外科围手术期的抗凝治疗
合集下载
抗凝药物在围手术期的使用
常见抗凝药物
香豆素衍生物
代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法 林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后 8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药 后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT） 主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下， 华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准 化比值（INR）2~3 。
对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝 状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险 可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者 （特别是<30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法 林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽 可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替 代，以确保术前和术后INR>2。如果INR在抗凝治疗靶 范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正 常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在 明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维 持INR>2。
肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝 素。替代治疗主要使用ＬＭＷＨ，偶用ＵＦＨ。 停用华法林后，当ＩＮＲ 小于２， 即应开始使 用ＬＭＷＨ。临床实际工作中，如果术前华法林 已经停用４ ～５ ｄ，则ＬＭＷＨ 应自最后停用 华法林３６ ｈ后开始使用。与ＵＦＨ 相比，Ｌ ＭＷＨ 容易给药且具有更好的药物动力学特性， 一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不 全或处于妊娠期时应测定抗因子Ⅹａ 水平。
急诊手术
如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效 应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（ＰＣＣ）。 ＰＣＣ 无需解冻或配型即可快速投入使用，可以逆转华 法林相关的凝血异常。ＶｉｔＫ 依赖的凝血因子在ＰＣ Ｃ 中的浓度约为血浆中的２５ 倍。ＰＣＣ 推荐剂量为２ ５ ～５０ Ｕ／ｋｇ ，静脉给予１５ ｍｉｎ 后９０％的 患者可以达到手术需要的ＩＮＲ 值。少数患者单剂量Ｐ ＣＣ 达不到ＩＮＲ 要求时可追加少量ＰＣＣ。ＰＣＣ 的 缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。
围手术期抗凝治疗指南
利伐沙班: 肾功能正常:1d; 肌酐清除率60-90:2d; 肌酐清除
率30-60:3d;肌酐清除率15-30:5d;术后1-2d可恢复使用。
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可
考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。
骨科患者的预防
对于骨科大手术（，，）选择进行血栓预防，优于优于磺达肝癸钠、
高危 任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（ 或 ） 6个月内中风或发作 中危 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或发作史、高血压、
糖尿病、充血性心力衰竭、年龄>75岁
低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素
桥接（过渡抗凝）治疗
（）
术前5天停用华法林 ，将调至正常，若术 前1-2天＞1.5，可口 服维生素K 1-2。
收益风险比？
？ ？
术前是否有必要停用抗栓治疗？
对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗 能减少围手术期出血的风险，围手术期继续或阿司匹林治疗会 增加出血风险。
接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术）， 推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。
如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥 接抗凝？
病例1
68岁女性，长期口服华法林治疗复发性（最近发生在1年前），需行
局麻下拔牙术。
患者担心出血……该不该停用？何时停？
方案： 继续使用，必要时加用口服止血剂； 或术前2-3天停用 。
病例2
54岁男性，节置换术。
问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 2评分 5-6 3个月内中风或发作 风湿性心脏瓣膜病 中危 2评分 3-4 低危 2评分 0-2 且没有中风史或发作史
率30-60:3d;肌酐清除率15-30:5d;术后1-2d可恢复使用。
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可
考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。
骨科患者的预防
对于骨科大手术（，，）选择进行血栓预防，优于优于磺达肝癸钠、
高危 任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（ 或 ） 6个月内中风或发作 中危 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或发作史、高血压、
糖尿病、充血性心力衰竭、年龄>75岁
低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素
桥接（过渡抗凝）治疗
（）
术前5天停用华法林 ，将调至正常，若术 前1-2天＞1.5，可口 服维生素K 1-2。
收益风险比？
？ ？
术前是否有必要停用抗栓治疗？
对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗 能减少围手术期出血的风险，围手术期继续或阿司匹林治疗会 增加出血风险。
接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术）， 推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。
如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥 接抗凝？
病例1
68岁女性，长期口服华法林治疗复发性（最近发生在1年前），需行
局麻下拔牙术。
患者担心出血……该不该停用？何时停？
方案： 继续使用，必要时加用口服止血剂； 或术前2-3天停用 。
病例2
54岁男性，节置换术。
问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 2评分 5-6 3个月内中风或发作 风湿性心脏瓣膜病 中危 2评分 3-4 低危 2评分 0-2 且没有中风史或发作史
抗凝药物在围手术期的使用
未来发展趋势预测
新型抗凝药物的研发与应用
随着医药科技的不断发展，未来将有更多新型抗凝药物问世。这些药物具有更高的抗凝效果和更低的出血风险，将为 围手术期患者的治疗提供更多选择。
个体化治疗方案的制定
未来围手术期抗凝治疗将更加注重个体化治疗方案的制定。通过对患者的全面评估，包括凝血功能、手术类型、并发 症风险等因素，制定针对性的抗凝治疗方案，以提高治疗效果和降低并发症发生率。
抗凝药物在围手术期的使用
汇报人：XX
目 录
• 引言 • 抗凝药物概述 • 围手术期抗凝药物使用原则 • 围手术期抗凝药物风险评估与监测 • 围手术期抗凝药物并发症预防与处理措施 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
预防血栓形成
抗凝药物通过抑制凝血因子的活性，减少血液凝固，从而预 防血栓的形成。在围手术期，患者因手术创伤、卧床等原因 ，血液处于高凝状态，易形成血栓，因此需要使用抗凝药物 进行预防。
特殊手术
对于某些特殊手术，如神经外科手术、眼科手术等，由于手术部位特殊或出血风险较高， 抗凝药物的使用需谨慎评估。在必要情况下，可考虑使用局部抗凝药物或采取其他预防措 施。
04 围手术期抗凝药物风险评 估与监测
出血风险评估方法介绍
病史询问
实验室检查
了解患者既往有无出血病史、家族史 以及相关用药史。
降低手术并发症
血栓是围手术期常见的并发症之一，可导致肢体缺血、坏死 、脑梗死等严重后果。使用抗凝药物可以降低血栓的发生率 ，减少手术并发症，提高患者的生存率和生活质量。
汇报范围
抗凝药物的种类和使用方法：介绍常用的抗凝药 物，如肝素、华法林、利伐沙班等，以及它们的 使用方法、剂量和给药途径等。
抗凝药物的效果和安全性评估：分析抗凝药物在 预防血栓方面的效果，以及可能带来的出血风险 和其他不良反应。同时，探讨如何平衡抗凝药物 的疗效和安全性，提出合理的用药建议。
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有凝血功能方面的基础疾病或因药物治疗而影响了凝血功能。
对确诊或怀疑存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血功能异常的外科患者，均应认真地进行术前讨论和充分的术前准备。
必要时，需要外科医师、麻醉医师、血液病专科医师及其他相关科室医师共同商量决定治疗方案，使手术操作可以最大限度地减少围手术期难以应对的出血意外。
如果患者需要补充凝血因子，应在术前充分准备相应血液制品，如血小板、冷沉淀、重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原复合物等。
对于这些患者围手术期平时常规服用的药物是否需要停药，要根据患者病情，具体分析，综合考虑，个体化处理。
如果患者因治疗或预防疾病需要长期应用抗凝药物，应权衡药物对凝血功能的影响和停药的后果。
大部分手术的术前INR应＜2．0 和APTT＜1．5倍正常对照值。
1抗血小板药物合理应用第一类抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如阿司匹林，该药使血小板的环氧化酶乙酰化，减少血栓素A2的生成，对其诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。
阿司匹林在整个血小板10天生存期内持续抑制该途径。
对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围手术期继续使用阿司匹林。
如果考虑停用阿司匹林治疗，建议停药5天。
对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板。
第二类抑制二磷酸腺苷活化血小板的药物，如氯吡格雷，该药是血小板聚集的抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物活化，围手术期使用会增加出血风险，《欧洲围手术期严重出血管理指南》建议停用氯吡格雷间歇期不超过5天，术后氯吡格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24小时，但首次用药剂量不应为负荷剂量。
第三类增加血小板内环磷酸腺苷的药物，如潘生丁，该药是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板环磷酸腺苷，从而抑制血小板聚集。
第四类血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂，如阿昔单抗，该药是一种静脉应用的对抗血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的单克隆抗体，可明显抑制血小板的功能，导致血小板减少，尽管此药的半衰期短，但对血小板功能的抑制作用可持续数天，且需输注大量血小板才能逆转其作用，这是因为抗体对供者血小板也有作用。
抗凝药物在围手术期的使用ppt课件
12
抗凝及抗血小板药物围手 术期应用
13
抗凝药物应用
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期 处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后 尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使 INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静 脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种 策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对 于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期 手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
4
普通肝素与低分子量肝素
ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不 随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险 随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍ ｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100 ＩＵ·ｋｇ-１ ·１２ ｈ-１ ）肌肉或皮下注射也可抑制凝 血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可持续 ３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。
10
抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡 格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆 抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血 小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全 更容易耐受，其半衰期约7—8h。
11
糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药 物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤 维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗 血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功 能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药 物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的 情况下，输注血小凝血酶抑制剂
主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班 （argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗 凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测 性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小， 且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。
抗凝及抗血小板药物围手 术期应用
13
抗凝药物应用
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期 处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后 尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使 INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静 脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种 策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对 于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期 手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
4
普通肝素与低分子量肝素
ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不 随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险 随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍ ｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100 ＩＵ·ｋｇ-１ ·１２ ｈ-１ ）肌肉或皮下注射也可抑制凝 血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可持续 ３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。
10
抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡 格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆 抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血 小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全 更容易耐受，其半衰期约7—8h。
11
糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药 物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤 维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗 血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功 能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药 物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的 情况下，输注血小凝血酶抑制剂
主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班 （argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗 凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测 性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小， 且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。
规范性抗凝治疗专家共识(完整版)
规范性抗凝治疗专家共识（完整版）静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，规范的抗凝治疗能够有效降低VTE 的发生率和病死率，减少血栓后综合征的发生。
中国微循环学会周围血管疾病专业委员会组织国内相关领域专家制定《静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识》，为临床医师提供规范性抗凝治疗建议。
一般人群的抗凝治疗1抗凝药物应用的选择普通肝素通常首先静脉给予80 U/kg 负荷剂量，之后以18 U/(kg•h)静脉泵入，以后每4～6 h 根据APTT 调整剂量，使其延长至正常对照值的1.5～2.5 倍。
治疗达到稳定水平后，可改为每日1 次测定APTT。
对于每日需要应用较大剂量普通肝素(一般指剂量>35 000 U/d)仍不能达到治疗范围APTT 的患者，推荐通过测定抗Xa 因子水平以指导普通肝素剂量。
普通肝素可引起血小板减少症(HIT)，在使用3～6 d 注意复查血小板。
HIT 诊断一旦成立，应立即停用普通肝素。
一般停用10 d内血小板数量开始逐渐恢复[3] 。
肝素治疗的患者若出现严重的出血，应立即停用或减量，一般4 h后抗凝作用消失。
严重者可用硫酸鱼精蛋白中和，硫酸鱼精蛋白注射液1～1.5 mg 可中和1 mg 肝素。
低分子肝素（LMWH）临床上按体质量给药，每次100 U/kg，1 次/12 h。
但需要注意的是，对于有高度出血危险的患者、以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子肝素。
磺达肝癸钠一般5～7.5 mg 皮下注射，1 次/d，无需监测，但由于其消除随体质量减轻而降低，对体质量<50 kg 的患者慎用。
中度肾功能不全的患者(肌酐清除率30～50 ml/min)应减量50%使用。
严重肾功能不全的患者(肌酐清除率<30 ml/min)禁用。
华法林美国胸科医师学会抗栓治疗与血栓预防指南第9 版(ACCP9)建议，对于健康的门诊患者，华法林起始剂量为5～10 mg/d，2 d 后根据INR 调整剂量。
抗凝及抗血小板治疗在神经外科围手术期的管理
素或者正常剂量普通肝素
第1天：术前最后一次注射应在术前
24h进行，评估INR值
第0天：手术
无出血患者围手术期管理
术前服用新型抗凝药（达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）
根据手术出血和术后6h的头颅CT复查情况，在术后6-72重新开 始肝素治疗，待出血风险控制后再开始服用新型抗凝药物。
无出血患者围手术期管理
出血患者围手术期管理
老龄化社会时代，患有心梗、脑梗、房颤及心脏瓣膜疾病等心脑血 管疾病的患者越来越多，同时由于现代介入技术的广泛开展，抗栓 药物治疗已成为临床常规的治疗方法。抗栓药物治疗过程中颅内出 血患者比单纯颅内出血患者预后差，并且病死率和致残率高。
目前，国内对抗栓药物治疗中的颅内出血处置方法相对不规范。 1.抗栓药物治疗的矛盾性；2.涉及多学科专业；3.传统观念认为抗 栓药物治疗情况下手术是禁忌。
无出血患者围手术期管理
什么是治疗剂量的低分子肝素/普通肝素？
肝素
将APTT延长至正常值的1.5-2.0倍
依诺肝素
1mg/kg 2次/d或1.5mg/kg 1次/d
低分子肝素钙注射液
低分子量肝素钙注射液
用药剂量为每次85 IU/kg，每日2次皮下注射，间隔12小 时。可依据患者的体重范围，按 0.1ml/10kg 的剂量每12 小时注射一次
无出血患者围手术期管理
术前口服抗血小板药物-冠状动脉支架术后
金属支架
药物洗 脱支架
药物洗 脱支架
药物洗 脱支架
建议择期手术 安排在支架术 后6周进行， 需同时继续服 用阿司匹林
建议择期手术 安排在术后612月进行，需 要继续服用阿 司匹林
术后6个月内需 行限期手术， 则建议围手术 期继续服用阿 司匹林和氯吡 格雷
心外科围手术期抗凝与凝血
心外科围手术期抗凝与凝 血
心外科围手术期抗凝与凝血是关键的治疗步骤，确保手术的成功和患者的康 复。本演示将介绍相关的概念和技术，以及抗凝与凝血的临床应用。
心脏病的分类和手术治疗方法
了解不同类型的心脏病，以及手术治疗方法对于心外科围手术期抗凝与凝血至关重要。
冠状动脉搭桥手术
一种常见的心脏手术，用于恢复冠状动脉的血液流 动。
凝血酶原时间和活化部分凝血时间是评估凝血功能的常用指标。
凝血酶原时间
用于评估凝血因子的活性和凝血能力。
活化部分凝血时间
用于评估凝血因子活性的特定路径。
抗凝药物的分类及作用机制
不同类型的抗凝药物具有特定的作用机制，用于预防和治疗围手术期血栓并发症。
肝素
通过抑制凝血因子的活化来 阻止血栓形成。
华法林
通过抑制维生素K依赖性凝 血因子的合成来减少凝血能 力。
新型口服抗凝药物
通过抑制特定凝血因子的活 性来减少血栓风险。
抗凝药物的不良反应及注意事项
了解抗凝药物的不良反应和注意事项对于安全和有效地应用抗凝治疗至关重要。
纤维蛋白形成
纤维蛋白被激活，形成血栓结构的主要 成分。
抗凝与凝血的基本概念
了解抗凝与凝血的基本概念对于进行有效的围手术期抗凝与凝血管理至关重要。
1 抗凝
阻止血液凝块的形成和血栓的生成。
2 凝血
促进血液凝块的形成，止血和修复受 损的血管。
3 抗凝与凝血平衡
维持适当的抗凝与凝血状态以防止过度出血或血栓形成。
出血风险
抗凝药物可能增加出血风险，特别是在手术后。
过敏反应
个别患者可能对某些抗凝药物过敏。
抗凝药物的控制指标
了解抗凝治疗的监测指标对于确保患者在理想的抗凝水平下进行手术至关重要。
心外科围手术期抗凝与凝血是关键的治疗步骤，确保手术的成功和患者的康 复。本演示将介绍相关的概念和技术，以及抗凝与凝血的临床应用。
心脏病的分类和手术治疗方法
了解不同类型的心脏病，以及手术治疗方法对于心外科围手术期抗凝与凝血至关重要。
冠状动脉搭桥手术
一种常见的心脏手术，用于恢复冠状动脉的血液流 动。
凝血酶原时间和活化部分凝血时间是评估凝血功能的常用指标。
凝血酶原时间
用于评估凝血因子的活性和凝血能力。
活化部分凝血时间
用于评估凝血因子活性的特定路径。
抗凝药物的分类及作用机制
不同类型的抗凝药物具有特定的作用机制，用于预防和治疗围手术期血栓并发症。
肝素
通过抑制凝血因子的活化来 阻止血栓形成。
华法林
通过抑制维生素K依赖性凝 血因子的合成来减少凝血能 力。
新型口服抗凝药物
通过抑制特定凝血因子的活 性来减少血栓风险。
抗凝药物的不良反应及注意事项
了解抗凝药物的不良反应和注意事项对于安全和有效地应用抗凝治疗至关重要。
纤维蛋白形成
纤维蛋白被激活，形成血栓结构的主要 成分。
抗凝与凝血的基本概念
了解抗凝与凝血的基本概念对于进行有效的围手术期抗凝与凝血管理至关重要。
1 抗凝
阻止血液凝块的形成和血栓的生成。
2 凝血
促进血液凝块的形成，止血和修复受 损的血管。
3 抗凝与凝血平衡
维持适当的抗凝与凝血状态以防止过度出血或血栓形成。
出血风险
抗凝药物可能增加出血风险，特别是在手术后。
过敏反应
个别患者可能对某些抗凝药物过敏。
抗凝药物的控制指标
了解抗凝治疗的监测指标对于确保患者在理想的抗凝水平下进行手术至关重要。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
普外科手术 非常低危 低危 中危 Caprini 0 Caprini 1-2 整形外科手术 Caprini 0-2 Caprini 3-4 其他手术（未使用caprini评分） 大多数门诊手术 脊柱手术（非恶性肿瘤） 妇科非肿瘤手术；心脏手术 大多数胸部手术 脊柱手术（恶性肿瘤导致） 减肥手术；妇科肿瘤手术 全肺切除术；开颅手术 创伤性脑损伤；脊柱损伤 其他大创伤
VTE每年夺去无数生命
美国1
欧洲*2
296,370患者/年 370,012患者/年
因VTE相关疾病死亡
*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家
1. Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502–510. 2. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost2007;98:756–764.
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
*William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.
骨科大手术后 DVT 的预防措施
基本预防措施 机械预防措施 药物预防措施
基本预防措施
2012年
1. A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3 –S10. 2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
研究显示：风险评估模型 可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评 分为例）
既往大出血病史 已知、未治疗的出血疾病 严重肾功能或肝功能衰竭 血小板减少症 急性脑卒中 未控制的高血压
肝切除术 肝叶切除数量，伴随肝外器官切除，原发性 肝癌，术前血红蛋白数量和血小板计数低
心脏手术
腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后12h
使用阿司匹林
术前3天使用氯吡格雷 BMI>25kg/㎡,非择期手术，放置5个以上的支 架，老龄
密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者 的VTE风险评估模型
对Caprini风险评估模型进行了更新
2009年
回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普 外科 ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外科手术患 者进行风险评估
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手 术、乳腺和甲状腺手术
建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。
骨科大手术患者，一般抗栓治疗往往于出院时停药。 人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周，术后 VTE 的危险 性可持续 3 个月。全髋关节置换、髋部骨折手术后 DVT 高危患者的 预防时间应延长至 28～35d。
Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9–I16.
我们面临的问题：哪些人群需要预防？
Caprini风险评估模型历史悠久
1988年
Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目
Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者
1980s后期 2005年 2009年
VTE每年死亡人数远超乳腺癌+艾滋+交通事故
英国每年死亡人数
VTE
>
乳腺癌 + AIDS + 交通事故死亡
×5
BMJ 2007;334:1017-1018.
VTE包括DVT和PE
迁移
栓子
肺栓塞 （PE） 深静脉血栓形成 （DVT）
VTE严重影响患者生活质量
DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗 费用1：20-50%会发生PTS2，每年约3万DVT患者因PE死亡3。 院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的4。
肺功能异常
急性心肌梗塞 充血性心力衰竭 （1个月内） 肠炎病史
不能解释或二次自然流 产病史
需要卧床休息的患者
口服避孕药或激素替代 治疗
危险因素 得分：3分
年龄≥75岁 VTE病史 狼疮抗凝物阳性 抗心磷脂抗体阳性 血清同型半胱氨酸升高 肝素诱导的血小板减少症 其他先天性或获得性血栓症
危险因素 得分：5分
游离皮瓣重建手术
同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物
老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外 循环时间较长 胸部手术 全肺切除术或扩张切除术
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
普外科手术后 DVT 的预防措施
基本预防措施 机械预防措施 药物预防措施
机械性血栓预防措施，推荐间 歇充气压缩泵
机械性血栓预防措施，推荐间 歇充气压缩泵，直至出血停止 且可以加用抗凝药物为止
普外科，妇产科大手术预防时程*： •推荐应用血栓预防措施直至出院 •如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天
单病种质量控制指标1 卫生部《骨科6个病种临床路径》2
1. /publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/pggtg/200805/35449.htm 2. /publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200909/42741.htm
常规危险因素 活动性出血 手术特异性危险因素 出血并发症可能会导致严重后 果的手术 骨科手术： 曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手 开颅手术 术范围大，翻修术 腹部手术： 恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白<13g/dL， 脊柱手术 行复杂手术（联合手术、分离难度高或超过 一个吻合术） 胰十二指肠切除术 败血症，胰瘘，定点出血 脊柱创伤
对手术患者进行Caprini VTE风险评分
危险因素 得分：1分
年龄41-60岁 小手术 败血症（1个月内） 静脉曲张 年龄61-74岁 关节镜手术 开放式手术（>45min） 腹腔镜手术（>45min）
危险因素 得分：2分
恶性肿瘤 卧床（>72h） 石膏固定 中央静脉通路
BMI>25 kg/㎡
下肢水肿 严重肺部疾病，包括肺 炎（1个月内） 妊娠期或产后
术后30天内VTE发生率 （%）
VTE发生风险随 Caprini评分的增加而增加
n=76 低危
n=868 中危
n=3001 高危
n=3012
n=1008 极高危
n=261
Caprini风险评分
纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划 Bahl V, et al. Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350.
药物预防措施
目前有下列三种方法（选其中之一）：
术前 12h 或术后 12～24h（硬膜外腔导管拔除后 2～4h） 开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h 开始给 予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。 戊聚糖钠：2.5mg，术后 6～8h 开始应用（国内尚未上 市）。 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药剂量需要 作监测，维持INR在 2.0 ～2.5，勿超过 3.0。
外科围手术期的抗凝治疗
目录
VTE的危害性 VTE预防的重要性 VTE风险评估--Caprini评分 骨科大手术后 DVT 的预防措施 普外科手术后 DVT 的预防措施 内科患者VTE预防推荐 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理
静脉血栓栓塞症（VTE）严重威胁人类健康
VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。
NO.3
Carlo Giuntini, et al. Chest 1995;107;3S-9S.
VTE发病率呈上升趋势
韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升
VTE发病率（每100,000患者•年）
发病率4年上升
56%
p=0.0001
ห้องสมุดไป่ตู้
M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 85–91
在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细， 避免静脉内膜损伤。 术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕， 以免影响小腿深静脉回流。 鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并 多作深呼吸及咳嗽动作。 尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。
机械预防措施
包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压 弹性袜。 抗栓药物的疗效优于非药物预防措施。 只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联 合应用以提高疗效。
VTE形成的条件：Virchow三联征
血液 淤滞
Virchow三角
血管壁 损伤
Rudolf Virchow (1821-1902)
高凝 状态
Emanuele P, et al. Blood Transfus 2011; 9 : 120-138.
术后VTE预防被我国卫生部 列为骨科大手术质量控制指标
上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于 7～10d。
药物预防注意事项
上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。 不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹 力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入下腔静脉过滤器。 维生素 K 拮抗剂（INR 2.0～3.0）也能有效预防 VTE，但出血危险较高。 如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血 栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血 风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。术后持续用药时 间不少于 7～10d。
VTE每年夺去无数生命
美国1
欧洲*2
296,370患者/年 370,012患者/年
因VTE相关疾病死亡
*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家
1. Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502–510. 2. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost2007;98:756–764.
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
*William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.
骨科大手术后 DVT 的预防措施
基本预防措施 机械预防措施 药物预防措施
基本预防措施
2012年
1. A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3 –S10. 2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
研究显示：风险评估模型 可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评 分为例）
既往大出血病史 已知、未治疗的出血疾病 严重肾功能或肝功能衰竭 血小板减少症 急性脑卒中 未控制的高血压
肝切除术 肝叶切除数量，伴随肝外器官切除，原发性 肝癌，术前血红蛋白数量和血小板计数低
心脏手术
腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后12h
使用阿司匹林
术前3天使用氯吡格雷 BMI>25kg/㎡,非择期手术，放置5个以上的支 架，老龄
密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者 的VTE风险评估模型
对Caprini风险评估模型进行了更新
2009年
回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普 外科 ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外科手术患 者进行风险评估
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手 术、乳腺和甲状腺手术
建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。
骨科大手术患者，一般抗栓治疗往往于出院时停药。 人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周，术后 VTE 的危险 性可持续 3 个月。全髋关节置换、髋部骨折手术后 DVT 高危患者的 预防时间应延长至 28～35d。
Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9–I16.
我们面临的问题：哪些人群需要预防？
Caprini风险评估模型历史悠久
1988年
Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目
Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者
1980s后期 2005年 2009年
VTE每年死亡人数远超乳腺癌+艾滋+交通事故
英国每年死亡人数
VTE
>
乳腺癌 + AIDS + 交通事故死亡
×5
BMJ 2007;334:1017-1018.
VTE包括DVT和PE
迁移
栓子
肺栓塞 （PE） 深静脉血栓形成 （DVT）
VTE严重影响患者生活质量
DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗 费用1：20-50%会发生PTS2，每年约3万DVT患者因PE死亡3。 院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的4。
肺功能异常
急性心肌梗塞 充血性心力衰竭 （1个月内） 肠炎病史
不能解释或二次自然流 产病史
需要卧床休息的患者
口服避孕药或激素替代 治疗
危险因素 得分：3分
年龄≥75岁 VTE病史 狼疮抗凝物阳性 抗心磷脂抗体阳性 血清同型半胱氨酸升高 肝素诱导的血小板减少症 其他先天性或获得性血栓症
危险因素 得分：5分
游离皮瓣重建手术
同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物
老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外 循环时间较长 胸部手术 全肺切除术或扩张切除术
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
普外科手术后 DVT 的预防措施
基本预防措施 机械预防措施 药物预防措施
机械性血栓预防措施，推荐间 歇充气压缩泵
机械性血栓预防措施，推荐间 歇充气压缩泵，直至出血停止 且可以加用抗凝药物为止
普外科，妇产科大手术预防时程*： •推荐应用血栓预防措施直至出院 •如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天
单病种质量控制指标1 卫生部《骨科6个病种临床路径》2
1. /publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/pggtg/200805/35449.htm 2. /publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200909/42741.htm
常规危险因素 活动性出血 手术特异性危险因素 出血并发症可能会导致严重后 果的手术 骨科手术： 曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手 开颅手术 术范围大，翻修术 腹部手术： 恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白<13g/dL， 脊柱手术 行复杂手术（联合手术、分离难度高或超过 一个吻合术） 胰十二指肠切除术 败血症，胰瘘，定点出血 脊柱创伤
对手术患者进行Caprini VTE风险评分
危险因素 得分：1分
年龄41-60岁 小手术 败血症（1个月内） 静脉曲张 年龄61-74岁 关节镜手术 开放式手术（>45min） 腹腔镜手术（>45min）
危险因素 得分：2分
恶性肿瘤 卧床（>72h） 石膏固定 中央静脉通路
BMI>25 kg/㎡
下肢水肿 严重肺部疾病，包括肺 炎（1个月内） 妊娠期或产后
术后30天内VTE发生率 （%）
VTE发生风险随 Caprini评分的增加而增加
n=76 低危
n=868 中危
n=3001 高危
n=3012
n=1008 极高危
n=261
Caprini风险评分
纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划 Bahl V, et al. Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350.
药物预防措施
目前有下列三种方法（选其中之一）：
术前 12h 或术后 12～24h（硬膜外腔导管拔除后 2～4h） 开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h 开始给 予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。 戊聚糖钠：2.5mg，术后 6～8h 开始应用（国内尚未上 市）。 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药剂量需要 作监测，维持INR在 2.0 ～2.5，勿超过 3.0。
外科围手术期的抗凝治疗
目录
VTE的危害性 VTE预防的重要性 VTE风险评估--Caprini评分 骨科大手术后 DVT 的预防措施 普外科手术后 DVT 的预防措施 内科患者VTE预防推荐 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理
静脉血栓栓塞症（VTE）严重威胁人类健康
VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。
NO.3
Carlo Giuntini, et al. Chest 1995;107;3S-9S.
VTE发病率呈上升趋势
韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升
VTE发病率（每100,000患者•年）
发病率4年上升
56%
p=0.0001
ห้องสมุดไป่ตู้
M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 85–91
在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细， 避免静脉内膜损伤。 术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕， 以免影响小腿深静脉回流。 鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并 多作深呼吸及咳嗽动作。 尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。
机械预防措施
包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压 弹性袜。 抗栓药物的疗效优于非药物预防措施。 只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联 合应用以提高疗效。
VTE形成的条件：Virchow三联征
血液 淤滞
Virchow三角
血管壁 损伤
Rudolf Virchow (1821-1902)
高凝 状态
Emanuele P, et al. Blood Transfus 2011; 9 : 120-138.
术后VTE预防被我国卫生部 列为骨科大手术质量控制指标
上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于 7～10d。
药物预防注意事项
上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。 不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹 力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入下腔静脉过滤器。 维生素 K 拮抗剂（INR 2.0～3.0）也能有效预防 VTE，但出血危险较高。 如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血 栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血 风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。术后持续用药时 间不少于 7～10d。