如何提高住院病历甲级率(讲座)
病历质量管理三甲评审解读
科室质量与安全管理内容
科室质量与安全管理小组 科室质量与安全管理教育培训 质量与安全数据监控： 1、运行病历质量管理 2、单病种与临床路径管理 3、平均住院日和住院超过30天管理 4、住院重点疾病 5、住院重点手术
科室质量与安全管理小组主要职责
三级查房记录书写要求
病程记录须及时准确的反映三级查房情况，住院医师应详 尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及 更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等。
主治医师查房记录书写要求（1）
首次上级医师查房记录时间要求 病危者—入院后12小时 病重者—入院后当天或次日 一般病人—入院后48小时以内
签名、主要内容）； 培训的课件； 留存考试、考核资料与结果 二、培训对象： 全体员工。重点培训对象：住院医师、轮转医师、新入
职人员；
三、主要培训内容：
参加院级举办的质量与安全教育培训，并积极开展科室质 量与安全培训，有记录。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小 时内完成
急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场， 并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
术前讨论
病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手 术。副主任以上医师主持。术前讨论详细内容记入《术前讨论记 录本》。
主任、副主任医师首次查房记录时间要求 急诊危重入院病人：12小时内应有正、副主任医师查
房记录 普通病人48小时以内应有正、副主任医师查房记录 病程记录中的上级医师查房记录要求 病 危 者——每天 病 重 者——48小时以内 病情稳定者——3天内
首页与病程中的三级医师
甲级病例评分标准
甲级病例评分标准一、诊断准确性1.诊断准确率：对于病例的诊断是否准确，准确的诊断能够反映疾病的真实情况，避免误诊和漏诊。
2.诊断及时性：病例从就诊到确诊的时间长短，及时准确的诊断有助于早期治疗和改善预后。
二、治疗有效性1.治疗成功率：治疗成功的病例数占总病例数的比例，反映治疗的效果和医生的医疗水平。
2.治愈率：治愈的病例数占总病例数的比例，反映疾病的治疗效果和医生的医疗能力。
3.随访成功率：对治愈的病例进行随访，以评估治疗效果和疾病的复发情况。
三、并发症发生率1.并发症发生比例：并发症发生的病例数与总病例数的比例，反映医疗质量和医生的责任心。
2.严重并发症发生比例：严重并发症发生的病例数与总病例数的比例，反映医疗质量和医生的医疗水平。
四、死亡发生率1.住院期间死亡率：住院期间死亡的病例数与总病例数的比例，反映医疗质量和医生的医疗能力。
2.术后死亡率：术后死亡的病例数与手术病例数的比例，反映手术的安全性和医生的医疗水平。
五、平均住院日1.平均住院天数：所有病例的住院天数的平均值，反映医疗效率和治疗效果。
2.合理住院天数：根据疾病的性质和治疗需要，合理的住院天数能够反映医疗质量和医生的医疗能力。
六、患者满意度1.患者满意度调查：通过问卷调查等方式了解患者对医疗服务的满意度，反映医疗服务的质量和态度。
2.投诉处理：及时处理患者的投诉，对投诉的原因进行分析和改进，提高患者的满意度。
七、医疗质量指标1.诊断符合率：检查诊断与病理诊断符合的病例数与总病例数的比例，反映诊断的准确性。
2.治疗合理率：治疗措施符合医学原则和患者病情的病例数与总病例数的比例，反映治疗的科学性和规范性。
3.抗生素使用合格率：抗生素使用符合抗菌药物临床应用指导原则的病例数与总病例数的比例，反映抗生素使用的规范性和合理性。
4.检查项目符合率：检查项目与临床诊断和治疗需要符合的病例数与总病例数的比例，反映检查的科学性和规范性。
5.危重患者抢救成功率：抢救成功的危重患者数与抢救危重患者总数比例，反映医院对危重患者的救治能力和水平。
甲级病历率
十七、文化建设与理念推广
1.纳入医院文化建设：将甲级病历率作为医院文化的重要组成部分，提升全员的病历质量意识；
2.理念宣传与普及：通过各种渠道宣传甲级病历的重要性，使全体员工认识到提高病历质量对医院发展的重要意义；
3.树立标杆与典范：表彰病历质量优秀的个人和科室，树立标杆，推广典范。
2.参加学术交流：积极参与国内外学术交流活动，引进先进的病历质量管理理念和方法；
3.引进外部资源：引进外部专家资源和先进技术，提升医院病历质量管理水平。
二十三、应急预案与风险管理
1.制定应急预案：针对可能的病历质量风险，制定应急预案，确保风险发生时的快速应对；
2.风险评估：定期进行病历质量风险评估，及时发现潜在风险；
2.患者满意度调查：开展患者满意度调查，了解患者对病历质量的评价；
3.患者教育与沟通：通过健康讲座、一对一沟通等形式，提高患者对病历重要性的认识。
十六、人员培训与成长
1.制定个性化培训计划：根据医务人员的不同需求，制定个性化病历书写培训计划；
2.开展病历质量竞赛：组织病历质量竞赛，激发医务人员提高病历质量的积极性；
3.建立病历质量管理数据库：收集、整理病历质量数据，为持续改进提供数据支持。
十三、考核与问责
1.制定病历质量考核标准：明确各科室和医务人员的病历质量考核指标；
2.实施绩效考核：将病历质量考核结果纳入科室和个人的绩效考核体系；
3.问责机制：对病历质量不达标的科室和个人实施问责，确保病历质量得到提升。
十四、跨学科合作
3.风险预防与处理：采取有效措施预防风险，对已发生的风险进行及时处理。
二十四、成果总结与宣传
加强运行病历管理促进病历档案质量持续提高
１．１ 一般资料 资料来源于某市 医院 ２０１０年 １月 至 ２０１１ 年 １２月随机抽取的运行住院病历。 １．２ 方法 根据卫 生部 《医院管理 评价 指南 》、《广东 省
病 历书写 与管理规范 》，及该 院 《医疗质量管 理控制暂行 规定 》等有关管理规定 和考核评价标准 ，由医院医疗质量 控制管理部组织 医疗质控专家组 ，定期轮 回随机抽取各 临 床科 室运行住 院病历 的 １０％ ～１５％进行 质量检查 和评 比， 对优质病历 和缺 陷病历进行分析评价 ，以简报方式 向全 院 通报 ，并对存在质量缺 陷较多 的科室进行复查 、监控。
表 １ ２０１０至２０１１年 运 行 病 历 总 体 质 量
作者 单位 ：５１６００３广 东省 惠州 市第 一人 民 医院
可 经 引 流 管 注 入 庆 大 霉 素 ８～１２万 ｕ或 ０．５％ 甲 硝 唑 １０～２０ｍｌ，保 留 １ ２ｈ后再 开放 引流 ，２￣３次 ／ｄ ２。更换 ２ 次 ／周 。④ 引流管堵 塞或脱落 ：放置外 引流管的患者可 能 长期带管生存 ，因此应告知 患者及家 属引流管 的重要性 ， 保 持引流管通 畅 ，避免挤压 引流管 。保 持皮肤清 洁干燥 ， 有腹水 的患者腹水可经穿刺伤 口流出 ，敷料若有 渗血 、渗 液 应及时更换 ，避 免感染 ，在腰 间置一 自制软布 宽腰 带 ， 白天活 动可将 引流管挂在腰带上 ，夜 间睡眠时预 留足够长 度 防止扭 曲 、打折 或意外脱落。（３）出院指导 ：嘱患 者定 期复查 ，了解引流管通畅情况 ，引流管 ２～３个月更换 １次 ， 加强 营养 ，提高机体抵抗力 。向患者及家属讲 明置入 引流 管虽然 能够缓解梗 阻症状 ，但 只是姑息 治疗 ，会有很 多并 发症 ，仍需积极治疗原发病灶 ，减缓肿瘤生长速度 。
年度科室医疗质量总结(3篇)
第1篇一、前言在过去的一年里，我科室在院领导的大力支持下，全体医务人员共同努力，紧紧围绕提高医疗质量、保障医疗安全这一核心目标，积极开展各项工作。
现将本年度医疗质量工作总结如下：一、工作概述1. 加强组织领导，明确责任分工本年度，我科室成立了医疗质量管理小组，由科主任担任组长，全体医务人员为成员，明确了科室医疗质量管理的责任分工。
科主任负责全面工作，副主任负责具体实施，护士长负责护理质量管理，其他医务人员各司其职，确保医疗质量管理工作落到实处。
2. 严格执行各项医疗规章制度，规范诊疗行为我科室始终坚持“以病人为中心，以提高医疗质量为核心”的理念，严格执行各项医疗规章制度，规范诊疗行为。
一是严格执行查房制度，确保诊疗过程的规范性和连续性；二是严格执行医嘱制度，确保医嘱的准确性和及时性；三是严格执行病例讨论制度，提高诊疗水平；四是严格执行抗生素使用规范，降低抗生素耐药性。
3. 强化医疗质量管理，提升医疗质量水平我科室以提高医疗质量为目标，积极开展以下工作：（1）加强医疗质量管理培训，提高医务人员医疗质量意识。
通过组织专题讲座、案例分析等形式，加强对医务人员的医疗质量管理培训，提高他们的医疗质量意识。
（2）开展医疗质量自查，发现问题及时整改。
每月组织一次医疗质量自查，对发现的问题及时进行整改，确保医疗质量持续改进。
（3）加强病历书写管理，提高病历质量。
严格执行病历书写规范，提高病历质量，为临床诊疗提供有力保障。
4. 重视医疗安全管理，防范医疗风险我科室高度重视医疗安全管理，采取以下措施防范医疗风险：（1）加强医疗设备管理，确保设备安全运行。
定期对医疗设备进行检查、维护和保养，确保设备安全运行。
（2）加强药品管理，确保药品质量。
严格执行药品采购、储存、使用等环节的管理，确保药品质量。
（3）加强医患沟通，提高医患满意度。
注重医患沟通，及时了解患者需求，提高医患满意度。
二、工作成果1. 医疗质量指标明显改善本年度，我科室医疗质量指标明显改善，具体表现在：（1）甲级病案率：较去年同期提高5个百分点。
病历书写整改措施
病历书写整改措施篇一：XX年病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。
一、存在问题：1. 存在上级医师签名不及时现象。
2. 部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3. 某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。
4. 部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5. 医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。
二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。
2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。
3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。
强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。
XX市中医院医务科本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。
2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。
3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.临床路径落实不到位。
5.病历不按规定的内容和格式书写。
二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。
2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。
4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。
XX市中医院医务科本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。
2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。
3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。
4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。
加强运行病历监管,促进病历档案质量提高
加强运行病历监管,促进病历档案质量提高目的:为了落实医疗制度,保障医疗安全,防范医疗风险,促进医疗和病历档案质量的提高。
方法:由医疗质量控制管理部定期对各临床科室运行中的住院病历进行检查评分,对发现的缺陷及时汇总和通告责任人,监督整改,把缺陷弥补在病历档案的形成过程中。
结果:经过监管,运行病历缺陷率2008年比2007年下降了5.63%、合格率提高了1.59%、甲级率提高了3.61%,医疗和病历档案质量有了较大改进。
结论:通过对运行病历的质量监管,能促进医疗和病历档案质量的持续提高。
标签：运行病历;监管;病历档案;质量病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影响、切片的资料的总和(简称病案),是医务人员在医疗活动通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成的记录。
病历档案质量对医院的医疗质量提高、教学科研、医保支付、防范医疗纠纷等具有重要的影响。
运行病历是患者在诊疗期间未整理归档的法律文件,是病历档案形成过程的重要环节,本文通过对某市医院运行住院病历检查发现的缺陷,进行分类汇总、分析评价,探讨改进的对策。
1 资料及方法1.1 一般资料资料来源于某市医院2007年1月～2008年12月随机抽取的运行住院病历2 721份。
1.2 方法按照《广东省病历书写规范》、《住院病历质量评价标准(试行)》以及该院《关于住院病历书写的规定》等有关医疗、病历质量管理规定及考核评价标准,由医院医疗质量控制管理部设计统一检查评价表格,组织病案管理委员会的专家,定期轮回深入住院临床科室,随机抽取各科运行住院病历的5%～10%进行质量检查,对发现存在的质量缺陷进行登记、分类汇总,及时告知责任医师、护士及时纠正,并以简报方式向全院通报,对存在质量缺陷较多的科室进行复查,监督整改情况。
2 结果2.1 总体质量2007年运行病历合格率为94.75%、运行病历甲级率为90.38%、运行病历缺陷率为16.33%,其中32份乙级病历。
临床质控小组活动记录
肿瘤科一月份科室质控活动记录日期： 2014 年 1 月 5 日主持人：何彦辉参加人员：效果评价：1、终末病历甲级率90.5%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率82.1%，未达100%。
运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。
李广庆问题突出，按规定罚款50元。
2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。
3、重点检查了医生交班本和护士交班本。
医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。
个别未使用医学术语。
总体较上个月有改进。
4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。
未发现问题。
5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。
抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登（李广庆），抢救记录书写欠规范。
重新组织学习抢救记录书写规范。
认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平本月科室质控活动情况：（一）医疗运行指标分析：1、主要质量与安全指标现状：1）门诊人次240人次，出院人次123人次。
2) 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1%3）临床主要诊断与病理诊断符合率90%4）核心制度落实率95%6）三级医师查房率100%7）上级医师对治疗方案核准率97%8）平均住院日15天9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100%10）住院患者抗菌药物使用率14%11）抗菌药物使用前标本送检率66.6%12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%13）健康知识教育知晓率80%14）医务人员手卫生依从性90%2、存在的问题：1）住院病历归档率低，未达100%。
2）抗菌药物使用前标本送检率低。
如何提高住院病历甲级率(讲座)
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第53条：未按时完成日常病程记录、护理记录、 麻醉记录、交接班记录、阶段小结、门（急） 诊病历书写、相关知情同意书未按时按规定签 署；......一年内发生三次，给予全院通报批评 并处100元罚款。
第54条：住院病历、手术记录、专科记录24小 时内内未完成；首次病程记录8小时内未完成, 未在6小时内补记急诊抢救记录，认定为“乙 级”病历参照49条处罚；一年内发生三次， 年度考核不进入优良档并处以300元罚款。
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二、病史：
（一）基本要求
1、与主诉紧密结合、相符； 2、能反映本次疾病发生、演变、诊治过程， 并按时间顺序书写,主要症状资料全面; 3、有鉴别诊断的有关资料； 4、重点突出、层次分明、概念明确、运用 术语准确； 5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家 族史齐全。
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（二）扣分内容
1、与主诉不符合 2分 2、与主诉不密切 1分 3、发病诱因描述不清 1分 4、主要疾病发展变化过程描述不清 2分 5、缺与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料 2分 6、原诊治过程记述不清楚 1分 7、症状特点描述不全面 1分 8、重点不突出，叙述混乱，颠倒，层次不清 1分 9、运用术语不正确，随意简化 0.5分 10、缺既往史、个人史（婚育史）、家族史 2分/项 11、既往史、个人史（婚育史）、家族史中与主要诊断相
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8、有特殊检查（治疗）的情况未记录 2分/次 9、缺向患者及近亲属告知病情及诊疗情况的 意见记录 2分/次
10、与护理记录不一致 0.5分/处
11、病程记录前后及相关记录（报告单）不相 符 2分/处
12、缺出院前一天的记录 1分
13、出院患者无上级医师的意见 2分
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住院病历质量分析与对策
统的认 识 ， 这些均直接影 响病历书写的 内容和质量 。③ 上级 医师承担医学 、 教学 、 科研任务及科 室建设管理 任务 ， 抽出 未
足够的时间对病历进行详细审查和系统修改 ， 因而直接影 响
表 １ 住院病历常见缺陷
病 历书写的质 量。 为提高住 院病 历质 量 ， 免上述 问题发生 ， 避 我们提 出 以
其是病程记 录的 问题 比较突出 ， 主要为病程记 录中缺 少更改
住 院患者的住院病历 ３９５份 ， ２ 参照卫生 部颁布的《 病历 书写 基本规范（ 试行 ） 和山东省卫生 厅颁 发的《 ＝ 》 山东省 医疗护理 文书书写规范》 中的“ 住院病历评分标准” 自行设计 “ ， 住院病
重要医嘱的理 由、 异常检查结果 的分析及其处理 意见 。分 对 析其原 因可能与下列 因素有关 ： ①我 院是 临床 教学 医 院 ， 每
・ 讯 作 者 通
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维普资讯
山东医药 ２０ ０８年第 ４ 卷第 ｌ 期 ８ Ｏ
书写整 洁 、 目齐全 、 项 内容准 确 、 录真实 。此 外 ， 记 每季 度对 出现非 甲级住 院病 历的书写 医师 、 上级 医师及本 科室质控医 师进行 培训 ， 加强各级人员对病历 书写 的重视 程度。②加强 病 历质量监督力度 ：． 全三级病 历 质量控 制体 系 ， ａ健 即病历 质控专家 、 主任 、 科 科室 质控医 师。科室 质控 医师 由各科 室 护质量简报” 上公示 ， 并在 医院周 会进行 点评 。公 示 内容 主 要包括各科室住 院 病历 甲级 率 ， 历 书写 得分 前 １ 病 ０名 、 后 １ ０名科室及书写 医师 ， １ 后 ０名书写 医 师病 历存 在 的问题 ，
重要证据 ； 同时也凝 聚了医疗实践 中的经 验和 方法 ， 对提 高
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病历中存在如下情形之一 者，评定为乙级病历
（1）缺首次病程记录； （2）危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人
员查房记录； （3）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认； （4）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）
病程记录部分 （38分）
一、首次病程记录： （一）基本要求
应当在患者入院8小时内完成，内容包括病 例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四项 目。
《福建省宁德市闽东医院 奖惩细则》
第48条：新入院病人病历24小时内未完成或首次 病程记录8小时内未完成，急诊抢救记录未在6 小时内补记，扣相关责任人50元/项，并按每 天递增50员罚款依次叠加。
第49条：三级查房制度按等级医院评审标准执行， 并有查房记录，缺一次扣医疗组超劳务奖30元。
第52条：病案管理委员会检查发现乙级病历，每 份扣相关责任人50元，发现丙级病历，每份扣 相关责任人300元。
如何提高住院病历甲级率?
——从住院病历质量评定标准说起
主讲人：郭卫中
病历书写质量不但真实地反映一 所医院的管理水平、医疗质量、技 术水平，也从一个侧面反映了医护 人员的技术水平、工作态度、责任 心。病历书写质量应列为各级医务 人员的业务考核内容，并作为晋级 考核的必备项目。
总分为100分：
85分以上为甲级 84.9—70分为乙级 69.9分以下为丙级
签字； （7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者
（近亲属）意见； （8）缺整页病历记录造成病历不完整； （9）传染病漏报。
病历中存在如下情形之一 者，评定为丙级病历
（1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记 录）；
（2）手术患者缺手术或麻醉记录； （3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形
四、诊 断： （一）基本要求
1、全面、合理、确切 2、依据充分 3、主次排列有序（中医病历应包括疾病诊断
与证候诊断）
（二）扣分内容
1、缺主要诊断或主要诊断错误 5分/项 2、缺其他诊断 2/项 3、诊断不规范、不完整（含病理等临床分型）1/项 4、诊断依据不足或不合理 3分/项 5、非技术原因延误诊断 2/项 6、主次诊断排列不正确 1分/项 7、中医诊断缺其中一类诊断 2分/类 8、诊断名称书写不一致 2分首页及一项目部分 （6分）基本要求
1、准确填写首页及入院记录一般项目的各 项医疗信息内容。
2、要求入院24小时内完成书写入院记录。
扣分内容
1、各项医疗信息未填写其中一项 1分/项 2、每项信息填写不真实 1分/项 3、每项信息填写有缺陷 0.2分/项 4、24小时内未完成入院记录、再次或多次入院 记录的书写 5分
第55条：一年内发生三次“丙级”病历相关责任 人，给予高职低聘、降薪、延迟申报高一级技 术职称并追偿经济责任。
《住院病历质量评定标准》
首页及一般项目部分（6分） 入院记录部分（32分） 病程记录部分（38分） 辅助检查部分（7分） 其他基本要求及医嘱部分（11分） 出院或死亡记录部分（6分）
二、病史：
（一）基本要求
1、与主诉紧密结合、相符； 2、能反映本次疾病发生、演变、诊治过程，并 按时间顺序书写,主要症状资料全面; 3、有鉴别诊断的有关资料； 4、重点突出、层次分明、概念明确、运用术语 准确； 5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史 齐全。
（二）扣分内容
1、与主诉不符合 2分 2、与主诉不密切 1分 3、发病诱因描述不清 1分 4、主要疾病发展变化过程描述不清 2分 5、缺与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料 2分 6、原诊治过程记述不清楚 1分 7、症状特点描述不全面 1分 8、重点不突出，叙述混乱，颠倒，层次不清 1分 9、运用术语不正确，随意简化 0.5分 10、缺既往史、个人史（婚育史）、家族史 2分/项 11、既往史、个人史（婚育史）、家族史中与主要诊断相 关内容有重要不足 1/项 12、以上三史记录混淆不清 1分
三、体检： （一）基本要求
1、一般检查项目齐全，准确； 2、各系统检查项目齐全，全面、系统地进行
客观的描述； 3、有专科或重点检查的记录
（二）扣分内容
1、一般检查中缺一项内容 0.5分/项 2、遗漏一个系统检查内容 2分 3、遗漏主要阳性体征和某个组织器官检查 2分/项 4、遗漏有鉴别意义的阴性体征 1分/项 5、检查顺序颠倒、记录不完善 1分/项 6、体检结果归类不正确 0.5分/项 7、专科检查重点不突出 3分 8、异常组织器官的部位、性质、大小、程度描述不清 2分/项 9、表格病历检查记录有空项 0.2/项 10、需写专科情况的病历缺专科情况 3分 11、专科检查记录不完整、不全面 0.5分/项
入院记录部分 (32分)
一、主 诉： （一）基本要求
1、体现症状+（部位）+时间；描述确切 2、简洁明了，一般不超过20个字； 3、能导致第一诊断。
（二）扣分内容
1、不完整，缺一部分 2分 2、描述不确切 1分 3、冗长，超过20个字（二种疾病入院除外） 1分 4、不能导致第一诊断 2分 5、以诊断代替主诉（确无症状除外）1分
五、治疗： （一）基本要求
全面、合理、正确、及时。 中医治疗应遵循辨证论治的原则。
（二）扣分内容
1、治疗方案不正确 5分/项 2、遗漏对次要疾病的必要治疗 1分/项 3、治疗（用药）不及时、不全面、不合理 2
分/项 4、治疗依据不足 2分/项 5、治疗造成不良后果 5分/项 6、手术采用方法及术式不妥 3分/项
第53条：未按时完成日常病程记录、护理记录、 麻醉记录、交接班记录、阶段小结、门（急） 诊病历书写、相关知情同意书未按时按规定签 署；......一年内发生三次，给予全院通报批 评并处100元罚款。
第54条：住院病历、手术记录、专科记录24小时 内内未完成；首次病程记录8小时内未完成,未 在6小时内补记急诊抢救记录，认定为“乙级” 病历参照49条处罚；一年内发生三次，年度考 核不进入优良档并处以300元罚款。