手术治疗进展期胃癌的规范

手术治疗进展期胃癌的规范

进展期胃癌的手术的主要目的是要求达到R0切除，以尽可能延长病人的生存期。在胃癌手术中，淋巴清扫占有重要地位，一是因为在实体肿瘤中，胃癌的淋巴转移较多，血行转移较少；另外，淋巴转移复发也是影响胃癌病人生存的重要因素。在淋巴清扫范围方面，东西方一直存在争论，欧美国家主张行D1清扫，而亚洲国家则强调更广泛的清扫。争论主要是因为西方认为D2 及以上清扫术后并发症和死亡率明显高于D1清扫术，而没有证据表明D2清扫能增加胃癌病人的远期生存率；而在日本等东方国家则认为扩大清扫能提高生存率且能很好地控制并发症，且大多也是基于大量的回顾性分析得出的结论。1999年，荷兰人报道了一多中心随机对照的研究结果，结论认为D2手术与D1手术的5年生存率无明显差异，而D2 手术的术后并发症较高，但对于UICC分期的Ⅱ期和Ⅲa期病人，D2清扫与D1清扫存在差异。目前在亚洲国家已将D2 清扫作为可行R0切除胃癌病人的常规手术，并且也渐被西方学者认可，作为Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa及部分Ⅲb 期胃癌病人的推荐标准术式。对于N3和T4N2的Ⅳ期病人，D3清扫可作为手术的适当选择，但由于手术操作复杂、并发症发生率和死亡率高，D3手术只能在少数研究中心进行，应不作为常规推荐手术。对于进展期胃癌，现正趋于认同将胃癌的D2 淋巴清扫术作为胃癌的标准根治术。

D2淋巴清扫术应在横结肠系膜前叶至胰包膜的囊外进行，切除横结肠系膜前叶、大网膜、胰包膜肝胃韧带，彻底清除1、2 站淋巴结，在根部结扎所涉血管。值得注意的是目前在D2清扫中强调第12组淋巴结的清扫，即肝十二指肠韧带的脉络化，特别是对胃下部癌，第12 组淋巴结的清扫可减少残留和增加十二指肠切除的安全。很多学者建议将12组淋巴结清扫纳入D2标准根治术；而在日本胃癌规约中，12a 淋巴清扫已被列入除了单纯胃上部癌外的胃癌D2 清扫常规。

以前胃上部癌的D2手术常倡导脾切除术，现在主张对Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa 期胃癌应尽量保脾，除非肿瘤侵犯脾或脾门。除了因脾切除增加术

后并发症外，研究发现胃癌病人的脾具有抗肿瘤细胞毒活性。脾门淋巴结转移者，脾切除组术后5 年生存率高于未切脾组；但预防性脾切除组的5年生存率低于保脾组。但在Ⅲb 和Ⅳ期病人，研究发现内源性PGE2增加可抑制淋巴因子激活的杀伤细胞活性，因此，在这些病人中，脾切除可能有利。Okajima 等报道胃癌直接侵犯胰腺时，根治性和姑息性手术的胰脾切除术的1年和5 年生存率分别为55.6%和42.9%及11.1%和0。因此，姑息性手术时胰切除的意义有限。Maruyama等认为胰腺实质不存在淋巴转移的可能，因此，除非肿瘤直接侵犯胰腺，一般不宜行胰脾切除。

胃癌病人全胃切除术的指征已有基本的共识，包括弥漫性胃癌、跨区胃癌、上部胃癌并窦上下淋巴结转移、窦体部癌累及胃底周围淋巴结以及多中心原发癌、浅表广泛早期癌等，但对胃上1/3 癌是否行全胃切除还有争议，因为毕竟全胃切除后无胃及营养问题对病人术后的影响较大。有学者目前主张将上1/3胃癌作为全胃切除术的指征，但对于胃上部局限癌保留远端胃不失为手术选择之一。

我国胃癌诊断时进展期胃癌的比例较高，很多医院对胃癌的手术还停留在胃大部切除加大网膜切除的水平上，因此大力推广D2胃癌标准根治术势在必行。有条件的医院可选择适当病例进行D3手术。对侵犯脾、脾门和胰的病例须行胰脾切除术；对胃上1/3 大弯侧肿瘤，由于较高的第10 组淋巴结转移率，脾及胰尾的切除指征可放宽。国内保脾、保胰的第10、11 组淋巴结清扫术也在开展，只在少数大型有条件机构进行。

小贴士：

胃癌手术用到的专业术语

胃癌根治手术的一些概念也有所变化，以前R代表“根治”即Radical的缩写，现在的R是指手术后的肿瘤残留情况，是Residual 的缩写。

R0 指无肿瘤残留；

R1 指显微残留；

R2 指肿瘤的肉眼残留。

淋巴清扫手术的程度则用D 表示，既Dissection 的缩写。

D0 表示第一站淋巴结未完全清除；

D1 代表清扫了第一站淋巴结；

D2 表示清扫了第一、二站淋巴结；

D3 表示清扫了第一、二、三站淋巴结。

日本胃癌处理规约第13 版基于肿瘤部位，把区域淋巴结分为3站，即N1、N2、N3，将超出区域的淋巴结，列为远隔转移(M1)，去掉N4。与此相应地淋巴结清除术分为D0、D1、D2、D3，取消D4清扫术。但第13 版中规定的D2、D3清除术范围较第12 版规定的范围有所扩大。