ci围手术期抗凝治疗
合集下载
围手术期安全抗凝
围手术期的安全抗凝北京协和医院连利珊李拥军管珩近年来，由于心、脑血管疾病发病率增高等因素，越来越多的患者接受长期的口服抗凝药物（Oral anticoagulant, OAC）治疗。
抗凝药物主要应用于血栓性疾病及容易形成血栓栓塞的高危险人群中，如房颤患者、心脏瓣膜置换术后、及静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）等。
在围手术期，由于患者术后血流缓慢、机体应激高凝状态、以及逆转或突然终止抗凝治疗，可能导致的反弹性高凝状态，是术后并发血栓的主要因素。
在围手术期未进行抗凝预防或治疗的血栓发病率为50%，即使在预防性抗凝治疗下也存在1%～3%的血栓发病率[1]。
当长期接受OAC治疗的患者需要进行择期或限期手术时，考虑到围手术期易发生血栓的可能性，OAC是否继续治疗方面应十分慎重。
同时，长期接受OAC治疗患者存在凝血机制的下降，使各种器官出血的风险增加，在围手术期需要严密监测各项凝血指标。
所以，对于围手术期长期进行OAC治疗的患者如何减少血栓的发病率，及降低术后的出血风险，保证患者的安全性是一个十分重要的临床问题[2]。
本文根据ACCP-9指南及笔者的实践经验对围手术期的安全抗凝策略进行总结，重点介绍桥联抗凝。
1．桥联抗凝在长期接受华法林等OAC治疗的患者需要接受择期和限期手术时，ACCP-9指南提出围手术期桥联抗凝的策略。
桥连抗凝是围手术期的一项重要的抗凝策略，即应用短效药物替代长效药物，减少血栓事件发生的时间窗，同时有效避免不必要的出血事件，可以很好的降低围手术期的血栓形成及出血的风险[3-4]。
具体做法为：在术前5 d停止OAC，当国际标准化比值（International normalized ratio, INR）控制在1.8以下时，开始进行肝素（Unfractionated Heparin, UFH）、低分子肝素（Low molecular weight heparin, LMWH）的替代治疗。
围手术抗凝治疗
循环驱动装置
利用机械装置对下肢进行周期性的压迫和松弛，促进下肢血液回流，防止血栓 形成。
其他抗凝方法
血液稀释
通过输注低血浆容量的液体，降低血液黏稠度，改善血液循 环，预防血栓形成。
抗血小板治疗
通过药物抑制血小板聚集，降低血栓形成的风险。常见的药 物有阿司匹林、氯吡格雷等。
04
围手术期抗凝治疗的注意事项
02
抗凝药物能够改善血液的高凝状 态，减少血栓形成和其他相关并 发症的发生，提高手术效果和患 者的生存率。
提高手术效果
围手术期抗凝治疗有助于提高手术效果，促进患者的康复。通过预防术后血栓形 成和其他相关并发症，抗凝治疗能够缩短患者的住院时间，减少医疗费用，提高 患者的生活质量。
抗凝药物的选择和使用应根据患者的具体情况和手术类型进行个体化评估，以确 保安全有效的围手术期抗凝治疗。
03
围手术期抗凝治疗的方法
药物抗凝
普通肝素
通过抑制凝血酶原的激活，发挥 抗凝作用，常用于预防血栓形成
。
低分子量肝素
具有更高的抗凝活性，且副作用相 对较少，是常用的药物抗凝剂。
维生素K拮抗剂
如华法林，通过抑制维生素K的活性 ，干扰凝血因子的合成，发挥抗凝过外部压迫或弹力袜等装置，对下肢静脉产生压迫，减少血液回流，从而降 低血栓形成的风险。
抗凝治疗的目的
预防血栓形成
降低血液高凝状态，预防深静脉 血栓（DVT）和肺栓塞（PE）等 血栓性疾病的发生。
改善血液循环
降低血液粘稠度，改善微循环， 减轻组织缺血缺氧状态。
抗凝治疗的分类
机械性抗凝
通过机械方法（如间歇性充气加压） 来增加下肢血流，预防血栓形成。
药物性抗凝
使用抗凝药物（如华法林、低分子肝 素等）来抑制血液凝固，预防血栓形 成。
利用机械装置对下肢进行周期性的压迫和松弛，促进下肢血液回流，防止血栓 形成。
其他抗凝方法
血液稀释
通过输注低血浆容量的液体，降低血液黏稠度，改善血液循 环，预防血栓形成。
抗血小板治疗
通过药物抑制血小板聚集，降低血栓形成的风险。常见的药 物有阿司匹林、氯吡格雷等。
04
围手术期抗凝治疗的注意事项
02
抗凝药物能够改善血液的高凝状 态，减少血栓形成和其他相关并 发症的发生，提高手术效果和患 者的生存率。
提高手术效果
围手术期抗凝治疗有助于提高手术效果，促进患者的康复。通过预防术后血栓形 成和其他相关并发症，抗凝治疗能够缩短患者的住院时间，减少医疗费用，提高 患者的生活质量。
抗凝药物的选择和使用应根据患者的具体情况和手术类型进行个体化评估，以确 保安全有效的围手术期抗凝治疗。
03
围手术期抗凝治疗的方法
药物抗凝
普通肝素
通过抑制凝血酶原的激活，发挥 抗凝作用，常用于预防血栓形成
。
低分子量肝素
具有更高的抗凝活性，且副作用相 对较少，是常用的药物抗凝剂。
维生素K拮抗剂
如华法林，通过抑制维生素K的活性 ，干扰凝血因子的合成，发挥抗凝过外部压迫或弹力袜等装置，对下肢静脉产生压迫，减少血液回流，从而降 低血栓形成的风险。
抗凝治疗的目的
预防血栓形成
降低血液高凝状态，预防深静脉 血栓（DVT）和肺栓塞（PE）等 血栓性疾病的发生。
改善血液循环
降低血液粘稠度，改善微循环， 减轻组织缺血缺氧状态。
抗凝治疗的分类
机械性抗凝
通过机械方法（如间歇性充气加压） 来增加下肢血流，预防血栓形成。
药物性抗凝
使用抗凝药物（如华法林、低分子肝 素等）来抑制血液凝固，预防血栓形 成。
抗凝药物在围手术期的使用
常见抗凝药物
香豆素衍生物
代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法 林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后 8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药 后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT） 主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下， 华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准 化比值（INR）2~3 。
对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝 状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险 可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者 （特别是<30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法 林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽 可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替 代，以确保术前和术后INR>2。如果INR在抗凝治疗靶 范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正 常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在 明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维 持INR>2。
肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝 素。替代治疗主要使用ＬＭＷＨ，偶用ＵＦＨ。 停用华法林后，当ＩＮＲ 小于２， 即应开始使 用ＬＭＷＨ。临床实际工作中，如果术前华法林 已经停用４ ～５ ｄ，则ＬＭＷＨ 应自最后停用 华法林３６ ｈ后开始使用。与ＵＦＨ 相比，Ｌ ＭＷＨ 容易给药且具有更好的药物动力学特性， 一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不 全或处于妊娠期时应测定抗因子Ⅹａ 水平。
急诊手术
如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效 应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（ＰＣＣ）。 ＰＣＣ 无需解冻或配型即可快速投入使用，可以逆转华 法林相关的凝血异常。ＶｉｔＫ 依赖的凝血因子在ＰＣ Ｃ 中的浓度约为血浆中的２５ 倍。ＰＣＣ 推荐剂量为２ ５ ～５０ Ｕ／ｋｇ ，静脉给予１５ ｍｉｎ 后９０％的 患者可以达到手术需要的ＩＮＲ 值。少数患者单剂量Ｐ ＣＣ 达不到ＩＮＲ 要求时可追加少量ＰＣＣ。ＰＣＣ 的 缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。
PCI围手术期抗凝治疗PPT参考课件
使用了GP IIb/IIIa 拮抗剂时，ACT的目标 = 200-300秒；
未使用 GP IIb/IIIa拮抗剂时, ACT的目标是300-350 秒
12
抗Xa活性 = 0.5-1.8 IU
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
STEEPLE研究小结
6
高选择性抗XA作用导致导管内血栓增加
• 抗IIa作用是不可或缺的，IIa因子不仅 受到Xa因子的作用，还有Va、IXa、 VIIIa均能加速IIa因子的形成。因此， 高选择性的Xa因子抑制剂的抗凝作用 存在缺陷。
• IIa因子是接触性血栓产生的重要原因，
因此没有抗IIa作用的高选择性Xa因子
抑制剂不适用于如透析、器械治疗等，
依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 978)
100
90.1 95.3
80
依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,139) UFH (n = 1,134)
p < 0.001
p < 0.001
95.1 84.5
91.7 78.8
患者 (%)
60
40
37.7
39.9
19.7 20
0
开始时
结束时
开始+结束
UFH (n = 1,230)
p = 0.30
p = 0.53
p = 0.004 p = 0.007
5.9 5.3 4.8
–57% 2.8
1.2 1.2
大出血
轻微出血
11
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
围手术抗凝治疗
05
围手术期抗凝治疗的监测和管理
凝血功能的监测
01 02
凝血四项检查
包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶 时间（TT）和纤维蛋白原（Fbg）检测，用于评估患者的基础凝血状态 和抗凝治疗效果。
D-二聚体检测
D-二聚体是纤维蛋白在纤溶酶作用下可降解的产物，用于评估共同凝血 途径的功能。
03
血小板计数
血小板计数可反映共同凝血途径的功能。
抗凝治疗的管理
抗凝药物的选择
根据患者的具体病情和抗凝药物的特性，选择合适的抗凝药物。
抗凝治疗的剂量调整
根据患者的凝血功能监测结果，调整抗凝药物的剂量，以达到理想 的抗凝效果。
抗凝治疗的禁忌症
了解抗凝治疗的禁忌症，如严重高血压、肝肾功能不全等，避免使 用不当导致严重并发症。
治疗性抗凝治疗
普通肝素
治疗性使用普通肝素，应于术前2小时给予，维持至术后4-5天。初始剂量为 5000-10000U，静脉注射，每6-8小时给予1次，平均使用时间为3-5天。
低分子肝素
治疗性使用低分子肝素，应于术前2小时给予，维持至术后4-5天。初始剂量为 2500-5000U，皮下注射，每12小时给予1次，平均使用时间为3-5天。
抑制凝血酶和凝血因子，可用于预防血栓 形成和深静脉血栓的治疗，具有更好的生 物利用度和更长的半衰期。
华，可用于 预防血栓形成和深静脉血栓的治疗，需定 期监测凝血功能。
抑制凝血因子，可用于预防血栓形成和深 静脉血栓的治疗，具有可预测的药代动力 学特征。
04
围手术期抗凝治疗的剂量和用法
06
围手术期抗凝治疗的并发症及处 理措施
出血
1 2 3
干货！围手术期抗凝及抗血小板治疗管理策略新青年麻醉论坛
干货！围手术期抗凝及抗血小板治疗管理策略新青年麻醉论坛随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。
药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。
对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血。
术前应进行详细的病史询问和查体如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等；值得注意的是一定要询问是否正在服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、华法林等药物。
1.急诊手术的紧急处理（1）术前应常规检查凝血功能，一般INR（2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR 明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8 mL/kg）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物）（50 U/kg）。
（4）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。
但是，需要强调的是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。
（5）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。
（6）对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5 min 对血小板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2 h。
停药2～4 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。
使用方法是将50 mg 替罗非班溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100 mL，初始30 min 负荷剂量0.4μg/（kg·min），以1μg/（kg·min）的速率维持滴注。
围手术抗凝治疗
术后血栓形成风险
多种类型手术后易形成血栓，抗凝治疗可预防血栓形成。
05
围手术期抗凝治疗的最新研究进展
新型抗凝药物的研究与应用
直接凝血酶抑制剂
包括水蛭素、蝙蝠蛾拟青霉多糖等，具有高效、副作用小等 优点。
直接因子抑制剂
包括依度沙班等，适用于传统抗凝药物不耐受或疗效不佳者 。
基因与细胞疗法在抗凝治疗中的应用
重要性
围手术期抗凝治疗可有效降低手术后血栓形成的风险，减少 术后并发症，提高患者预后和生活质量。
抗凝治疗的基本原理
抑制血小板聚集
通过抑制血小板表面受体，阻 止血小板聚集和释放，从而降
低血液凝固性。
抑制凝血因子活性
通过抑制凝血因子活性，阻碍凝 血瀑布的形成，从而抑制血液凝 固过程。
促进纤维蛋白溶解
通过激活纤维蛋白溶解系统，促进 纤维蛋白溶解，从而降低血液粘稠 度。
基因疗法
通过将具有抗凝作用的基因导入细胞或动物体内，产生高效、持久的抗凝效 果，为血栓性疾病的治疗提供新思路。
细胞疗法
利用具有抗凝作用的细胞，如单核/巨噬细胞、间充质干细胞等，发挥抗凝作 用，为血栓性疾病的治疗提供新途径。
围手术期抗凝治疗的未来研究方向
进一步研究新型抗凝药物的作用机制和临床应用效果 ，完善抗凝药物的治疗方案。
围手术期抗凝治疗的策略与技术
抗凝药物的选择
传统抗凝药物
包括华法林、肝素等，具有抗凝效果确切、价格低廉等优点，但需密切监测 不良反应。
新型口服抗凝药物
如利伐沙班、达比加群酯等，具有使用方便、疗效可靠、安全性高等特点， 适用于非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞。
抗凝剂量的调整
传统抗凝药物
根据患者体重、国际标准化比值（INR）等调整药物剂量，确保抗凝效果及安全 性。
PCI围手术期抗凝治疗x
降低心血管事件发生率
02
通过抗凝治疗，降低PCI围手术期心血管事件的发生率，提高患
者的生存率。
减少出血并发症
03
在保证抗凝效果的同时，降低出血并发症的发生率，确保患者
的安全。
02
PCI围手术期抗凝治疗的方法
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于 抑制血小板聚集，减少血栓形成 的风险。
抗凝药物
如肝素、华法林等，用于抑制凝 血系统，防止血液凝固和血栓形 成。
机械抗凝治疗
机械压迫
通过外部压迫的方式，暂时阻断血管 血流，减少血栓形成的风险。
血管内支架植入
通过植入支架的方式，扩张狭窄的血 管，保持血流通畅，降低血栓形成的 风险。
联合治疗
药物治疗联合机械抗凝治疗
在药物治疗的基础上，结合机械抗凝治疗，提高抗凝效果，降低血栓形成的风 险。
PCI围手术期抗凝治疗的研究方向
1 2
抗凝药物联合应用的研究
探索不同抗凝药物之间的协同作用及其在PCI围 手术期的应用效果，以提高治疗效果并降低出血 风险。
新型抗凝药物临床试验
开展新型抗凝药物的临床试验，评估其在PCI围 手术期的安全性和有效性，为临床应用提供依据。
3
抗凝治疗对心血管保护的影响
深入研究PCI围手术期抗凝治疗对心血管保护的 作用机制，为优化治疗方案提供理论支持。
发生率。
不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛患者在进行PCI 手术时，需要抗凝治疗以预防血
栓形成和心肌梗死。
心肌缺血
对于有心肌缺血症状的患者， PCI围手术期抗凝治疗可以改善 心肌灌注，提高心肌的血液供应。
04
PCI围手术期抗凝治疗的未来展 望
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
最严谨的设计：充分考虑不同人群的精实品医际学p情pt 况，更接近真实世界的应用 最严格的随访：整个研究20,506例患者，仅3例失访
PCI-ExTRACT 亚组研究：
ExTRACT-TIMI 25研究中共有4676例患者接受了PCI治疗
ExTRACT-TIMI 25研究中共有 20479例患者被随机分组
进行诊精断品性医造学影ppt
抗凝治疗的靶标
抗凝治疗
间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 OASIS-6
组织因子 血浆凝血级联反应
普通肝素
低分子肝素 STEEPLE
AT
ExTRACT-TIMI 25 AT
ATOLL
直接凝血酶抑制剂 比伐卢定
HORIZONS-AMI
促凝血酶原 Factor
Xa
凝血酶(IIa)
p < 0.001
p < 0.001
95.1 84.5
91.7 78.8
患者 (%)
60
40
37.7
39.9
19.7 20
0
开始时
结束时
开始+结束
使用了GP IIb/IIIa 拮抗剂时，ACT的目标 = 200-300秒； 未使用 GP IIb/IIIa拮抗剂时,精A品C医T学的ppt目标是300-350 秒
与UFH相比,依诺肝素0.5mg/kg 及0.75mg/kg 有效降低大出血相对风 险57%
与UFH相比，使用依诺肝素所观察到的临床利益为使用更轻松
– 在PCI开始前单次iv冲击 – 用或不用GPⅡb／Ⅲa抑制剂时，剂量均相似 – 无须抗凝监测 – 采用依诺肝素0.5mg/kg使得PCI后立即拔鞘成为可能
抗Xa活性 = 0.5-1.8 IU
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
STEEPLE研究小结
计划行择期PCI的患者使用依诺肝素iv，与UFH相比，可显著减少出血 并且疗效相似
依诺肝素0.5mg/kg在PCI术中使用更安全,抗Xa水平在0.5-0.9IU/ml时பைடு நூலகம்安全性/有效性最好
PCI围手术期抗凝治疗
×××医院 ×××教授
精品医学ppt
1
急性冠脉综合症的治疗
ACUTE CORONARY SYNDROME
No ST Elevation-非ST 段抬高
ST Elevation-ST 段抬高
Unstable Angina 不稳定性心绞痛
NSTEMI 非ST段抬高型
保守治疗 PCI治疗 CABG治疗
选择介入治疗作为初 始治疗的UA/NSTEMI 患者的处理原则
冠脉造影前 开始给予下列药物至少一种 (Class I, A) 或同时 (Class IIa, B) ：
氯吡格雷 静脉GP IIb/IIIa抑制剂
支持同时给予氯吡格雷和GP IIb/IIIa抑制剂的因素包括： 造影延迟 高危患者
早期出现复发缺血症状
保守治疗 PCI治疗 CABG治疗
精品医学ppt
STEMI ST段抬高型
溶栓治疗 PCI治疗 CABG治疗
ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南修订
UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊
ASA (Class I, A) 若ASA无法耐受，予氯吡格雷 (Class I, A)
选择处理策略
介入策略 初始 阿司匹林+氯吡格雷 (Class I, A) 可选择: 依诺肝素 或 UFH (Class I, A) 比伐卢定 或 磺达肝癸钠 (Class I, B)
精品医学ppt
抗凝治疗 在STEMI患者择期PCI中的应用
精品医学ppt
ExTRACT-TIMI25 研究设计
STEMI < 6 小时 符合溶栓指征
阿司匹林 (ASA)
由医生根据情况选择溶栓药物
双盲双模拟期
依诺肝素 < 75岁：30 mg IV 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q 12h (最多8天或用至出院)
GP = 糖蛋白; UFH = 普通肝素.
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
主要研究终点：与普通肝素相比, 依诺肝 素显著降低大出血相对风险57%
患者 (%)
p = 0.01
10
p = 0.051
9
8.5
8
7
6.5
5.9
6
5
4
3
2
10,256例分入依诺肝素组
10,223例分入普通肝素组
30天中共有2,272例患者 接受了PCI治疗
≥75岁：无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q 12h (最多8天或用至出院)
肌酐清除率（CrCl ）≤ 30：1.0 mg/kg q 24 h
普通肝素 60 U/kg 负荷剂量 ， 12 U/kg/h 维持48 小时以上
30天随访 主要有效性终点：死亡或非致命性心梗 主要安全性终点：TIMI严重出血事件
纤维蛋白原
阿司匹林 胶原
抗血小板
ADP 血栓素A2
GP IIb/IIIa 构象激活 血小板聚集
纤维蛋白
氯吡格雷 GP IIb/IIIa
抑制剂
血栓
精品医学ppt
4
抗凝治疗 在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用
精品医学ppt
STEEPLE研究设计 PCI
以GP IIb/IIIa拮抗剂的使用作为分层条件
i.v. UFH
70–100 IU/kg (-GP//IIb/IIIa 拮抗剂)
50–70 IU/kg (+GP//IIb/IIIa 拮抗剂)
i.v. 依诺肝素 0.75 mg/kg
i.v. 依诺肝素 0.50 mg/kg
ACT
主要终点: 48小时的非CABG出血
N = 3,528
ACT = 活化凝血时间; CABG = 冠状动脉旁路移精植品术医;学ppt
意向治疗人群 (N = 3,528)
精品医学ppt
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
依诺肝素组抗凝血水平达标的病人比例 是普通肝素组的4倍
依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 978)
100
90.1 95.3
80
依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,139) UFH (n = 1,134)
1
0 轻微出血或大出血
依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070) 依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228) UFH (n = 1,230)
p = 0.004 p = 0.007
p = 0.30 p = 0.53 5.9 5.3
4.8
–57% 2.8
1.2 1.2
大出血
轻微出血
PCI-ExTRACT 亚组研究：
ExTRACT-TIMI 25研究中共有4676例患者接受了PCI治疗
ExTRACT-TIMI 25研究中共有 20479例患者被随机分组
进行诊精断品性医造学影ppt
抗凝治疗的靶标
抗凝治疗
间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 OASIS-6
组织因子 血浆凝血级联反应
普通肝素
低分子肝素 STEEPLE
AT
ExTRACT-TIMI 25 AT
ATOLL
直接凝血酶抑制剂 比伐卢定
HORIZONS-AMI
促凝血酶原 Factor
Xa
凝血酶(IIa)
p < 0.001
p < 0.001
95.1 84.5
91.7 78.8
患者 (%)
60
40
37.7
39.9
19.7 20
0
开始时
结束时
开始+结束
使用了GP IIb/IIIa 拮抗剂时，ACT的目标 = 200-300秒； 未使用 GP IIb/IIIa拮抗剂时,精A品C医T学的ppt目标是300-350 秒
与UFH相比,依诺肝素0.5mg/kg 及0.75mg/kg 有效降低大出血相对风 险57%
与UFH相比，使用依诺肝素所观察到的临床利益为使用更轻松
– 在PCI开始前单次iv冲击 – 用或不用GPⅡb／Ⅲa抑制剂时，剂量均相似 – 无须抗凝监测 – 采用依诺肝素0.5mg/kg使得PCI后立即拔鞘成为可能
抗Xa活性 = 0.5-1.8 IU
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
STEEPLE研究小结
计划行择期PCI的患者使用依诺肝素iv，与UFH相比，可显著减少出血 并且疗效相似
依诺肝素0.5mg/kg在PCI术中使用更安全,抗Xa水平在0.5-0.9IU/ml时பைடு நூலகம்安全性/有效性最好
PCI围手术期抗凝治疗
×××医院 ×××教授
精品医学ppt
1
急性冠脉综合症的治疗
ACUTE CORONARY SYNDROME
No ST Elevation-非ST 段抬高
ST Elevation-ST 段抬高
Unstable Angina 不稳定性心绞痛
NSTEMI 非ST段抬高型
保守治疗 PCI治疗 CABG治疗
选择介入治疗作为初 始治疗的UA/NSTEMI 患者的处理原则
冠脉造影前 开始给予下列药物至少一种 (Class I, A) 或同时 (Class IIa, B) ：
氯吡格雷 静脉GP IIb/IIIa抑制剂
支持同时给予氯吡格雷和GP IIb/IIIa抑制剂的因素包括： 造影延迟 高危患者
早期出现复发缺血症状
保守治疗 PCI治疗 CABG治疗
精品医学ppt
STEMI ST段抬高型
溶栓治疗 PCI治疗 CABG治疗
ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南修订
UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊
ASA (Class I, A) 若ASA无法耐受，予氯吡格雷 (Class I, A)
选择处理策略
介入策略 初始 阿司匹林+氯吡格雷 (Class I, A) 可选择: 依诺肝素 或 UFH (Class I, A) 比伐卢定 或 磺达肝癸钠 (Class I, B)
精品医学ppt
抗凝治疗 在STEMI患者择期PCI中的应用
精品医学ppt
ExTRACT-TIMI25 研究设计
STEMI < 6 小时 符合溶栓指征
阿司匹林 (ASA)
由医生根据情况选择溶栓药物
双盲双模拟期
依诺肝素 < 75岁：30 mg IV 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q 12h (最多8天或用至出院)
GP = 糖蛋白; UFH = 普通肝素.
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
主要研究终点：与普通肝素相比, 依诺肝 素显著降低大出血相对风险57%
患者 (%)
p = 0.01
10
p = 0.051
9
8.5
8
7
6.5
5.9
6
5
4
3
2
10,256例分入依诺肝素组
10,223例分入普通肝素组
30天中共有2,272例患者 接受了PCI治疗
≥75岁：无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q 12h (最多8天或用至出院)
肌酐清除率（CrCl ）≤ 30：1.0 mg/kg q 24 h
普通肝素 60 U/kg 负荷剂量 ， 12 U/kg/h 维持48 小时以上
30天随访 主要有效性终点：死亡或非致命性心梗 主要安全性终点：TIMI严重出血事件
纤维蛋白原
阿司匹林 胶原
抗血小板
ADP 血栓素A2
GP IIb/IIIa 构象激活 血小板聚集
纤维蛋白
氯吡格雷 GP IIb/IIIa
抑制剂
血栓
精品医学ppt
4
抗凝治疗 在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用
精品医学ppt
STEEPLE研究设计 PCI
以GP IIb/IIIa拮抗剂的使用作为分层条件
i.v. UFH
70–100 IU/kg (-GP//IIb/IIIa 拮抗剂)
50–70 IU/kg (+GP//IIb/IIIa 拮抗剂)
i.v. 依诺肝素 0.75 mg/kg
i.v. 依诺肝素 0.50 mg/kg
ACT
主要终点: 48小时的非CABG出血
N = 3,528
ACT = 活化凝血时间; CABG = 冠状动脉旁路移精植品术医;学ppt
意向治疗人群 (N = 3,528)
精品医学ppt
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
依诺肝素组抗凝血水平达标的病人比例 是普通肝素组的4倍
依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 978)
100
90.1 95.3
80
依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,139) UFH (n = 1,134)
1
0 轻微出血或大出血
依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070) 依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228) UFH (n = 1,230)
p = 0.004 p = 0.007
p = 0.30 p = 0.53 5.9 5.3
4.8
–57% 2.8
1.2 1.2
大出血
轻微出血