电子病历简介
电子病历的名词解释
电子病历的名词解释电子病历，简称EMR，是在医疗信息化进程中的一个重要概念。
它代表了医疗行业对传统纸质病历的数字化转变。
通过电子病历系统，医务人员可以实时获取患者的病历记录、诊断结果、治疗计划等重要信息，提高了医疗服务的质量和效率。
一、电子病历的定义电子病历是指基于电子技术和信息系统的病人病历记录形式。
它包括了患者个人信息、病史、体格检查、实验室检查、诊断过程、治疗方案等详细信息。
与传统纸质病历相比，电子病历具有存储容量大、查询速度快、数据可持续性强以及信息互联互通等优势。
二、电子病历的特点1. 数字化：电子病历采用数字化的方式记录病人的医疗信息，通过电子设备和信息网络进行存储、传输和处理。
2. 共享性：电子病历的信息可以在医疗机构内部和不同医疗机构之间进行共享，方便医生之间的交流和协作。
3. 完整性：电子病历系统可以记录病人从就诊到治疗的全过程，包括病程、诊断、治疗等重要信息，提供了更全面和准确的医疗数据。
4. 安全性：电子病历采用多层次的数据加密和权限控制机制，确保患者隐私和医疗信息的安全性。
三、电子病历的优势1. 提高医疗服务质量：通过电子病历系统，医生和护士可以更快捷地获取病人的医疗信息，减少了因纸质病历查找不及时而导致的误诊或漏诊情况。
2. 增加医疗效率：电子病历系统可以快速录入和整理病历数据，提高了医务人员的工作效率。
同时，电子病历还可以自动进行数据分析和统计，帮助医院管理者更好地进行资源调配和决策。
3. 方便病人就医：病人的医疗信息被数字化后，可以方便地在医疗机构之间进行共享，省去了重复填写病历的繁琐过程，为病人提供了更便捷的就医体验。
4. 促进医学研究和数据分析：电子病历系统可以实现对海量医疗数据的存储和分析，为医学研究和临床决策提供可靠的数据支持。
四、电子病历的挑战和改进方向1. 数据安全和隐私保护：电子病历系统需要加强数据加密和权限控制等技术手段，保护患者的隐私和个人信息安全。
电子病例(CRF)介绍
电子病例(CRF)
电子病历是医学在信息化发展上的一个趋势，也是信息化应用向临床发展的需求。
患者病历集中反映了医生对患者的诊断治疗过程，以及医生病人随访的基本信息。
他不仅指静态病历信息。
电子病历系统动态实时地提供各类患者信息、临床数据和各种统计分析结果，帮助医护人员快速完成病历的书写和数据输入，获得所需诊疗数据。
提高工作效率，方便患者，提升医疗服务质量和降低成本。
系统搭建的数据管理和交换平台，为医疗、科研、教学、卫生保健和医疗保险提供服务，为实现数字化医院提供了良好的基础。
按照病种分类的系列化电子病例系统，下面为肝病的电子病例系统：
总体分为1，病人信息管理。
2，病人病史管理 3，治疗方案管理 4，随访记录管理 5 治疗组别管理
6 医生信息管理
1，病人信息管理。
2，病人病史管理
3，治疗方案管理
4，随访记录管理
5，治疗组别管理
6，医生信息管理
功能特点：
1，病例系统集中体现了病人的基本信息，病史，治疗方案，以及随访的信息，一目了然。
方便查阅。
2，对病人的信息能共享
3，为每个病种提供随访方案，包括随访时间，随访复查项目。
4，系统中随访病人的随访数据来源于两个方面，一个是系统自动导入相关的随访数据，另一个是在病人随访的时候进行采集，作为第一手及时的数据。
这两种数据来源最终都保
存在病人的随访方案中，可直接以随访表的形式进行采集。
5，系统保存大量的病人随访数据，这些数据都可直接为临床科研服务。
系统提供强大的数据检索、统计和综合分析功能，能够从不同的角度去挖掘临床科研所需要的数据，使临
床科研方便直观。
电子病历系统介绍
电子病历系统介绍随着科技的快速发展，医疗信息化已经成为医疗行业的主流趋势。
而电子病历系统作为医疗信息化的重要组成部分，其在现代医疗系统中具有不可替代的作用。
本文将从以下几个方面来介绍电子病历系统的特点、用途及其带来的好处。
一、电子病历系统介绍1. 定义电子病历系统是通过计算机技术将医疗机构中患者病历、诊断、治疗等信息电子化，以便于医生诊治、管理及患者卫生档案建立、查询、管理的全电子化信息管理系统。
2. 特点电子病历系统具有如下特点：（1）电子化：病历、诊断、治疗等信息全部电子化。
（2）全面性：包括患者病历、诊断、检查、治疗等全部信息。
（3）实时性：医务人员能够随时查看患者记录的信息。
（4）安全性：电子病历系统依靠密码等技术来保证患者信息的保密性。
（5）互联网化：多个医院之间可以共享患者病历信息。
3. 用途电子病历系统主要用于以下方面：（1）存储患者信息：病历、检查报告、检验报告等信息全部存储在电子病历系统中。
（2）医生查看患者信息：医生可以随时查看患者的病历信息、检查报告和检验报告，并据此为患者开具处方。
（3）流程管理：电子病历系统可以为医院内部流程管理提供支持，如挂号、预约、检查等。
（4）决策支持：电子病历系统可以依据患者信息提供科学的医疗决策支持，提高医疗水平和效率。
（5）管理与分析：电子病历系统可以对医院内部数据进行统计、分析和报告，为医院管理者提供决策支持。
二、电子病历系统的优点1. 提高医生诊疗水平电子病历系统可以将患者的病历、检查报告和检验报告等信息整合在一起，方便医生查看和分析。
此外，电子病历系统可以自动提示医生可能存在的问题，并提供科学的治疗方案，提高医生的诊疗水平。
2. 提高医院效率电子病历系统可以简化医院内部流程，提高医院的效率。
例如，患者可以通过电子病历系统自行预约挂号，减少了医院的人力投入，提高了医院的效率。
3. 降低医疗成本电子病历系统可以自动进行患者信息录入，避免了人为录入误差。
电子病历功能说明
电子病历功能说明电子病历是指将病人的病历信息以电子形式存储并进行管理的系统。
它是传统病历的电子化延伸，利用信息技术手段将病历信息转化为电子文档，可实现病历信息的共享、传输、存储、查询和管理等功能。
以下是电子病历的功能说明。
1.信息共享和传输：电子病历系统可以实现不同医疗机构之间的病历信息共享和传输。
医生可以通过电子病历系统快速获取患者的病历资料，包括既往病史、诊断结果、治疗计划等，从而更准确地进行诊断和治疗。
2.病历信息存储：通过电子病历系统，医疗机构可以将大量的病历信息以电子形式存储，并进行合理的分类和管理。
电子病历系统可以提供足够的存储空间，避免了传统纸质病历需要大量的物理存储空间的问题，同时也能够防止病历信息的丢失或损坏。
4.临床决策支持：电子病历系统可以为医生提供临床决策支持。
通过对大量的患者病历数据进行分析和挖掘，系统可以生成临床路径、预测病情发展趋势、辅助诊断等，帮助医生做出更科学、准确的临床决策，并提高治疗效果。
5.病历信息安全保障：电子病历系统可以提供严格的病历信息保密机制，确保患者的个人隐私不被泄露。
采用权限管理和加密技术，只有经过授权的医生和工作人员才能查询和修改患者的病历信息，有效防止了病历信息的非法访问和篡改。
6.电子处方和医嘱管理：电子病历系统可以将医生开具的电子处方和医嘱存储在系统中，便于患者购药和执行治疗计划。
同时，系统还可以与药房和药企进行数据的互联互通，方便药物的采购、配送和管理。
7.数据统计和分析：电子病历系统可以对大量的病历数据进行统计和分析，生成各类统计报表和趋势分析图表。
这些统计数据和分析结果有助于医疗机构进行业务分析和决策，对医疗质量、资源配置、医疗费用等进行管理和控制。
总之，电子病历系统可以提高病历信息的可靠性和可用性，提高医疗机构的工作效率和服务质量，为患者提供更便捷、更安全的医疗服务。
随着信息技术的不断发展和创新，电子病历系统将进一步完善和拓展功能，为医疗行业的数字化和智能化发展做出更大的贡献。
电子病历系统简介
（一）下医嘱前提示窗口
（二）监控查询
全科监控状态 单病人监控状态 监控统计查询
1.全科监控状态 通过这一功能可查看经管病人和全科病人 时限监控情况，包括主管病人监控列表、 全科病人监控列表、病人床位图标等。 在主窗口中，选择“ 工具／全科监控项目” 菜单项，进入全科监控项目查询窗口 。 其中的红色字体为超时的项目，紫红色字 体为即将超时的项目，蓝色为未超时项目。
病历修改记录痕迹
四、质量监控
监控的主要目的是提示医生在工作 中应及时完成哪些记录，同时，也对病 历质量进行评估。
(一）监控医嘱
监控相关医嘱分四类，一是病情状况：慢性病 病情稳定、病情稳定、病重、病危；二是病人 流向：今日出院、明日出院、死亡；三是抢救 情况：抢救；四是医师变更：交班、接班。每 一项医嘱均与监控有关，开医嘱前必须确定， 否则为系统默认。 除病情状况外，其他项目确定后只是在医嘱中 加入相应项目，不提交，只有当用户提交后医 嘱才起作用，而病情状况是确定后直接提交， 并改变病人病情变化库。
慢性病病情稳定病程记 录
病人住院每120 小时内
医嘱下达24小时 内 医嘱下达24小时 内
*上级医师日常查房记 录 日常病 程
病人住院每120 小时内 交班记录 接班记录
医嘱下达24小时 内 接班后24小时内
病重病程记录
医嘱下达每48 小时内
阶段小结 入科后每720小 时内
*病重病人上级医师查 房记录
病历书写时限监控的计算方法是根据 《病历书写基本规范》要求即“对病危患者 应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病 程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录 一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者， 至少5天记录一次病程记录。”计算时限取 绝对数，而不是平均数，如“至少5天记录 一次病程记录”，则每5天必须有一次病程 记录，而不是10天内任意时间写2次病程记 录。因为，在5天时间内提前写或推后写均 不符合《病历书写基本规范》。
电子病历的简介
电子病历的简介姓名：孙花学号：20099154摘要：电子病历(EMR)指医疗机构采集和保存的个人健康资料的数字化记录.EMR的实施需要在医疗机构内建立基于计算机和信息网络的个人电子健康信息储存和检索系统,实现以患者为中心的数据集成和访问.通过EMR系统与临床决策支持工具的整合,EMR可成为促进循证医疗、改善医疗质量的有力工具;通过提供完整、准确的临床数据,EMR也是医疗质量评价和持续改进的必要手段;在EMR基础上构建的、可以跨机构、跨时段、跨地域共享的电子健康记录(EHR)支持区域协同的医疗服务新模式,是提高医疗资源利用效率、改善卫生服务体系整体绩效的有效途径.EMR/EHR酌实现在技术上依赖信息的标准化和信息系统的互操作性,也受法律、制度、政策、资金、观念等环境因素的制约.Electronic health record (EMR) is digital record of a person's health data collected and held by health providers. The application of EMR is to build a health information storage and retrieval system in an organization based on computer network for patient-centric data integration and browse. By combination of EMR system and clinical decision support tools, EMR can promote evidence-based practice and quality health care. EMR can also function as an essential tool to evaluate and improve the quality of healthcare by providing comprehensive and accurate clinical data. Electronic Health Record (EHR), which is based on EMR and enabling information sharing across different health providers, systems and regions, supports continues and coordinated healthcare for a patient involved different organizations within a region, advancing cost-effective care and the performance of the whole health service system. The implementation of EMR/EHR depends on the interoperability of information systems and needs non-technical environment supports such as policy, financial, cultural environment关键字：知识关联，HIS,数据集成一、定义电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的，是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。
2023年关于1电子病历定义
电子病历定义电子病历是指将传统纸质病历转化为电子形式进行存储、管理和查询的一种健康信息管理系统。
它通过数字化、标准化和网络化的技术手段，替代了传统病历的手写和纸质存储方式，实现了病历信息的电子化处理和共享。
电子病历具有良好的可追溯性、可读性和可利用性，可以提供更准确、高效和安全的医疗服务。
一、电子病历的发展历程电子病历的发展可以追溯到上世纪60年代，当时以计算机为基础的病历管理系统开始出现。
这些系统主要用于病历的存储和管理，但由于技术和硬件设施的限制，应用范围有限。
随着计算机技术和互联网的快速发展，电子病历得以广泛应用，并逐步形成了现在的面向全生命周期的健康信息管理系统。
二、电子病历的特点1. 数字化处理：电子病历通过将病历信息转化为数字形式，实现了信息的传输、存储和处理的便利性。
通过数字化处理，医生可以更快地查找和比对病历信息，提高工作效率。
2. 标准化：电子病历采用统一的数据格式和编码，提高了医疗信息的互通性和一致性。
通过标准化，不同医院之间可以共享病历信息，提供更好的协作和跨部门协调。
3. 网络化：电子病历通过互联网和内部网络实现了病历信息的共享和远程访问。
患者可以通过互联网查询和管理自己的病历信息，医生之间可以方便地共享患者的病历信息，提供更加精确和全面的医疗服务。
4. 数据安全：电子病历采用了严格的权限管理和数据加密技术，保护病历信息的安全性和隐私性。
只有经过授权的医生和相关人员才能访问和修改病历信息，确保了患者的隐私和个人信息的机密性。
5. 可追溯性：电子病历记录了患者的病历信息和医疗过程的详细记录，可以方便地追溯患者的就诊历史和医疗路径，提供更好的医疗质量管理和临床决策支持。
三、电子病历的应用范围电子病历广泛应用于医疗机构、医生办公室和互联网医疗平台等各个领域。
医疗机构可以通过电子病历实现病历信息的集中存储和管理，提高医疗服务的质量和效率。
医生办公室可以通过电子病历实现病历信息的快速查询和更新，提高就诊效率和医疗质量。
医学信息学整理之2电子病历
电子病历
名词解释
1．病历：病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。
医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
2.电子病历：利用计算机信息技术，以电子媒介为载体，记录患者疾病和诊疗过程的病历资料，
并能进行检索、管理的信息存储库。
简单题
1.病历的目的及作用：
1）支持病人医疗护理。
（是评估、决策医护工作的资源，医护者共享的资源）
2）医疗行为的合法报告。
3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医护质量，药品售后监督）。
4）临床教学。
5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费用管理等）。
2.电子病历系统的功能
1）让医生轻松地书写病历
2）让医生轻松地监控病历
3）电子病历的质量监控涉及整个医疗过程
4）部门、职能之间的协同质量监控
5）使临床工作变轻松
6）提高用药质量
7）把病历质量问题消灭在病人出院之前
3.电子病历与传统纸质病例的区别
1）纸质病历：1）保存分散，难以查找，容易丢失，占用空间。
2）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。
3）科学分析时需要转抄，容易出现潜
在错误。
4）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。
2）电子病历：和纸质病历对着回答，再结合电子病历功能
4.门诊和住院电子病历主要包括哪些内容？
5.电子病历所面临的问题。
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入院评估单 护理记录单 体温单 专科护理记录单 ……
电子病历系统在临床中的应用（医嘱工作站）
• 医嘱（CPOE） 医嘱单（长期医嘱、临时医嘱） 医嘱执行单 …… • 医嘱制度 • 用药安全、用药审核等
电子病历系统在临床中的应用（医务工作站）
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病历质控 医务管理 医务报表 医务审查
更严谨
更智能
科研/教学
更全面 更实用
临床管理需求
推动式 联动性 智能化 预见性 全面性 精细化
病历质量监 控医疗质 量监控
临床 管理需求
扩展性 可配置化
电子病历系统在临床中的应用（医生工作站）
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病案首页 入院记录 病程记录 手术记录 谈话记录 出院小结 ……
电子病历系统在临床中的应用（护士工作站）
电子病历系统在临床中的应用
卫生管理部门需求
规范化
• 新三级医院评价标准 • 电子病历应用水平分级标准
标准化
• 《电子病历数据元标准》 • 《电子病历功能规范》
安全性
• 病人信息安全 • 电子签名
医疗决策支持
• 医疗质量 • CDSS
区域协同
• 医疗服务协同
以电子病历为核心的医院临床信息化建设
影像系统 门、急诊 电子病历 医生 护士 闭环CPOE 心电图 住院 电子病历 护理 医务质控 检验系统 院感 病案 手术麻醉 管理信息系统 报表辅助工具 传染病
• 阶段0：部分临床自动化系统可能存在，但实验室、药房、放射科三大辅助科 室系统尚未实现。 阶段1：三大临床辅助科室系统已安装。 阶段2：大的临床辅助科室向临床数据仓库（CDR）送入数据且该临床数据仓 库为医生提供提取和浏览结果的访问功能。该CDR包含受控医学词汇库和初步 的用于冲突检测的临床决策支持/规则引擎，文档扫描信息可能链接到CDR系 统。 阶段3：临床文档（如：体温单、流程单）是必需要求。护理记录、诊疗计划 图、和/或电子化用药管理纪录（Electronic Medication Administration Record，eMAR）系统可获得加分，并被实现和以提供至少一种院内服务的形 式与CDR相集成。实现用于医嘱录入中错误检测（即通常药房中应用的药品/ 药品、药品/食物、药品/检验冲突检测）的初步的决策支持。某种程度的通 过PACS的医学影像访问成为现实，医生在放射科之外通过内部Intranet或其 它安全的网络可以访问。
退药
退费
CPOE功能结构图
电子病历系统在临床中的应用
• 辅助临床诊疗 • 数据共享 • 远程会诊
移动医疗
移动医疗 产品线
电子病历系统在临床中的应用
• 临床业务的闭环模式 • 医嘱的闭环模式
闭环临床业务设计
准入条件
校 验
操作事件
衍 生 产生/ 反馈 记 录
跟踪
关联消息
临床关联任务
配套日志
后继处理 --推动式、联动性
闭环医嘱
其余医嘱源
临床路径 录入医嘱 检验申请 政策 校验 提交医嘱 输血申请 皮试结果录入 医嘱审批 诊疗项目生 成 特殊项目费 处理/附加
管理功能
标准化 扩展性 科研支持 对医院帮助
着重围绕病历时效性和完整性 着重围绕医嘱费用展开的监管功 展开的监管功能 能
有限 有限 病历文本编辑类功能扩展较方 有限 便，其余有限 有限 无 病历质量提高，医生工作效率 医疗行为监管带来质量提高，护 提高 士工作效率提高
临床一线需求
更便捷 更高效
专病化 专科化
流程定义工具
EMR现状分析
进入井喷式发展期
国家政策
各厂商纷纷进入
医院自身需求
HIS厂商
产品参差不齐
其余公司
对临床认识
面临重新洗牌
积累
重应用
重服务
EMR产品分析
内容 临床功能 传统EMR产品 HIS衍生EMR产品
偏病历编辑，各则被边缘化 能加入
诊疗流程
• 门诊就诊过程 • 住院就诊过程
电子病历系统在临床中的应用
• 电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基 于计算机的病人记录（CPR,ComputerBased Patient Record）。 • 它是用电子设备（计算机、健康卡等）保 存、管理、传输和重现的数字化的病人的 医疗记录，取代手写纸张病历。
阶段6：完整的医生文书（结构化模板）在至少一个病人服务区域实现。第三 级的临床决策支持对医生所有活动提供指导，这种指导以可变和遵从警告的 形式、与协议和成效相关的方式提供。完整的PACS系统通过Intranet为医生 提供医学影像，取代了所有的基于胶片的影像。
•
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阶段7：医院具有无纸化的EMR环境。医疗信息可以通过电子交易容易地共享 ，或与区域卫生信息网络内的所有实体（即：其它医院、门诊部、亚急性环 境、雇主、付费方和病人）进行交换。这一阶段允许HCO象理想中的模型那样 支持真正的电子健康记录。
电子病历系统在临床中的应用
• 据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构 与数据标准电子病历》中定义为：电子病 历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健 对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的 医疗服务工作记录。
电子病历系统在临床中的应用
• 电子病历具有主动性、完整和正确、知识 关联、及时获取等特征。
HIMSS
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HIMSS
• 阶段4：计算机化的医生医嘱录入系统（CPOE）加入到护理和CDR环境中，同 时伴随第二级的基于循证医学的临床决策支持能力。如果一个病人服务区域 实现了CPOE并且达到了上一个阶段，则本阶段已达到。
•
阶段5：闭环式给药环境已完整地在至少一个病人服务区域实现。电子化用药 管理纪录（eMAR）和条形码或其它自动标识技术，如RFID，被实现并被集成 到CPOE和药房系统，以最大化病人给药过程中的安全。
CPOE(医生)
医嘱套餐
CPOE(护士)
医技系统
诊疗确认/附 加收费
计费系统
诊疗计费
检查申请
护士确认医嘱
药房系统
药品单
撤销医嘱 关联病历书 写引导 处方生 成 医 嘱 排 斥
各执行单生成
药品确认单 生成
药房摆药
药品计费
各执行单/标签 打印
打印长期/临时 医嘱单
医 嘱 执 行
诊疗计费
停止长期医嘱
确认停止医嘱
电子病历系统在临床中的应用
主讲人：刘晓坚 2013-05-16
电子病历系统在临床中的应用
• 医院信息管理系统 ( History Information System ，简称HIS) 就是普通信息管理系统在医院中的应用。 • 它包括了医院日常工作流程，比如挂号， 化价，收费，病区，药房，设备等日常信 息管理。 • HIS是以费用为核心。
会诊流程
会诊申请 权限 管理 对会诊 者评价
消息 提醒
会诊及报 告
对申请 者评价
医务科监管
完整的权限管理方案 • 用户权限管理
• 实习生、轮转生权限 管理 • 病历修改权限管理 • 病历调阅权限管理 • 会诊排班管理
电子病历系统在临床中的应用
• • • • •
诊疗计划 智能提示 自动控制 数据安全 标准接口
电子病历系统在临床中的应用（护理工作站）
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护理质控 护理管理 护理报表 护理审查
临床业务流程整合_手术 • 与手麻系统整合，全 面实现手术申请、审 批、科室预排班、手 术室排班、排班反馈 、手术病历编辑、手 术病人关注等的无缝 化整合
• 全面精细的手术等级 管理思路
• 细化的手术审批流程 定义
电子病历系统在临床中的应用
• 电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是医学专用软件。医院通过 电子病历以电子化方式记录患者就诊的信 息，包括：首页、病程记录、检查检验结 果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其 中既有结构化信息，也有非结构化的自由 文本，还有图形图象信息。 • 医疗行业对电子病历系统是没有明确的定 义。