水肿病历
肾病科病历
肾病科病历肾病科病历病人姓名：张某性别：男年龄：30岁联系电话：138xxxxxxxx身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住院号：xxxxxx入院日期：20xx/xx/xx主诉：患者有1年多的历史，于xx年xx月出现双下肢水肿，以及夜间尿频和夜尿量增多。
最近6个月来，水肿加重，出现肾脏肿大，腹痛，腰酸痛，头晕，多饮及多食。
现病史：患者有1年多的历史，于xx年xx月出现双下肢水肿，以及夜间尿频和夜尿量增多。
最近6个月来，水肿加重，出现肾脏肿大，腹痛，腰酸痛，头晕，多饮及多食。
体格检查：体温正常，血压140/90mmHg，脉搏规则，心率90次/分，双下肢水肿明显，胸部检查未见异常，腹部检查触及肾脏肿大，腹部压痛，腰痛，叩诊未见明显异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）9.2×109/L，中性粒细胞（NEUT）6.3×109/L，红细胞（RBC）5.4×1012/L，血小板（PLT）260×109/L，血清尿素氮（BUN）9.2mmol/L，血清尿酸（UA）320umol/L，血清肌酐（Cr）117umol/L，血清肌酐/肌酸激酶（CK/CK-MB）1.2/0.03u/L，血清白蛋白（Alb）38g/L。
影像检查：甲状腺彩超：肾脏肿大，表面不均，界精确，内部回声增多，血流强化可见，双肾规整，肾盂无明显扩大。
诊断：肾病综合征治疗：1.规范治疗：补充低盐饮食，多饮水，控制盐分摄入，戒烟限酒，减轻体力活动；2.药物治疗：抗炎抗痉挛药物，血清尿酸降低剂，降压药，缓解腰痛症状；3.手术治疗：如有肾功能衰竭等，可考虑肾移植手术。
随诊：1.定期检测血清尿酸，检查肾功能；2.注意控制饮食和体力劳动；3.及时复查彩超，了解肾功能变化情况；4.定期复查，防止病情复发。
完整病历书写范文
内科住院病史（实验练习版）---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------姓名：李明民族：汉族年龄：28 岁职业：教师性别：女婚姻：已婚籍贯：浙江家庭住址：仙桃市实验中学教师宿舍工作单位：仙桃市实验中学联系人：张莉联系人地址：仙桃市实验中学教师宿舍入院日期：2012年5月24号 11:00 记录日期：2012年5月24号 13:00病史述者：患者家属可靠度：认为可靠----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------主诉：面部眼睑浮肿，咳嗽3天，发现肉眼血尿1次现病史：患者家属诉2012年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿，局部指压后可见轻度凹陷。
阵发性咳嗽，咽痛，无痰，胸痛，不伴发热等不适症状。
于家中自行服感冒药（具体药物不详），咳嗽症状有所好转，但颜面部浮肿未见消退。
于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色，量中等，不伴腹痛，无头昏，心悸，双下肢乏力，无尿痛，尿急，尿频及腰背酸胀等不适症状。
遂于今日上午11：00来本院门诊部就诊，查体发现：血压示：收缩压130，舒张压85。
颜面部轻度浮肿，四肢未见明显异常。
小便常规示：尿蛋白（+++），潜血（++），餐后GLU：|l。
疑诊为：“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。
自起病以来，无畏寒黄疸，无恶心，呕吐，头痛等不适。
大便正常，食纳一般，精神睡眠可。
既往史：患者既往体质尚可，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史，预防接种史不详。
水肿病历模板范文
水肿病历模板范文# 水肿病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这身体不知道咋回事，最近肿起来了，可吓人了。
”患者一脸焦急地说。
具体就是全身都有点肿，尤其是腿和脸，感觉整个人都胖了一圈，这种情况大概从[开始时间，如X天前/几周前]就开始了。
三、现病史。
患者以前身体还算不错，没什么大病。
这水肿刚开始的时候还比较轻微，就没太在意。
可是呢，这几天越来越严重了。
腿肿得像个大萝卜似的，以前的鞋子都快穿不上了，按一下小腿，那坑半天都起不来，就像在泥巴地里按了个印儿一样。
脸也肿得圆嘟嘟的，眼睛都变小了，就像被蜜蜂蛰了一样。
而且感觉身体沉甸甸的，活动起来特别费劲，走几步路就气喘吁吁的，就像背着个大沙袋似的。
患者回忆说，在水肿出现之前，也没发生什么特别的事情，没有受过外伤，也没吃什么特别奇怪的东西。
就是最近工作有点忙，经常加班熬夜，不知道是不是这个原因。
另外，患者说自己最近小便好像比以前少了一些，感觉尿不太出来，每次就一点点，就像那水龙头没拧开似的。
四、既往史。
患者既往身体状况尚可，没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
没有做过什么大手术，也没有药物过敏史，就是偶尔感冒了吃点感冒药，都没什么不良反应。
五、个人史。
患者生活习惯有点不太规律。
因为工作忙，经常不吃早饭，午饭和晚饭也都是随便对付一口。
烟呢，一天能抽个[X]根，酒也偶尔喝一点，不是酗酒那种。
平时也不怎么运动，工作一天回家就想躺着，像个懒虫一样。
六、家族史。
家族里没有遗传性疾病，父母身体都还算健康，就是父亲有点高血压，不过控制得还不错。
家里其他人也没有出现过类似水肿的情况。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体体温]℃，正常。
血压：[收缩压/舒张压]mmHg，在正常范围内。
肾病综合征病历
肾病综合征病历
患者信息
•姓名：李某某
•年龄：42岁
•性别：女
•病史：2个月
主诉
•全身水肿，两侧下肢明显
现病史
李某某于2个月前无明显诱因出现全身水肿，并伴随腹部不适、气短等症状，到当地医院就诊。
经过检查发现尿蛋白为+，肾功能损害，诊断为肾病综合征。
治疗后症状有所缓解，但肾功能未恢复正常。
既往史
•高血压：5年
•结核病：8年
•甲状腺功能减退：2年
个人史
•吸烟史：无
•饮酒史：无
家族史
•母亲患糖尿病：15年
•父亲健康：无
体格检查
•体重：75kg
•血压：140/90mmHg
•心率：80次/分
•肺部：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音
•腹部：压痛，无包块，肝脾未及
辅助检查
•尿常规：蛋白为+++，红细胞++，白细胞++
•肾功能检查：血肌酐133.5umol/L，尿素氮5.1mmol/L，尿酸421μmol/L，血清白蛋白36.5g/L
•肾血管造影：显示双侧肾小球滤过率下降，双侧肾动静脉血管扩张，双侧肾脉管阻力上升
诊断
•肾病综合征
治疗方案
1.对症治疗：使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物控制症状。
2.营养支持：提高蛋白质摄入量，增加肝脏合成白蛋白的机会，有利于
肾脏修复。
3.病因治疗：根据患者的具体情况确定病因，如感染、药物等诱因治疗。
随访与预后
患者定期回诊复查肾功能，以及尿常规等指标。
一般情况下，肾病综合征患者
预后较好，但若未得到治疗，肾功能持续受损，最终会发展成肾病。
住院大病历
住院病历姓名:李** 出生地:江西省南昌市性别：女民族:汉族年龄:40岁入院日期:2021年08月19日 15:08 婚姻:已婚记录时间:2021年08月19日 16:51 职业:家庭妇女病历陈述者:本人主诉：劳累后心悸、气促7年，双下肢水肿4天。
现病史：患者自诉7年前开始于劳累或登楼时即出现心悸、气短,休息后可减轻。
曾在某医院行胸部X线检查发现“心脏扩大”,但因不影响做家务,故未继续诊治。
5年前来因天气寒冷经常受凉后出现咳嗽,休息时亦感心悸、气促,夜间喜高枕卧位,曾因发热在某第一医院,经注射“青霉素”(药量不详)、“葡萄糖”及卧床休息2周治疗,症状消失。
近2年来自觉腹部逐渐膨大，但无下肢水肿,未重视。
1月前因劳累和受凉后出现咽痛、咳嗽、咳痰,痰中带血,伴心悸、气促，不能平卧。
就诊于当地卫生所,经服“止咳剂”和静脉注射“青霉素”,上述症状未见明显好转。
近4天来双下肢出现水肿,伴腹胀,病程中从未用过“洋地黄”治疗。
今为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“心力衰竭”收住院。
发病以来精神不佳,睡眠、食欲减退,尿量减少色深,大便正常，体重无明显下降。
既往史：自幼经常有咽痛发作。
11年前曾患“疟疾”,服“奎宁”1周后症状消失。
否认肝炎、结核等急慢性传染病史,无高血压、糖尿病等其他慢性病史,无游走性关节痛史。
无药物和食物过敏史,无输血史,无外伤及手术史。
预防接种史不详。
系统回顾头部及其器官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统:除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外,无胸痛、盗汗。
循环系统:见现病史,余无血压增高、晕厥史。
消化系统:无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿生殖系统;无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃史。
内分泌系统与代谢:无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。
水肿门诊病历范文
水肿门诊病历范文# 水肿门诊病历。
一、初诊记录。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：“大夫啊，你快瞅瞅我这腿，肿得像大象腿似的，可难受了。
”患者指着自己的双腿说道，这种水肿的情况大概从[开始时间，如上周二]就开始了，最开始是脚踝那里有点肿，这几天感觉越来越严重，腿肚子都肿起来了。
现病史：患者回忆说，最近这段时间感觉特别累，就像背着个沙袋到处走似的。
上班的时候坐久了，腿就感觉胀得慌，下班回家把鞋一脱，那鞋印子在脚踝那儿老深了。
平时尿好像也比以前少了点，但是颜色倒是没觉得有啥特别奇怪的。
也没有受过啥外伤，好好的腿就肿起来了。
患者表示自己饮食上也没啥太大变化，就是最近因为工作忙，喝水可能比以前少了些，不过也不至于渴着自己。
睡眠质量不太好，老是翻来覆去的，感觉腿怎么放都不得劲儿。
既往史：患者既往身体还算不错，没得过啥大病。
就是有点小毛病，像偶尔会感冒啥的，吃点药就好了。
不过呢，患者提到自己有高血压，已经有[X]年了，一直在吃[降压药名称]控制血压，血压控制得还算可以，偶尔会高一点。
家族里爷爷有心脏病，其他的倒没听说有啥跟水肿沾边的病。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神尚可，就是看着腿肿有点发愁。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]。
头颈部：无异常发现，眼睛不肿，脖子也没有肿块啥的。
心肺：心肺听诊未闻及明显异常，呼吸平稳。
腹部：腹部柔软，无压痛，肝脾肋下未触及，没有腹水的迹象。
四肢：双下肢水肿明显，呈凹陷性水肿。
从脚踝一直到小腿中部都肿起来了，用手指一按，一个坑老半天都起不来，就像在泥地里按了个印子似的。
双侧上肢无水肿。
初步诊断：1. 双下肢水肿待查：肾性水肿可能性大（考虑患者尿少，有高血压病史，肾脏疾病可能影响水钠代谢导致水肿）。
心源性水肿待排（虽然患者无明显心脏症状，但家族中有心脏病史，不能完全排除）。
诊疗计划：1. 实验室检查：血常规：看看有没有感染或者贫血等情况。
大病历书写
入院记录姓名：王欣出生地：贵州省晴隆县性别：女婚况：未婚年龄：23岁入院时间：2014-03-03 14:25:02民族：汉族病史采集时间：2014年03月03日 14:50职业：无病史陈述者：患者本人发病节气：惊蛰前3天主诉：反复眼睑、双下肢水肿1+年，复发2天。
现病史：患者1+年前无明显诱因出现颜面、双下肢膝以下水肿，按之凹陷不易恢复，伴光过敏、颜面蝶形红斑、口腔溃疡、脱发、关节疼痛等，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无心慌、胸闷，无气促、呼吸困难，无头昏、头痛、恶心呕吐，无明显尿少，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，就诊于晴隆县人民医院，查肝功能示：白蛋白29g/L，予对症治疗（具体用药用量不详）后，水肿消退，余无明显改善。
11+月前无明显诱因水肿复发，就诊于曲靖市人民医院，查尿常规示：潜血+3，蛋白质+3；抗核抗体谱示：ANA阳性；血常规提示白细胞偏低，诊断为“系统性红斑狼疮性肾炎”，于2013年3月26日始口服“醋酸泼尼松片35mg/次，2次/日”治疗，患者病情无明显改善，复查尿常规：蛋白质+3，潜血+3。
遂于2013年04月18转诊于我院，经检查诊断“系统性红斑狼疮性肾炎”，予“醋酸泼尼松片65mg/日”，并于4月25日起始予“环磷酰胺0.2g,隔日静滴”（至今共用6.0g)，根据患者病情每7-30天减醋酸泼尼松片2.5-5mg，现服激素10mg/日（已服51天）。
近4+月偶有眼睑、双下肢水肿，多次查尿蛋白阴性，经休息、改善循环后水肿可消退。
2天前患者无明显诱因再次出现颜面部及双下肢浮肿，经在家休息后未见缓解，遂今日来我院就诊，由门诊以“水肿”收入我科。
入院症见：颜面、双下肢膝关节以下水肿，按之凹陷不易恢复，乏力肢软，神疲倦怠，腰膝酸软，双侧腰部酸胀疼痛不适，纳差食少，眠可，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无关节疼痛、光过敏，无脱发、口腔溃疡，24小时尿量不详，大便调畅日一行。
舌淡紫，苔白厚腻，脉沉滑。
未确诊水肿疑难病例讨论记录
未确诊水肿疑难病例讨论记录摘要：一、病例背景二、病历摘要三、辅助检查结果四、鉴别诊断五、诊断及治疗方案六、讨论与分析七、总结正文：【病例背景】患者，男，45 岁，因发现双下肢水肿1 个月余，加重伴气促、胸闷1 周就诊。
患者无明显消瘦，无关节疼痛，无发热，无明显咳嗽、咳痰，无心悸、胸痛，无头痛、恶心、呕吐等症状。
患者既往有高血压病史5 年，规律服药，血压控制良好。
无糖尿病、心脏病、肾脏病等病史。
无药物过敏史。
【病历摘要】患者1 个月前发现双下肢水肿，逐渐加重，无明显局限性，无明显疼痛。
1 周前出现气促、胸闷，活动后加重，休息后缓解。
无夜间阵发性呼吸困难。
无咯血、吐血、便血等。
【辅助检查结果】1.实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖等指标均正常。
2.心脏彩超：左心室、左心房、右心室、右心房均正常。
3.胸部X 线片：心肺膈未见明显异常。
4.心电图：窦性心律，正常心电图。
5.24 小时动态血压监测：血压波动在正常范围内。
【鉴别诊断】1.心源性水肿：根据心脏彩超、心电图结果，排除心脏疾病导致的水肿。
2.肾源性水肿：根据尿常规、肾功能结果，排除肾脏疾病导致的水肿。
3.肝源性水肿：根据肝功能、血脂结果，排除肝脏疾病导致的水肿。
4.静脉回流受阻性水肿：根据临床表现及辅助检查结果，不支持此诊断。
5.药物引起的水肿：患者无明显药物过敏史，排除药物引起的水肿。
【诊断及治疗方案】根据患者的病史、临床表现及辅助检查结果，初步诊断为：未确诊水肿。
治疗方案：1.限制钠盐摄入，低盐饮食。
2.利尿剂治疗，观察水肿变化。
3.调整高血压药物治疗方案，维持血压稳定。
4.定期随访，根据水肿变化调整治疗方案。
【讨论与分析】本病例患者为中年男性，有高血压病史，出现双下肢水肿、气促、胸闷等症状。
根据病历摘要、辅助检查结果，排除心源性、肾源性、肝源性水肿等病因。
初步诊断为未确诊水肿，给予限盐、利尿剂治疗等。
本病例提示在临床实践中，应充分了解患者的病史、临床表现及辅助检查结果，进行全面的鉴别诊断，以明确病因，为患者提供有效的治疗方案。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
颜面及双下肢水肿1周
患者于1周前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，无头晕头痛，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无腹痛腹胀。
在当地卫生室给予输液治疗，疗效不显。
今来我院就诊，即以“水肿原因待查”收住入院。
患者起病以来，精神体力欠佳，食欲睡眠差，二便尚可，体重无变化
既往史：既往有前列腺增生病史3年，有青霉素过敏史
体格检查
体温：36.7℃脉搏：104次/分呼吸：20次/分血压：108/54 mmHg ，神清，精神差，急性病容，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
颜面水肿。
颈软，双肺呼吸音清，无啰音。
心率次/分，律齐，无杂音。
腹平，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。
双下肢水肿。
神经系统无异常
门诊资料：无。
初步诊断：水肿原因待查前列腺增生
诊断依据：1.老年男性患者2.有前列腺增生病史3年3.主因颜面及双下肢水肿1周入院4.查体：体温：36.7℃，脉搏：104次/分，呼吸：20次/分，血压：108/54 mmHg ，神清，精神差，急性病容，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
颜面水肿。
颈软，双肺呼吸音清，无啰音。
心率次/分，律齐，无杂音。
腹平，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。
双下肢水肿。
神经系统无异常
鉴别诊断：应鉴别想起水肿的病因
诊疗计划：1、完善相关辅检
2、对症支持处理
3、请上级医师指导治。