文
小学生视力调查表模板作文小学生视力调查表模板。
尊敬的家长和老师们：为了更好地了解小学生的视力状况，我们特意设计了一份小学生视力调查表。
通过这份调查表，我们希望能够及时发现小学生视力问题，并采取相应的措施，保护他们的视力健康。
请您在孩子的帮助下填写以下的调查表，谢谢您的配合！一、个人基本信息。
1. 姓名：2. 年级：3. 性别：4. 年龄：二、日常生活中的用眼习惯。
1. 每天使用电子产品的时间（包括手机、电脑、平板等）：2. 每天看书或写作业的时间：3. 每天户外活动的时间：4. 晚上睡觉前是否经常使用电子产品：三、视力问题的表现。
1. 是否经常出现眼睛发红、眼睛干涩的情况：2. 是否经常出现眼睛疲劳的情况：3. 是否经常出现头痛的情况：4. 是否经常出现视物模糊的情况：5. 是否经常揉眼睛或眨眼睛：四、家族视力史。
1. 父母亲或祖父母是否有近视或其他眼睛问题：2. 父母亲或祖父母是否有远视或其他眼睛问题：五、日常保护视力的措施。
1. 是否定期进行眼睛检查：2. 是否遵守用眼卫生的常规：3. 是否经常进行眼保健操或眼球按摩：4. 是否有规律的生活作息时间：5. 是否有营养均衡的饮食习惯：六、其他问题。
1. 孩子在学校是否经常抱怨视力不清晰：2. 孩子在学校是否经常被老师指出视力问题：3. 孩子在学校是否经常被同学取笑视力问题：以上就是小学生视力调查表的内容，希望家长和老师们能够认真填写，谢谢您的配合！通过这份调查表的收集和分析，我们将更好地了解小学生的视力状况，为他们的视力健康提供更好的保护。
同时，我们也希望家长和老师们能够在日常生活中多关注孩子的视力健康，共同努力，让孩子们拥有一个明亮的未来！。
学生视力调查表
右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右：
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学生视力调查对比表（初中、高中） 学生视力调查对比表（初中、高中）
学校：漕河镇中心中学 第一学年 姓名 于明俊 右： 左： 赵诣 右： 左： 王欣然 右： 左： 马广飞 右： 左： 谈斌 右： 左： 管天祥 右： 左： 谭云飞 右： 左： 顾成浩 右： 左： 刘浩 右： 左： 孙传雪 右： 左： 徐翘 右： 左： 孙梦琦 右： 左： 蒋永旺 右： 左： 苏雪露 右： 左： 刘琨 右： 左： 苏 坛 右： 左： 谭洪雷 右： 左： 赵开坤 右： 左： 甄冉冉 右： 左： 刘国庆 右： 左： 牛慧娟 右： 左： 杜玉祥 右： 左： 张弛 右： 左： 张 欣 右： 左： 吕雯慧 右： 左： 王茜 右： 左： 管鑫 右： 左： 于海娇 右： 左： 王传圆 右： 左： 祝懋松 右： 左： 郭庆 右： 左： 谢艳聪 右： 左： 徐 畅 右： 左： 张真 右： 左： 祝芳 右： 左： 刘海荣 右： 左： 赵成续 右： 左： 李志远 右： 左： 李文 右： 左： 刘文洁 右： 左： 李代娣 右： 左： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 第二学年 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 右： 八年级 六班 第三学年 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左： 左：
关于我校中学生视力情况的调查表
我校学生视力情况的调查表
一、已经近视的同学
1、你作业时的姿势怎么样？
A 很好
B 一般
C 很差
2、你一天花多少时间上网？
A 不上网
B 半小时
C 一小时 D二小时以上
3、一天花多少时间看电视？
A 半小时
B 一小时
C 二小时以上
4、做完作业会不会到窗口往外看？
A 经常
B 偶尔
C 从不
5、做眼保健操认真吗？
A 非常认真
B 偶尔
C 不认真
6、经常躺在床上看书吗？
A 经常
B 偶尔
C 从不
7、是否经常在摇晃的车厢中看书？
A 经常
B 偶尔
C 不确定
8、看电视时是否把电灯关掉？
A 是
B 不是
9：你有正确的坐姿和写字姿势吗？
二、尚未近视眼的同学：
1、你作业时的姿势怎么样？
A 很好
B 一般
C 很差
2、你一天花多少时间上网？
A 不上网
B 半小时
C 一小时 D二小时以上
3、一天花多少时间看电视？
A 半小时
B 一小时
C 二小时以上
4、做完作业会不会到窗口往外看？
A 经常
B 偶尔
C 从不
5、做眼保健操认真吗？
A 非常认真
B 偶尔
C 不认真
6、经常躺在床上看书吗？
A 经常
B 偶尔
C 从不
7、是否经常在摇晃的车厢中看书？
A 经常
B 偶尔
C 从不
8、看电视时是否把电灯关掉？
A 是
B 不是
图9：要坚持正确的用眼卫生习惯哦！。
中小学生视力普查信息反馈表模板
学生家长：
您好！本次学生视力普查结果为：
右眼.左眼。
为贯彻落实教育部《中小学生近视眼防控工作方案》，护眼世家青少年视 力保健中心对视力不达标(低于
1."0/
视力分级标准
超常视力 >
1."5
(>
5."2)正常视力
1.0-
1."5(
5."0-
5."2)视力不良
0.3-
0."8(
4."5-
4."9)低视力
0.05-
0."25(
3."7-
4."4)盲视力<
0."05(<
3."7)
一．近视形成的十大原因：
1.不良坐姿：
2."用眼距离过近：
3."光线过暗，过弱：
4."用眼时间过长：
5."在行车上或走路时看书：
6."躺着看书：
7."睡眠不足；
8."课桌不符合要求；
9."应用电子产品过多，过频，过长；
10."配眼镜太随意，眼镜不合格。 二．青少年早期视力差的十种征兆： 1.凑近
2."揉眼
3."眨眼
4."歪头
5."出错
6."眯眼
7."斜眼
8."扳眼
9."抱怨
"皱眉
复查地址：
护眼热线 :
乘车线路：
复查回执表：
姓名：
学校班级：
家长签名：
结果：
视力：
中学生视力检查结果数据表
中学生视力检查结果数据表
中学生视力检查结果数据表在维护和促进中学生视力健康方面具有重要作用。
同时，学校和家长也应该加强中学生的视力保护教育，提供充足的户外活动时间，减少长时间用眼等措施，以维护和促进中学生的视力健康。
以下是一份中学生视力检查结果数据表的示例，供参考：
中学生视力检查结果数据表的作用主要包括以下几点：
1.记录视力状况：通过定期检查和记录中学生的视力状况，可以及时发现和监
控视力问题，如近视、远视、散光等。
2.制定干预措施：根据视力检查结果，可以为中学生提供个性化的视力保护建
议和干预措施，如调整学习姿势、控制用眼时间、佩戴眼镜或隐形眼镜等。
3.预防眼病：中学生处于视觉系统发育的关键期，定期进行视力检查可以帮助
预防和发现潜在的眼病，如斜视、弱视等。
4.监测视力变化：视力检查结果可以作为中学生视力变化的参考依据，为进一
步评估和干预提供依据。
5.促进健康意识：通过视力检查结果，可以提高中学生的健康意识和自我保护
能力，促进他们养成良好的用眼习惯。
1_儿童青少年近视筛查结果记录表
远视力检查结果：
眼别
裸眼视力
戴镜视力
右眼
左眼
（请以5分记录法记录）
自动电脑验光检查结果：
眼别
球镜（S）
柱镜（散光C）
轴位（散光方向A）
右眼
左眼
（球镜、柱镜填写请保留两位小数）
其它需注明的特殊情况：
填表人签名
电脑验光单
粘贴处
注：1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。
儿童青少年近视筛查结果记录表
省（市/自点：□（1城：2郊）
学校名称（盖章）：
1.个人基本信息
姓名：年级：性别：编码：□□□□□□
年龄：（周岁） 民族：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生日期：年月日 检查时间：年月日
班主任签名：
2.视力检查
戴镜类型： ①框架眼镜 ②隐形眼镜
2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。
3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。
检测单位盖章：
年 月 日
儿童体检信息反馈标准表格
儿童体检信息反馈表敬爱的家长：为了您的孩子健康快乐地成长，特将本次体检结果予以反应，如有异样，请实时就诊。
一、营养状况：□正常：按期体检□消瘦、低体重：1、合理饮食，增添肉、蛋、奶及新鲜蔬菜、水果的供应；2、保证充分的睡眠；3、连续消瘦、低体重者考虑各样慢性病，请实时到医院就诊。
□肥胖：1、合理饮食，防备饮食过分，少食油炸、肥肉、甜食等高脂高糖食品；2、增强体育运动。
二、听诊状况：□（心、肺）正常□（心、肺）异样：实时医院就诊。
三、蛀牙状况：□无：保持口腔洁净，预防性氟化治疗，合时窝沟关闭。
□有：1、增强口腔洁净，饭后漱口，早晚涮牙；2、控制糖及含糖食品、饮料的摄取；3、局部氟化治疗；4、严重者实时口腔科就诊。
四、听力筛查状况：□经过（左耳、右耳）：1、按期复筛；2、远离强声或噪音环境，防止使用耳机；3、防止使用耳毒性药物；4、防止头部外伤及异物进入。
□未过（左耳、右耳）：1、请到我站儿保科复筛，必需时转上司医院就诊；2、如有耳部疾病实时治疗。
五、视力状况：□正常按期视力检测，注意用眼卫生，预防眼病及眼外伤。
□异样:(视力低下、斜视、弱视)，实时到眼科就诊。
六、血红蛋白检测：（正常值：110—160g/l）□正常：g/l□异样：g/l1 、注意食品的平衡和营养，纠正偏食、挑食；2、食用含铁丰富的食品，如：肝、瘦肉、鸡蛋、豆制品、黑木耳、海带等。
七、谷丙转氨酶检测：（正常值：0—40u/L）□正常：u/L□异样：u/L，请实时做进一步检查。
八、骨碱性磷酸酶检测：(正常水平≤200u/L)□正常：u/L□异样：（预防水平250u/L）（医疗水平300u/L）1、>250u/L提示维生素D缺少和钙营养不良的可能性大；2、>300u/L基本能够判断为维生素D缺少和钙营养不良状态；3、建议到我中心儿保科复查微量元素和骨密度。
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学生家长：
您好！本次学生视力普查结果为：
右眼.左眼。
为贯彻落实教育部《中小学生近视眼防控工作方案》，护眼世家青少年视 力保健中心对视力不达标(低于
1."0/
视力分级标准
超常视力 >
1."5
(>
5."2)正常视力
1.0-
1."5(
5."0-
5."2)视力不良
0.3-
0."8(
4."5-
10."配眼镜太随意，眼镜不合格。 二．青少年早期视力差的十种征兆： 1.凑近
2."揉眼
3."眨眼
4."歪头
5."出错
6."眯眼
7."斜眼
8."扳眼
9."抱怨
10."皱眉
复查地址：
护眼热线 :
乘车线路：
复查回执表：
姓名：
学校班级：
家长签名：
结果：
视力：
右眼：
屈光度：
右眼：
处理建议：
左眼：
左眼：
请接到复查表后 30 日内到本中心复查。
4."9)低视力
0.05-
0."25(
3."7-
4."4)盲视力<
0."05(<
3."7)
一．近视形成的十大原因：
1.不良坐姿：
2."用眼距离过近：
3."光线过暗，过弱：
4."用眼时间过长：
5."在行7."睡眠不足；
8."课桌不符合要求；
9."应用电子产品过多，过频，过长；