高空作业许可申请表
办理高空许可证流程
办理高空许可证流程嘿，你要是想办个高空许可证呀，那可得好好听我说说。
这就好比你要去一个神秘的城堡探险，首先得知道进城的路不是？我有个朋友小李，他在建筑公司上班。
有一次，他们公司接了个高空作业的项目，那可把他忙得晕头转向，因为他得负责办理高空许可证。
第一步，准备资料。
这资料就像是你去城堡探险要带的装备一样，少一样都不行。
你得有营业执照副本复印件，这就像是你的身份证明，告诉人家你是谁家的人，从哪来的。
还有法定代表人的身份证复印件呢，这好比是这个探险队伍的队长身份证明。
另外，高空作业的安全管理制度得有，这就是你的探险计划书，告诉人家你在高空的时候怎么保证安全，就像你在城堡里遇到危险怎么应对一样。
还有特种作业人员的操作资格证书复印件，这就是你的队员技能证明，说明你的人有本事在高空作业。
小李当时就像个无头苍蝇一样，到处找这些资料，还抱怨说：“哎呀，这比找宝藏都难啊！”第二步，填写申请表。
这个申请表啊，就像是城堡的入门券申请表。
你得把各种信息填得清清楚楚的。
比如说作业的地点、高度、范围，这些就像是你要去城堡的哪个房间、楼层、区域一样。
可不能马虎啊，要是填错了，那就像你走错了城堡的通道，可能就被拒之门外了。
小李当时填这个表，眼睛都不敢眨一下，仔仔细细地核对了好几遍。
第三步，提交申请。
这就像你终于拿着填好的入门券申请表去城堡门口递交一样。
你可以选择线上提交或者线下提交。
线上提交呢，就像你用魔法传信把申请表送到城堡管理处。
线下提交就得亲自跑一趟啦，就像你要亲自走到城堡门口递上申请表。
小李呢，他公司离办理许可证的地方近，就选择了线下提交，他说：“我还是亲自去放心点，这事儿可不能出差错。
”第四步，等待审核。
这个时候啊，就像你在城堡门口等待人家检查你的资格一样，心里那叫一个忐忑。
审核人员会查看你的资料是不是齐全，申请表填得对不对。
这时候你只能干着急，就像热锅上的蚂蚁。
小李在这个阶段，整天坐立不安的，一直念叨：“这得等到啥时候啊，可别出啥岔子啊。
高空作业许可证
易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上 采取措施防止坠落 登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业 抛掷物品伤人 出现危险品泄漏 必须铺设牢固的脚手板，并加以固定，要有防滑措施 不准抛掷物品 立即停止作业，人员撤离
因作业必需，临时拆除或变动安全防护设施 应经作业负责人同意，并采取相应的措施，作业后应 立即恢复 高处作业的安全技术设施有缺陷和隐患 及时解决；危及人身安全时，应停止作业 高处作业与其他作业交叉进行 雨、雪天气，强风、浓雾天气 应按指定的路线上下，不得上下垂直作业，如果需要 垂直作业时应采取可靠的隔离措施 停止作业，人员撤离
高处作业安全许可证
申请单位: 作业时间： 作业地点： 作业单位： 危害辨识 作业人员身体状况不好 作业人员不清楚现场情况 监护不足 现场搭建的设施或配备的工具不符合要求 自 年 申请单位负责人： 月 日 时 分至 年 月
级别（
日 时
）
分
作业内容： 作业人： 安全措施
作业高度： 负责人：度、视力不佳及 酒后人员等，不许进行高处作业 作业前必须进行安全教育 指派专人监护，并坚守岗位
不清楚高处作业时发生紧急情况或事故的处 明确作业人员紧急状况时的逃生路线和救护方法，现 理方法 场应配备救生设施和灭火器材等 作业后高处或现场有杂物 补充措施： 作业监护人职责：检查安全措施是否落实， 并做好现场监护 作业现场所在单位意见： 审批部门意见： 签字： 签字： 监护人 清理
注：本许可证一式两份，高处作业人员和现场所在部门各留存一份。
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定；梯 子、绳子符合安全规定 按规定佩戴劳动防护用品，能够正确使用防坠落用品 未佩戴劳动防护用品 与登高器具、设备 在危险品生产、储存场所或附近有放空管线 事先与施工地点所在单位负责人取得联系，建立联系 的位置作业 信号 材料、器具、设备不安全 上、下时手中持物（工具、材料、零件等） 带电高处作业 现场噪音大或视线不清或特级作业 采光不足 上下垂直作业 检查材料、器具、设备，必须安全可靠 上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工 具、材料、零件等必须装入工具袋 必须使用绝缘工具或穿均压服 配备必要的通讯、联络工具，并指定专人负责联系 夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯 采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下
高处作业审批表
申请单位
作业班组
作业高度
m
分包单位 安全员
作业内容
高处作审批表
填表日期：
申请人
编号：
联系电话
作业人数
作业类别 分包单位 旁站人员
作业地点
□临边 □洞口 □攀登 □悬空 □操作平台 □交叉 □其它
项目部 旁站人员
安全措施
作业时间 起止： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
检查情况
分包单位审批
分包项目负责人：
验收人
项目部审批
建造总监/责任工程师： 安全总监/专职安全员：
审批有效期至
月日时
悬空作业、交叉作业、设备设施安拆、 顶升、降节和检修等危险性较大高处作 业由建造总监、安全总监负责审批。
备注
1、高处作业前由分包单位根据施工任务安排，填写高处作业审批表，分包安全员、项目负责人审核后 提交项目部责任工程师。 2、项目部责任工程师、专职安全员对现场检查作业条件、劳动防护用品检查合格，并对作业人员交底 后，根据危险性分级进行审批，一次最长审批时间不超过 7 天。 3、悬空作业、交叉作业、设备设施安拆、顶升、降节和检修等危险性较大高处作业由建造总监、安全 总监负责审批，最长审批时间不超过 1 天。
检查项目 方案、交底或作业指导书中已明确安全技术措施。 安全防护设施、安全操作平台检查验收合格。 对作业人员进行了安全技术交底。 作业人员身体状态良好，无饮酒、高血压、超龄、疲劳作业等现象。 作业人员已配备安全防护用品，且能够正确使用。 安全带有可靠挂设点，且已明确告知作业人员。 排除雨、霜、雾、雪等恶劣天气影响。 其它：
高空作业许可证
作业单位
现负责人
联系电话
作业地点
作业高度
（米）
作业内容
作业时间
从_____年___月___日___时分至_____年___月___日___时分
作业人：
我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。
作业申请人：年月日时
级别
一级：高度在2～5米□二级：高度在5～15米□
□专业人员设计
□有缓冲装置
□侧向摆动防护
□专门的锚固点
□定期检查
□无刃口接触
□满足使用人数
□双大钩式钩锁
□连接/断开保护
□无磨损
□其它安全措施
本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。
现场作业监护人员：年月日时
会签批
准
我理解所有上述要求并将向相关作业人员说明和遵守。
施工负责人：年月日时
检查作业人员满足以上要求，同意作业开始。
批准负责人：年月日时
关闭
此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。
作业负责人：年月日时
本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。
批准人：年月日时
取消
因以下原因，作业票取消：
提出人：年月日时
批准人：
年月日时
说明：1、特殊高处作业由设备科科长或其授权人审核后，报公司总经理或其授权人审核批准方可进行高处作业；
三级：高度在15～30米□特殊：高度在30米以上□
安全措施
是否附专项安全方案：□是□否
其他附件(危害识别等)：
是否附图纸：□是□否
图纸说明：
安全作业条件：
□作业人员身体条件符合要求
高空作业许可申请单
绳子、梯子必须现场检查安全情况，安全可靠方可使用
脚手架、防护网、围栏布置不安全可靠
确保现场搭设的脚手架、防护网、围栏等必须符合安全规定
高出作业与其他作业交叉进行
不得进行山下垂直作业，如果需要垂直作业时应采取可靠的隔离措施
30米及以上高处作业或周围有较大噪音
高出作业人员与地面监护人必须配备通讯、联络工具
高空作业许可申请单
项目人
现场负责人
作业内容（工作描述）及登高高度
安全风险辨识及采取措施
每班每次进行高空作业之前，都必须检查下列事项，同时加强作业现场管控。如“是”在项目后空格内打“√”，“否”请打“╳”，“不适用”打“○”
安全风险辨识
采取措施
确认
作业人员身体状况不好
患有职业禁忌症、年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不许进行高处作业
作业人员不清楚现场状况
作业前必须进行安全教育培训
材料、器具、设施设备不安全
作业前检查材料、器具、设施设备必须安全可靠方可使用
未佩戴劳动防护用品
确保人员佩戴合格的安全帽、安全带，安全带高挂低用
作业人用手中持物攀爬登高
作业人员佩用工具袋严禁手中持物物攀爬登高
停止作业，采取可靠措施及时撤离避险，严禁冒险作业
书面审查情况
现场检查情况
作业
单位
负责
人意
见
年月日
现场
负责
人意
见
年月日
安全
信息
部意
见
年月日
领导
审批
意见
年月日
高出作业的安全技术措施有缺陷或隐患
及时解决，危及人身安全时应停止作业；重新制定可靠措施
登高作业许可证
申请部门： 编 号：
作业时间
年 月 日 至 年 月 日
作业地点
作业描述及目标
使用何种登高设备(如脚手架,梯,升降车,叉车（含配套设备）等)
作 业 人 （人数）
监护人员
作业级别
班组负责人
安全作业注意事项及要求
1、登高作业人员必须具备高处作业资格证书并持证上岗；
2、高空作业人员必须系安全带，安全带必须高挂低用，地面应拉警示带，垂直交叉作业现场应有隔离措施；
3、必须配备工具包，以免备件和工具坠落；不得手持工具登高；不得抛传工具、物料；不可往下抛丢物料、杂物；
4、遇有六级以上大风或大雾、大雪、雷雨等恶劣天气，严禁登高作业；
5、作业区域应与高压线网保持安全距离；
6、现场监护人员不得擅自脱离作业现场；
7、高处作业一次申请有效期为24小时（当天）；
8、此表一式二份主送安全部一份；施工单位一份现场持票作业，施工完毕本部门存档。
申请部门
我（申请人）已确认明晰上述施工作业内容及要求，并已作好必要的工作准备。
班组负责人（申请人）：
审 批
意 见
施工单位 日
安全验收
备注
此表由安全科保存，期限一年。
高空作业许可证
XXX公司高空作业许可证ELEV ATED WORK PERMIT（该许可证适用于跌落差为1.5米以上的作业及在房顶、可移预防措施PRECAUTIONS□开始工作前完成附着的PJHA表格□已通知安全部门（工地负责人）。
□在容器内工作，如果天窗必须打开时；○、工人必须蹲下作业，以防失去平衡从容器上摔下。
○、不能用力过猛。
□以下状况禁止在上面工作；○、表面湿滑（湿和有油）。
○、天气恶劣（大风、大雨等）。
□双手应随时抓紧上下梯子。
□禁止在损坏的通道上行走。
我以读过并理解以上所例的预防措施所有作业人员签名确认`：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
其它防范措施ADDITIONAL PRECUTIONS（由部门主管或安全人员填写To be filled be Supervisor or EHS People）□工作区域已经检查，签名确认：_________________________。
□梯子已经检查，可以使用，签名确认：___________________。
○、大致情况，坚实，各个零件配合好，清洁不会滑倒等。
○、梯级最大0.3米。
○、梯子最高6米。
○、梯子高度超过平台，并已被稳固避免滑动。
□在平台上工作，区域已检查可以工作，签字确认：____________________。
○、平台宽度（最小0.6米）________________。
○、通道宽度（最小0.6米）________________。
○、地板没有窟窿，坚实，没有突起物，比较干净。
○、护栏坚实，高度在1.05米以上。
○、有可移动护栏，遮住适当的位置。
○、有可移动的开口或天窗，遮住适当位置。
高空作业票
作业现场照度不良。
高处作业应有足够的照明。
10
无通讯、联络工具或联络不畅
30米以上高处作业应配备通讯、联络工具，指定专人负责联系，并将联络相关事宜填入《高处作业证》安全防范措施补充栏内。
11
作业人员患有高血压、心脏病、恐高症等职业禁忌症或健康状况不良
患有职业禁忌症和年老体弱、疲劳过度、视力不佳、酒后人员及其他健康状况不良者，不准高处作业。
高处作业证
编号：
申请单位
申请人
作业单位
作业地点及内容
作业高度
米
等级
作业人
监护人
作业负责人
作业期限：年月日时分始
年 月 日 时分止
风险及措施
执行第条
补充：
审批人
审批时间
工作票签发人
月日时分
调度
月日时分
注：15米以下由分厂（车间）领审批；15米～30米（含15米）由安环处门审批；30米及以上的高处作业属特级高处作业，必须由分管领导（或总工程师）审批。
登石棉瓦、瓦檩板等轻型材料作业
在石棉瓦、瓦檩板等轻型材料上作业，应搭设并站在固定承重板上作业。
6
登高过程中人员坠落或工具、材料、零件高处坠落伤人
①高处作业使用的工具、材料、零件必须装入工具袋，上下爬梯时手中不得持物。
②不准空中抛接工具、材料及其他物品。
③易滑动、易滚动的工具、材料堆放在作业平台时，应采取措施防止坠落。
风险分析及安全措施
序号
风险分析
安全措施
确认人
1
作业人员不熟悉作业环境或不具备相关安全技能
作业人员必须经安全教育，熟悉现场环境和施工安全要求，按《高处作业证》内容检查确认安全措施落实到位后，方可作业。
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高空作业许可申请表
操作
申请日期
施工单位
地点
登高工具
□梯子（直梯/人体梯）□脚手架□升降机□其它：
工作描述：
登高高度：
安全措施
使用安全带
将安全带固定于稳固处。（不能将安全带系在使用的梯子上）
佩带安全帽
将工作区域隔离
如使用直梯/人字梯时至少需由两人同时使用，其中至少有一人扶住直梯/人字梯，另一人攀登。（底下无人扶梯时，禁止登上梯子进行登高作业）
使用升降机或脚手架时，优先考虑将安全带系于周边牢固的物体上﹔如无法实现，可将安全带系于升降机或脚手架防护栏上。
工作区域张贴高处作业许可证复印件。
不使用3米或3米以上的梯子进行高空作业。
其它安全补充措施：
申请人：
现场负责人：项目经理：Fra bibliotek安全负责人：
注：1.高空作业是指超过2米
申请单位：
批准单位：
日 期：