zly)围手术期抗凝治疗指南
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围手术抗凝治疗
起效缓慢，需要数天至数周达到稳定效果，但抗凝效果稳定 。
其他新型抗凝药物
利伐沙班：新型口服抗凝药物，直接抑制凝血 因子Xa。
达比加群酯：新型口服抗凝药物，直接抑制凝 血因子IIa。
两种新型抗凝药物在围手术期应用具有较好的 安全性和有效性，但价格较贵。
04
围手术期抗凝治疗的方案与流程
治疗方案
1 2
高龄患者需适当调整抗凝治疗方案
对于存在其他合并症的患者，需根据具体情况调整抗 凝治疗方案
03
围手术期抗凝治疗的药物选择
肝素类抗凝药物
普通肝素
可逆性抗凝作用，起效迅速，但个体差异大，疗效不稳定。
低分子肝素
具有更高的生物利用度和更长的半衰期，出血并发症相对较少。
华法林
维生素K拮抗剂：通过抑制维生素K依赖性凝血因子合成，发 挥抗凝作用。
围手术抗凝治疗
xx年xx月xx日
目 录
• 围手术期抗凝治疗概述 • 围手术期抗凝治疗的适应症与禁忌症 • 围手术期抗凝治疗的药物选择 • 围手术期抗凝治疗的方案与流程 • 围手术期抗凝治疗的并发症及防治措施 • 围手术期抗凝治疗的前沿进展与展望
01
围手术期抗凝治疗概述
定义与分类
围手术期抗凝治疗是指为了防止患者手术后发生静脉血栓、 肺栓塞、心脑血管血栓等不良并发症而采取的一系列抗凝措 施。
根据患者情况选择合适的抗凝药物和剂量。
术后根据患者恢复情况调整抗凝药物剂量和使用时间 。
特殊情况下的处理方法
出血
血栓形成
如出现出血症状，应立即停止抗凝治疗，并 采取相应措施止血。
如出现血栓形成，应采取相应措施溶栓治疗 。
过敏反应
其他并发症的处理
如出现过敏反应，应立即停止抗凝治疗，并 采取相应措施治疗过敏症状。
其他新型抗凝药物
利伐沙班：新型口服抗凝药物，直接抑制凝血 因子Xa。
达比加群酯：新型口服抗凝药物，直接抑制凝 血因子IIa。
两种新型抗凝药物在围手术期应用具有较好的 安全性和有效性，但价格较贵。
04
围手术期抗凝治疗的方案与流程
治疗方案
1 2
高龄患者需适当调整抗凝治疗方案
对于存在其他合并症的患者，需根据具体情况调整抗 凝治疗方案
03
围手术期抗凝治疗的药物选择
肝素类抗凝药物
普通肝素
可逆性抗凝作用，起效迅速，但个体差异大，疗效不稳定。
低分子肝素
具有更高的生物利用度和更长的半衰期，出血并发症相对较少。
华法林
维生素K拮抗剂：通过抑制维生素K依赖性凝血因子合成，发 挥抗凝作用。
围手术抗凝治疗
xx年xx月xx日
目 录
• 围手术期抗凝治疗概述 • 围手术期抗凝治疗的适应症与禁忌症 • 围手术期抗凝治疗的药物选择 • 围手术期抗凝治疗的方案与流程 • 围手术期抗凝治疗的并发症及防治措施 • 围手术期抗凝治疗的前沿进展与展望
01
围手术期抗凝治疗概述
定义与分类
围手术期抗凝治疗是指为了防止患者手术后发生静脉血栓、 肺栓塞、心脑血管血栓等不良并发症而采取的一系列抗凝措 施。
根据患者情况选择合适的抗凝药物和剂量。
术后根据患者恢复情况调整抗凝药物剂量和使用时间 。
特殊情况下的处理方法
出血
血栓形成
如出现出血症状，应立即停止抗凝治疗，并 采取相应措施止血。
如出现血栓形成，应采取相应措施溶栓治疗 。
过敏反应
其他并发症的处理
如出现过敏反应，应立即停止抗凝治疗，并 采取相应措施治疗过敏症状。
围手术抗凝治疗
循环驱动装置
利用机械装置对下肢进行周期性的压迫和松弛，促进下肢血液回流，防止血栓 形成。
其他抗凝方法
血液稀释
通过输注低血浆容量的液体，降低血液黏稠度，改善血液循 环，预防血栓形成。
抗血小板治疗
通过药物抑制血小板聚集，降低血栓形成的风险。常见的药 物有阿司匹林、氯吡格雷等。
04
围手术期抗凝治疗的注意事项
02
抗凝药物能够改善血液的高凝状 态，减少血栓形成和其他相关并 发症的发生，提高手术效果和患 者的生存率。
提高手术效果
围手术期抗凝治疗有助于提高手术效果，促进患者的康复。通过预防术后血栓形 成和其他相关并发症，抗凝治疗能够缩短患者的住院时间，减少医疗费用，提高 患者的生活质量。
抗凝药物的选择和使用应根据患者的具体情况和手术类型进行个体化评估，以确 保安全有效的围手术期抗凝治疗。
03
围手术期抗凝治疗的方法
药物抗凝
普通肝素
通过抑制凝血酶原的激活，发挥 抗凝作用，常用于预防血栓形成
。
低分子量肝素
具有更高的抗凝活性，且副作用相 对较少，是常用的药物抗凝剂。
维生素K拮抗剂
如华法林，通过抑制维生素K的活性 ，干扰凝血因子的合成，发挥抗凝过外部压迫或弹力袜等装置，对下肢静脉产生压迫，减少血液回流，从而降 低血栓形成的风险。
抗凝治疗的目的
预防血栓形成
降低血液高凝状态，预防深静脉 血栓（DVT）和肺栓塞（PE）等 血栓性疾病的发生。
改善血液循环
降低血液粘稠度，改善微循环， 减轻组织缺血缺氧状态。
抗凝治疗的分类
机械性抗凝
通过机械方法（如间歇性充气加压） 来增加下肢血流，预防血栓形成。
药物性抗凝
使用抗凝药物（如华法林、低分子肝 素等）来抑制血液凝固，预防血栓形 成。
利用机械装置对下肢进行周期性的压迫和松弛，促进下肢血液回流，防止血栓 形成。
其他抗凝方法
血液稀释
通过输注低血浆容量的液体，降低血液黏稠度，改善血液循 环，预防血栓形成。
抗血小板治疗
通过药物抑制血小板聚集，降低血栓形成的风险。常见的药 物有阿司匹林、氯吡格雷等。
04
围手术期抗凝治疗的注意事项
02
抗凝药物能够改善血液的高凝状 态，减少血栓形成和其他相关并 发症的发生，提高手术效果和患 者的生存率。
提高手术效果
围手术期抗凝治疗有助于提高手术效果，促进患者的康复。通过预防术后血栓形 成和其他相关并发症，抗凝治疗能够缩短患者的住院时间，减少医疗费用，提高 患者的生活质量。
抗凝药物的选择和使用应根据患者的具体情况和手术类型进行个体化评估，以确 保安全有效的围手术期抗凝治疗。
03
围手术期抗凝治疗的方法
药物抗凝
普通肝素
通过抑制凝血酶原的激活，发挥 抗凝作用，常用于预防血栓形成
。
低分子量肝素
具有更高的抗凝活性，且副作用相 对较少，是常用的药物抗凝剂。
维生素K拮抗剂
如华法林，通过抑制维生素K的活性 ，干扰凝血因子的合成，发挥抗凝过外部压迫或弹力袜等装置，对下肢静脉产生压迫，减少血液回流，从而降 低血栓形成的风险。
抗凝治疗的目的
预防血栓形成
降低血液高凝状态，预防深静脉 血栓（DVT）和肺栓塞（PE）等 血栓性疾病的发生。
改善血液循环
降低血液粘稠度，改善微循环， 减轻组织缺血缺氧状态。
抗凝治疗的分类
机械性抗凝
通过机械方法（如间歇性充气加压） 来增加下肢血流，预防血栓形成。
药物性抗凝
使用抗凝药物（如华法林、低分子肝 素等）来抑制血液凝固，预防血栓形 成。
抗凝药物在围手术期的使用
常见抗凝药物
香豆素衍生物
代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法 林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后 8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药 后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT） 主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下， 华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准 化比值（INR）2~3 。
对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝 状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险 可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者 （特别是<30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法 林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽 可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替 代，以确保术前和术后INR>2。如果INR在抗凝治疗靶 范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正 常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在 明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维 持INR>2。
肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝 素。替代治疗主要使用ＬＭＷＨ，偶用ＵＦＨ。 停用华法林后，当ＩＮＲ 小于２， 即应开始使 用ＬＭＷＨ。临床实际工作中，如果术前华法林 已经停用４ ～５ ｄ，则ＬＭＷＨ 应自最后停用 华法林３６ ｈ后开始使用。与ＵＦＨ 相比，Ｌ ＭＷＨ 容易给药且具有更好的药物动力学特性， 一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不 全或处于妊娠期时应测定抗因子Ⅹａ 水平。
急诊手术
如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效 应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（ＰＣＣ）。 ＰＣＣ 无需解冻或配型即可快速投入使用，可以逆转华 法林相关的凝血异常。ＶｉｔＫ 依赖的凝血因子在ＰＣ Ｃ 中的浓度约为血浆中的２５ 倍。ＰＣＣ 推荐剂量为２ ５ ～５０ Ｕ／ｋｇ ，静脉给予１５ ｍｉｎ 后９０％的 患者可以达到手术需要的ＩＮＲ 值。少数患者单剂量Ｐ ＣＣ 达不到ＩＮＲ 要求时可追加少量ＰＣＣ。ＰＣＣ 的 缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。
围手术期抗凝及ACCP指南
▪ 在开始治疗12天时，单纯抗凝组的肺栓塞发生率为 4.8％，滤器植入组为1.1％（P ＝0.03）; 但在随访 两年后，组间无显著性差异。尽管12天时，死亡率 皆为 2.5％，但是单纯抗凝组中5例中4例的死因为 肺栓塞，而滤器植入组5例死因为其 它。
▪ 总之，该临床试验8年的随访统计表明，进行永久 滤器植入并不能提高生存 率获益，其虽减少再发肺 栓塞，但代价是深静脉血栓形成的发生率增加。
▪ 神外的病人推荐使用机械抗凝
▪ 2004年的meta分析提示：vitK拮抗剂没有低 分子肝素好，因为增加术后总DVT和近端 DVT发生率
▪ 可能的原因是华法林的使用方法不好，没有 在术后72h控制INR在2-3之间
Fondaparinux（磺达肝癸钠）
▪ Xa因子特异性拮抗剂，本品在年轻和老年的健康受 试者中的消除半衰期大约分别为17和21小时。磺达 肝癸钠64-77%被肾脏以原形药物排泄。临床使用不 广泛
▪ 一旦出血需要3天才能停止作用 ▪ 大规模3期随机试验中，髋关节置换中和低分子肝
素效果等同，膝关节置换中稍好于LMWH，髋关节 骨折中好于LMWH ▪ 1个试验中，膝关节置换术后，出血和输血要求比 LMWH多
天 ▪ 肾功能受损的病人需要减少用药。肥胖病人基于体
重的剂量是安全有效的 ▪ 更有效的口服的抗血栓药物和Xa因子抑制剂可能很
快上市
机械预防
▪ 基于70-80年代的妇科手术 ▪ 需要持续18h，有可能会有压力性溃疡 ▪ 可以在术前和术中使用
下腔静脉滤器
▪ 只有在不能耐受药物抗凝的情况下使用 ▪ 基于医生个人看法 ▪ 实验性质 ▪ 在高风险的创伤病人考虑
▪ 吴本权， 张文先， 刘 慧， 黄 静， 周宇麒， 张天 托 作者单位：(中山大学附属第三医院呼吸科， 广东 广州 510630)
▪ 总之，该临床试验8年的随访统计表明，进行永久 滤器植入并不能提高生存 率获益，其虽减少再发肺 栓塞，但代价是深静脉血栓形成的发生率增加。
▪ 神外的病人推荐使用机械抗凝
▪ 2004年的meta分析提示：vitK拮抗剂没有低 分子肝素好，因为增加术后总DVT和近端 DVT发生率
▪ 可能的原因是华法林的使用方法不好，没有 在术后72h控制INR在2-3之间
Fondaparinux（磺达肝癸钠）
▪ Xa因子特异性拮抗剂，本品在年轻和老年的健康受 试者中的消除半衰期大约分别为17和21小时。磺达 肝癸钠64-77%被肾脏以原形药物排泄。临床使用不 广泛
▪ 一旦出血需要3天才能停止作用 ▪ 大规模3期随机试验中，髋关节置换中和低分子肝
素效果等同，膝关节置换中稍好于LMWH，髋关节 骨折中好于LMWH ▪ 1个试验中，膝关节置换术后，出血和输血要求比 LMWH多
天 ▪ 肾功能受损的病人需要减少用药。肥胖病人基于体
重的剂量是安全有效的 ▪ 更有效的口服的抗血栓药物和Xa因子抑制剂可能很
快上市
机械预防
▪ 基于70-80年代的妇科手术 ▪ 需要持续18h，有可能会有压力性溃疡 ▪ 可以在术前和术中使用
下腔静脉滤器
▪ 只有在不能耐受药物抗凝的情况下使用 ▪ 基于医生个人看法 ▪ 实验性质 ▪ 在高风险的创伤病人考虑
▪ 吴本权， 张文先， 刘 慧， 黄 静， 周宇麒， 张天 托 作者单位：(中山大学附属第三医院呼吸科， 广东 广州 510630)
围手术抗凝治疗
05
围手术期抗凝治疗的监测和管理
凝血功能的监测
01 02
凝血四项检查
包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶 时间（TT）和纤维蛋白原（Fbg）检测，用于评估患者的基础凝血状态 和抗凝治疗效果。
D-二聚体检测
D-二聚体是纤维蛋白在纤溶酶作用下可降解的产物，用于评估共同凝血 途径的功能。
03
血小板计数
血小板计数可反映共同凝血途径的功能。
抗凝治疗的管理
抗凝药物的选择
根据患者的具体病情和抗凝药物的特性，选择合适的抗凝药物。
抗凝治疗的剂量调整
根据患者的凝血功能监测结果，调整抗凝药物的剂量，以达到理想 的抗凝效果。
抗凝治疗的禁忌症
了解抗凝治疗的禁忌症，如严重高血压、肝肾功能不全等，避免使 用不当导致严重并发症。
治疗性抗凝治疗
普通肝素
治疗性使用普通肝素，应于术前2小时给予，维持至术后4-5天。初始剂量为 5000-10000U，静脉注射，每6-8小时给予1次，平均使用时间为3-5天。
低分子肝素
治疗性使用低分子肝素，应于术前2小时给予，维持至术后4-5天。初始剂量为 2500-5000U，皮下注射，每12小时给予1次，平均使用时间为3-5天。
抑制凝血酶和凝血因子，可用于预防血栓 形成和深静脉血栓的治疗，具有更好的生 物利用度和更长的半衰期。
华，可用于 预防血栓形成和深静脉血栓的治疗，需定 期监测凝血功能。
抑制凝血因子，可用于预防血栓形成和深 静脉血栓的治疗，具有可预测的药代动力 学特征。
04
围手术期抗凝治疗的剂量和用法
06
围手术期抗凝治疗的并发症及处 理措施
出血
1 2 3
外科围手术期的抗凝治疗
常规危险因素 活动性出血 手术特异性危险因素 出血并发症可能会导致严重后 果的手术 骨科手术： 曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手 开颅手术 术范围大，翻修术 腹部手术： 恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白<13g/dL， 脊柱手术 行复杂手术（联合手术、分离难度高或超过 一个吻合术） 胰十二指肠切除术 败血症，胰瘘，定点出血 脊柱创伤
1. David A, et al. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(20):S5-S15. 2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-22-I-30 3.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告. 住院患者的VTE预防 4. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S.
Caprini 3-4
Caprini 5-6
高危
Caprini ≥5
Caprini 7-8
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
ACCP9筛查手术患者的大出血及并发症危险因素
建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。
骨科大手术患者，一般抗栓治疗往往于出院时停药。 人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活பைடு நூலகம்达 4 周，术后 VTE 的危险 性可持续 3 个月。全髋关节置换、髋部骨折手术后 DVT 高危患者的 预防时间应延长至 28～35d。
药物预防注意事项
外科围手术期的抗凝治疗
1. David A, et al. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(20):S5-S15. 2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-22-I-30 3.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告. 住院患者的VTE预防 4. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S.
Caprini 3-4
Caprini 5-6
高危
Caprini ≥5
Caprini 7-8
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
ACCP9筛查手术患者的大出血及并发症危险因素
建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。
骨科大手术患者，一般抗栓治疗往往于出院时停药。 人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活பைடு நூலகம்达 4 周，术后 VTE 的危险 性可持续 3 个月。全髋关节置换、髋部骨折手术后 DVT 高危患者的 预防时间应延长至 28～35d。
药物预防注意事项
外科围手术期的抗凝治疗
外科围手术期抗凝治疗
院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的4。
1. David A, et al. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(20):S5-S15. 2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-22-I-30 3.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告. 住院患者的VTE预防 4. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S.
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手 术、乳腺和甲状腺手术
研究显示：风险评估模型 可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评 分为例）
VTE发生风险随 Caprini评分的增加而增加
术后30天内VTE发生率 （%）
n=76 低危
n=868 中危
n=3001 n=3012 高危
Caprini风险评分
VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。
NO.3
Carlo Giuntini, et al. Chest 1995;107;3S-9S.
VTE发病率（每100,000患者•年）
VTE发病率呈上升趋势
韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升
发病率4年上升
56%
p=0.0001
M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 85–91
外科围手术期的抗凝治疗
目录
VTE的危害性 VTE预防的重要性 VTE风险评估--Caprini评分 骨科大手术后 DVT 的预防措施 普外科手术后 DVT 的预防措施 内科患者VTE预防推荐 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理
1. David A, et al. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(20):S5-S15. 2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-22-I-30 3.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告. 住院患者的VTE预防 4. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S.
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手 术、乳腺和甲状腺手术
研究显示：风险评估模型 可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评 分为例）
VTE发生风险随 Caprini评分的增加而增加
术后30天内VTE发生率 （%）
n=76 低危
n=868 中危
n=3001 n=3012 高危
Caprini风险评分
VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。
NO.3
Carlo Giuntini, et al. Chest 1995;107;3S-9S.
VTE发病率（每100,000患者•年）
VTE发病率呈上升趋势
韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升
发病率4年上升
56%
p=0.0001
M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 85–91
外科围手术期的抗凝治疗
目录
VTE的危害性 VTE预防的重要性 VTE风险评估--Caprini评分 骨科大手术后 DVT 的预防措施 普外科手术后 DVT 的预防措施 内科患者VTE预防推荐 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理
围术期抗凝治疗的管理
建议在择期手术前停服NOAC至少 48h的手术操作
• • • • •
骨科大手术 肝穿刺 经尿道前列腺切除术 肾穿刺 体外冲击波碎石术（ESWL）
• 复杂左侧消融: 肺静脉隔离，某些室性心动过速消融
出血风险高且血栓形成风险增加的操作
手术当天
(肝素/LMWH)
考虑检测血药浓度 （特殊情况*）
阿派沙班
依度沙班/ 利伐沙班 早晨服用 依度沙班/ 利伐沙班 下午服用
• 若需停用氯吡格雷， 是否可采用静脉输注替
罗非班作为过渡性预防血栓仍需要研究。不建 议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡 格雷预防药物支架内亚急性血栓。 • （4） 对于冠状动脉放置支架的病人， 若已经 不再需要应用双联抗血小板药物， 不推荐过 渡性治疗。
不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险
25
择期手术前最后一剂药物服用的时 间
达比加群 阿哌沙班/依度沙班/利伐沙班 没有重要的出血风险和/或充分局部止血可行： 执行较低标准（即末次服药12或24小时后） 低危 高危 高危 低危 ≥24 h ≥48 h ≥48 h ≥24 h ≥36 h ≥48 h 无适应症 ≥72 h ≥96 h 无适应症 无适应症 不用低分子肝素/普通肝素桥接
依度沙班/ 利伐沙班 早晨服用 依度沙班/ 利伐沙班 下午服用
Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-64.
术后≥6小时重启
不桥接
23
需要在择期手术前24小时停服NOAC 的手术操作
内镜活检 电生理检查或者导 管射频消融（复杂 的手术操作除外） 前列腺或者 膀胱穿刺活检 起搏器或者ICD 植入（除非复杂 的解剖结构，如 先天性心脏病）