医学资料急诊pci治疗要点
急诊PCI操作与规范
手术禁忌症
出血风险高
对于存在高出血风险的患者，如严重 肝肾功能不全、近期活动性出血等，
急诊PCI应慎重考虑。
无法纠正的电解质紊乱
对于无法纠正的电解质紊乱患者，如 严重低钾血症或高钾血症，急诊PCI
应暂缓。
严重心肺功能不全
对于心肺功能严重不全的患者，急诊 PCI可能增加治疗风险。
其他严重疾病
对于合并其他严重疾病的患者，如恶 性肿瘤、严重感染等，急诊PCI应根 据具体情况评估。
出血、血肿、心梗、支架 内血栓形成等。
03 出血、血肿
及时发现并压迫止血，必
要时重新包扎。
02 心梗
给予再灌注治疗，如溶栓
或急诊PCI。
04 支架内血栓形成
根据血栓形成时间、部位
和程度采取药物治疗或再
次介入治疗。
05
急诊PCI的培训与资质认证
培训课程与内容
理论课程
介绍急诊PCI的基本原理、 适应症、禁忌症以及操作 流程。
03
急诊PCI规范
手术指征
急性心肌梗死
对于急性心肌梗死患者，急诊PCI是 快速恢复心肌灌注的有效方法。
血流动力学不稳定
对于血流动力学不稳定的患者，如心 源性休克，急诊PCI是紧急救治措施。
持续胸痛
对于持续胸痛患者，若怀疑为急性心 肌梗死，应尽快进行急诊PCI。
机械并发症
对于急性心肌梗死后出现机械并发症， 如室间隔穿孔或二尖瓣反流，急诊 PCI有助于降低病死率。
• · 急诊PCI定义：急诊PCI是一种紧急介入手术，用于迅速开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌灌注 ，减少心肌坏死，降低急性心肌梗死患者的死亡率。
急诊PCI的适用范围
急性心肌梗死
急诊pci治疗要点
慢血流或无复流
指冠状动脉狭窄解除，但远端前向血流明显减慢（ TIMI 2级，慢血流）或丧失（ TIMI 0-1级，无复流）。
多见于AMI、血栓性病变、退行性大隐静脉旁路血管PCI、 斑块旋磨或旋切术时，或将空气误推入冠状动脉。
4h
血管闭塞时间
5h
6h
时间对再灌注抢救的意义
0 – 0.5hrs 预防梗死 0.5 – 2hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2 – 6hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 >6hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处
时间就是生命
对急性冠脉综合征（ACS），降低死亡率和改善预 后的关键是及时、正确的诊断与治疗。
<18h,权衡利弊后可考虑PCI(ⅡaB) 发病12-24h仍有缺血证据，或心功能障碍或血流动力学不
稳定或严重心律失常(ⅡaC)
转运PCI:有溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证却发病＞3h、＜
12h(ⅠB)
STEMI补救PCI指征
溶栓40-60min后仍有心肌缺血症状或表现(ⅠB) 合并心原性休克，年龄<75岁， MI <36h ， 休克<18h
肱动脉：尚未广泛应用
急诊PCI指引导管选择
急诊PCI多为血栓病变，严重钙化及弥漫长病变 相对较少
依冠脉开口及主动脉宽度选择适宜的指引导管
尽量选择术者使用熟练的指引导管
指引导管的选择要点与技巧
左冠指引导管的选择：正足位和左前斜头位观察造影 导管同LM同轴的情况。同轴好与造影导管大小相仿； 造影导管指向LM的上壁比造影导管大1号；造影导管 深插或超选比造影导管小1号。
PCI术中的注意事项及常用体位
1.稳定型冠心病：药物治疗辅以经皮冠状动脉介 入治疗（PCI）。PCI对于稳定型心绞痛的价值 在 于 缓 解 症 状 、 提 高 生 活 质 量 。
适应症
2. 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征：需要紧 急进行介入的极高危临床特征包括：①胸痛持 续时间长、无明显间歇或持续时间超过 30 分钟， 濒临心肌梗死表现；②心肌生物标志物显著升 高和心电图示ST段显著压低(≥2mm)持续不恢复 或范围扩大；③有明显血流动力学变化，严重 低血压、心力衰竭或心源性休克表现；④严重 恶性心律失常室性心动过速、心室颤动。 3.ST段抬高型急性心肌梗死：起病 12 小时内的 患者，关键是尽量缩短进门 -球囊扩张时间，将 其 控 制 在 9 0 分 钟 以 内 。
左冠状动脉造影肝位
• 即影像接收器置RAO30~50度，并向足侧倾斜（CAU）15~25度位，又称右 前斜骶位，较好的显示左主干、前降支和回旋支关系，展示左主干及回旋支 较好。
左冠状动脉造影蜘蛛位
• 即影像增强器置LAO45~60度，并向足侧倾斜(CAU)15~25度位，又称左前 斜骶位。显示左主干、中间支、前降支及回旋支分叉部位及其各支近端为主。
左冠状动脉造影右肩位
• 即影像增强器置RAO30~50度并向头侧倾斜（CRA）15~25度位，又称右前 斜头位。显示前降支中、远段及左主干，抬高并重叠回旋支影像。
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急诊PCI抗栓治疗策略(全文)
急诊PCI抗栓治疗策略（全文）急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或者不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。
根据心电图表现为ST段抬高型（STE－ACS）和非ST段抬高型（NSTE－ACS）。
临床实践发现，虽然两者在临床表现和治疗策略上有较大的区别，但冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓的形成。
NSTE －ACS为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而STE－ACS则为血栓完全阻塞动脉血管。
在ACS的患者中，抗血小板与抗凝同等重要。
粥样斑块破裂后的血栓形成过程是一个多环节的过程。
一旦血管内皮下成分暴露，血栓的形成过程即被激发，这些血管内皮下成分包括胶原和组织因子等，血小板表面受体，主要是糖蛋白Ib，迅速识别这些因子，血小板被吸附并被激活。
再激活的过程中，血小板α颗粒分泌大量的物质，这些物质会导致血管收缩和附近的血小板激活，血小板分泌因子V.在血小板磷脂表面同因子Xa和钙离子结合起来，形成磷脂酶复合物，加速凝血酶原向凝血酶的转化。
凝血酶催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白。
交连的纤维蛋白网络细胞成分，包括血小板，最后导致血栓的形成，血栓和由血栓引起的血管收缩可能导致心肌缺血。
目前比较常用的抗血小板药物就是抑制四烯酸（AA）代谢途径的药物，最常见的就是阿司匹林，阿司匹林被誉为抗血小板药物的“常青树”。
另一种是特异性ADP受体抑制剂，像氯吡格雷和普拉格雷、替格瑞洛等。
关于抗栓的治疗策略各个指南也都有推荐。
在2017欧洲心脏病学会《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》中指出，急诊PCI治疗患者的围术期抗栓治疗抗血小板治疗推荐：若无相对禁忌症（如出血风险高），推荐PCI术前（至少在手术时）使用P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）或氯吡格雷，使用12个月。
无禁忌症的患者推荐尽早使用阿司匹林（口服，吞咽困难时静脉注射）。
若有证据提示无复流或栓塞并发症考虑使用GP llb/lla抑制剂补救治疗。
急诊冠脉pci流程
急诊冠脉pci流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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急性心肌梗死的PCI治疗
PCI较溶栓治疗有下列优点:
1.梗死相关血管开通率明显增加,开通率大于 等于95%,溶栓治疗开通率为50-80%. 2.减少心肌缺血复发,开通血管残余狭窄 小,PCI后TIMI3级血流达90%以上,而溶栓治疗最 多50-55%,故溶栓治疗后15-30%缺血复发. 3.几乎不发生脑出血,溶栓后0.3-1%颅内出 血. 4.联合终点事件减少(死亡\再梗\需要血流 重建或致残性出血) TIMI (Thromboysis in
48次分左右家属坚决要求介入治疗右冠脉近段完全闭塞左侧冠脉无异常导丝穿过病变后部分血流恢复球囊到达病变处球囊扩张球囊反复扩张球囊扩张结果丌满意球囊反复扩张支架到达病变支架扩张局部斑块移位球囊扩张局部改善置入另一个支架支架扩张两支架重叠处加压扩张血流恢复满意急性心肌梗死的延迟pci治疗急诊入院后尿激酶100万单位溶栓治疗过
小时之间行转运PCI，转运时 间应小于9O分钟，多数报道显示转运PCI的临床疗效仍优于溶栓冶 疗的疗效(死亡率和中风的发生率降低，心肌梗死面积减少)，但 在AMI发病3小时内，不主张行转运PCI，因溶栓治疗再通率高，其 临床疗效与直接PCI治疗相当。
内),患者仍应例行冠状动脉造影,以便进行长期治疗.(2008年ESC 建议)相当于灾后重建
急性心肌梗死的PCI疗
急性心肌梗死的PCI治疗
球囊扩张
球囊扩张后
支架到达病变处
急性心肌梗死的PCI治疗
急性心肌梗死的PCI治疗
急性心肌梗死的PCI治疗
急性心肌梗死的PCI治疗
支架到达病变
支架扩张
局部斑块移位
球囊扩张
局部改善
置入另一个支架
支架扩张
两支架重叠处加压扩张
血流恢复满意
急性心肌梗死的延迟PCI治疗
急诊PCI指征及谈话技巧
谈话技巧
• 基本原则：
• 态度和蔼，避免谈话生硬，争取取得患 者或家属的信任；
• 不应以命令的口吻，态度温和、真诚； • 通俗易懂，思路清晰，少用专业用语； • 温馨、安静的环境有利于沟通； • 最好能图文并茂的讲解。
谢谢！
急诊PCI指征
（二）NSTE-ACS(2小时内施行PCI 术)
1.顽固性心绞痛； 2.心力衰竭体征、症状新发或恶化； 3.血流动力学不稳定，持续性室速或室颤。
急诊PCI指征
（三）需要紧急鉴别诊断的高危：
• 医务人员首先必须有较高的专业知识， 对疾病的发生、发展、转归、可采取的各 种诊疗方法、各种诊疗方法的优缺点及费 用、诊疗期间可能出现的情况有足够的认 识。
急诊PCI指征及谈话技巧
预判ACS类型
症状
ACS
E非CSG高T段抬
ST段抬高
心阴性肌标志物阳性
阴性或阳性
UA 诊断 NSTEMI
STEMI
急诊PCI指征
（一）STEMI(新发LBBB、 Dewinter综合征)
1.发病12小时内； 2.发病12-24小时内，具有临床和（或）心 电图进行性缺血证据者； 3.发病时间超过12小时，但伴有心源性休克 或心力衰竭患者。
急诊pci
急诊pci急诊经皮冠状动脉介入治疗的临床指征与注意事项(1) 急性心肌梗死的急诊经皮冠状动脉介入治疗临床指征直接经皮冠状动脉介入治疗直接PCI系指在胸痛或其它症状出现后的12小时以内对病变血管直接进行导管介入治疗。
主要适应证包括:1、AMI或伴新发左束支传导阻滞者，症状发作12小时内能够行PCI并能及时完成者;2、年龄等于或小于75岁的患者，有ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克在36小时以内、适合血运重建且手术能够在休克发生18小时以内进行者;3、严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿并且症状发作在12小时之内;4、症状发作12~24小时同时有严重充血性心力衰竭和(或)血流动力学或心电活动不稳定和(或)有持续性缺血证据的患者;5、不适合行静脉溶栓治疗、症状发作小于12~24小时并且有严重充血性心力衰竭和(或)血流动力学或心电活动不稳定和或有持续性。
禁忌证:1、急性左冠动脉闭塞，左主干明显狭窄(等于或大于60%)且无保护;2、有与梗死相关的长病变或成角病变，但心肌梗死溶栓试验冠脉血流分级为3级;3、有3支血管病变但病情稳定，梗死相关病变的TIMI血流分级为3级;4、AMI发生超过12小时、血流动力学和心电活动稳定的无症状患者。
(2) 补救性经皮冠状动脉介入治疗补救性PCI系指溶栓治疗失败后进行的PCI治疗。
补救性PCI系指溶栓治疗失败后进行的PCI治疗。
补救性PCI适用于:1、ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死，发生心肌梗死心源性休克小于36小时，年龄小于75岁患者;2、有严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿并且症状发作不超过12小时;3、具备血流动力学或心电活动不稳定和(或)有持续性心肌缺血证据的患者;4、再次出现心绞痛，但无心肌缺血或心肌梗死的客观证据，此时应权衡有用和有效的证据或观点确定是否行PCI。
(3) 溶栓成功后或未接受直接再灌注治疗的急诊经皮冠状动脉介入治疗溶栓成功后的早期PCI治疗研究证实，溶栓成功后24小时内接受常规冠状动脉造影及PCI治疗，能降低患者住院期间心肌梗死再发率和2年的病死率。
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常见左冠状动脉开口
水平
向下 向上
常见右冠状动脉开口
水平
向下 向上
主动脉宽度
> 4.0 cm < 3.5 cm
扩张的
3.5 - 4.0cm
狭窄的
Normal
< 极高危USA/NSTEMI STEMI患者
有条件PCI
无条件PCI
≥ 3h, < 12h
< 3h 溶栓治疗
转运
失败
直接PCI
补救PCI
术前及术中-抗血小板治疗
1.急诊PCI且未服用过抗血小板药物者，术前给予阿司匹林
300mg，氯吡格雷600mg (ⅠC);溶栓治疗12-24h进行PCI给 予300mg负荷剂量(ⅠC)。 2.年龄<70岁，无禁忌患者，应给予小血小板糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班：3分钟静注10ug/kg， 0.15ug/kg.min持续静点。 3.年龄>70岁若血栓负荷重，无禁忌，权衡利弊，酌情减量 或只给负荷量应用替罗非班。
术前及术中-血管扩张药
硝酸酯类：预防术中血管痉挛，准确判断血管真 实直径常规冠脉内注射硝酸甘油如无反应可用维 拉帕米替代(ⅠC) 无复流的处理：硝酸甘油200-300ug, 地尔硫卓 300-500ug，尿激酶20万u，替罗非班5-10ml冠脉 内注入，腺苷、维拉帕米100ug,硝普纳（ⅡaC）
STEMI补救PCI指征
溶栓40-60min后仍有心肌缺血症状或表现(ⅠB) 合并心原性休克，年龄<75岁， MI <36h ， 休克<18h (ⅠB) MI 发病<12h合并心力衰竭或肺水肿(ⅠB) 年龄>75 岁心原性休克，MI 发病<36h ，休克<18h,权衡 利弊后可考虑补救PCI(ⅡaB) 血液动力学或心电不稳定 (ⅡaC)
AMI发生后，从起病到获得积极干预的时间间隔与心
肌坏死的面积、并发症和存活率直接相关：在起病后 70 分钟内接受治疗患者的死亡率是 1.2%，而在6小时内接受 治疗患者的死亡率为6%
STEMI急诊PCI指征
所有STEMI发病<12h,D-to-B<90min, 有经验的术者和团队操作 (ⅠA) 溶栓禁忌证患者(ⅠC) 发病>3h 的患者更趋首选PCI (ⅠC) 心原性休克，年龄<75岁， MI<36h ， 休克<18h(ⅠB) 有选择的年龄>75岁心原性休克，MI发病<36h ，休克<18h, 权衡利弊后可考虑PCI(ⅡaB) 发病12-24h仍有缺血证据，或心功能障碍或血流动力学不稳 定或严重心律失常(ⅡaC) 转运PCI:有溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证却发病＞3h、＜ 12h(ⅠB)
急诊PCI治疗要点
内
容
急诊PCI意义 急诊PCI指征 术前及术中用药 入路的选择 指引导管及导丝的选择 急诊PCI策略选择 急诊PCI并发症的处理
急性心肌梗死治疗的目标
• • • • • 缩小梗死面积 保护心功能 防治并发症 降低死亡率 改善预后
无论何种血运重建 方式，都应强调：
时间就是心肌， 时间就是生命
Time Dependent
Wavefront of Necrosis
延迟治疗就是否定治疗
症状识别
呼叫急救系统
院前处理
急诊科
心导管室
心肌细胞丢失增加 再灌注治疗时间延迟
时间就是心肌
100%
心 肌 坏 死 程 度
80% 60% 40% 20% 0%
0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h
指引导管的选择要点与技巧
左冠指引导管的选择：正足位和左前斜头位观察造影 导管同LM同轴的情况。同轴好与造影导管大小相仿； 造影导管指向LM的上壁比造影导管大1号；造影导管 深插或超选比造影导管小1号。
右冠指引导管与造影导管大小相仿。常用JR4和JR3.5 （深插时损伤冠口可能性小）。 左冠最常用的强支撑指引导管包括XB和EBU系列。
血管闭塞时间
时间对再灌注抢救的意义
0 – 0.5hrs 预防梗死 0.5 – 2hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2 – 6hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 >6hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处
时间就是生命
对急性冠脉综合征（ACS），降低死亡率和改善预
后的关键是及时、正确的诊断与治疗。
分叉病变需要使用7F或以上的指引导管。
指引导管的选择要点与技巧
AL系列的指引导管适用需要非常强支持力和开口异常的患 者，国人左冠可选AL2,右冠可选AL0.75或AL1指引导管。 Judkins系列导管经绕动脉比股动脉途径支撑力降低约60%， XB或EBU系列导管经绕动脉比股动脉途径支撑力降低约10%. 桡动脉入路: 右—JL系列应该比股动脉入路小0.5cm。 右—JR系列应该比股动脉入路大1cm。 左—指引导管与股动脉入路相似。
急诊PCI入路选择
股动脉:操作快捷，指引导管支撑力好，术后平卧， 血管并发症多 桡动脉：患者舒适，并发症少，需熟练掌握桡动脉 操作技术 肱动脉：尚未广泛应用
急诊PCI指引导管选择
急诊PCI多为血栓病变，严重钙化及弥漫长病变相 对较少 依冠脉开的指引导管
术前及术中用药-抗凝药物
1.普通肝素：
①未与替罗非班合用，穿刺成功后给予肝素2500u，决定PCI 后静脉内追加至总量至60-100u/kg，以后每1小时酌情追加 1000-2000u. ②与替罗非班合用，则普通肝素应为50-70u/kg. 2.低分子肝素： ①PCI术前8小时内接受标准计量依诺肝素者，不需追加，但 应注意鞘内血栓发生(ⅠB)。 ②PCI术前8-12小时内接受标准计量依诺肝素者，追加依诺肝 素0.3mg/kg(ⅠB)。 ③不建议普通肝素与低分子肝素混用，及不同低分子肝素间交 叉使用. ④术前使用磺达肝葵钠者，术中需应用普通肝素
极高危USA/NSTAMI急诊PCI指征
符合1项或多项 ( ⅡaB ) 1.严重胸痛无明显间歇/持续>30分钟。 2.心肌生物标志物显著升高和/或ST段压低≥2mm持续不 能回复或范围扩大。 3.有明显血流动力学变化，严重低血压、心力衰竭或心 源性休克。 4.有严重心律失常：室速、室颤。
急诊PCI指征