病历的书写基本规范讲座课件
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病历书写基本规范讲座PPT课件
术语规范
使用医学术语，避免使用口语化表达。
笔迹清晰
书写工整，字迹清晰，易于辨认。
格式规范
按照规定的格式书写病历，如日期、时间、 签名等。
修改规范
修改病历时，要保持原记录清晰可见，注明 修改时间和修改人签名。
03 病历书写内容及格式
患者基本信息记录
01
02
03
04
姓名、性别、年龄、民族、职 业、婚姻状况等
改进措施与建议
加强医生培训
提高医生对病历书写规范的认识和重视 程度；加强医学知识培训，提高医生专
业水平。
加强医患沟通
提高患者提供准确病史的意识和配合 度；医生在书写病历前与患者充分沟
通，确保信息准确无误。
完善管理制度
建立有效的病历书写监管和考核机制， 对不合格病历进行处罚；定期开展病 历质量检查和评估。
病历书写基本规范讲座ppt课件
目 录
• 病历书写概述 • 病历书写基本要求 • 病历书写内容及格式 • 常见错误及改进措施 • 优秀病历欣赏与借鉴 • 法律法规与伦理道德要求
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
反映病情变化
病历应动态反映病情变化，及时调整诊断和 治疗方案。
优秀病历欣赏示例
示例一
某三甲医院心内科优秀病历，详细记录了患者主诉、现病史、既往史、个人史等 信息，诊断依据充分，治疗方案明确，术后观察细致入微，患者康复情况良好。
示例二
某儿科医院优秀病历，针对患儿特点详细询问病史，认真查体，结合辅助检查结 果综合分析，诊断及时准确，治疗护理措施得当，患儿家长满意度高。
使用医学术语，避免使用口语化表达。
笔迹清晰
书写工整，字迹清晰，易于辨认。
格式规范
按照规定的格式书写病历，如日期、时间、 签名等。
修改规范
修改病历时，要保持原记录清晰可见，注明 修改时间和修改人签名。
03 病历书写内容及格式
患者基本信息记录
01
02
03
04
姓名、性别、年龄、民族、职 业、婚姻状况等
改进措施与建议
加强医生培训
提高医生对病历书写规范的认识和重视 程度；加强医学知识培训，提高医生专
业水平。
加强医患沟通
提高患者提供准确病史的意识和配合 度；医生在书写病历前与患者充分沟
通，确保信息准确无误。
完善管理制度
建立有效的病历书写监管和考核机制， 对不合格病历进行处罚；定期开展病 历质量检查和评估。
病历书写基本规范讲座ppt课件
目 录
• 病历书写概述 • 病历书写基本要求 • 病历书写内容及格式 • 常见错误及改进措施 • 优秀病历欣赏与借鉴 • 法律法规与伦理道德要求
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
反映病情变化
病历应动态反映病情变化，及时调整诊断和 治疗方案。
优秀病历欣赏示例
示例一
某三甲医院心内科优秀病历，详细记录了患者主诉、现病史、既往史、个人史等 信息，诊断依据充分，治疗方案明确，术后观察细致入微，患者康复情况良好。
示例二
某儿科医院优秀病历，针对患儿特点详细询问病史，认真查体，结合辅助检查结 果综合分析，诊断及时准确，治疗护理措施得当，患儿家长满意度高。
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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《病历书写基本规范》解读教学课件ppt
通过学习病历书写基本规范，医学生可以培养良好的临床思维和 规范操作意识。
提高医学生临床技能
规范的病历书写要求能够促进医学生临床技能的提高，确保临床 操作的准确性和安全性。
加强医学生沟通能力
病历书写需要与患者及其家属进行充分沟通与交流，可以加强医 学生的医患沟通能力培养。
04
病历书写基本规范未来发展
不断完善病历书写 基本规范，使其更 好地适应现代医疗 管理的需要。
加强培训和教育， 提高医护人员对病 历书写基本规范的 认识和掌握程度。
对病历书写基本规范的总结和展望
病历书写基本规范是医疗管理的重要组成部分 ，对于医疗质量的提高和患者安全的保障具有 重要意义。
掌握和应用好病历书写基本规范，是每个医护 人员的责任和义务。
病历书写基本规范未来发展的趋势
电子病历的普及和完善
随着医疗信息技术的不断推进，电子病历将成为未来病历书写的主要形式，能够实现病历 信息的实时共享和高效利用。
临床决策支持系统的应用
通过智能化算法和大数据分析技术，临床决策支持系统将为医生提供更加精准和个性化的 诊断和治疗建议。
患者自我记录病历的推广
鼓励患者自我记录病历，能够提高病历的完整性和准确性，同时增强医患沟通和患者参与 度。
病历书写
是指医务人员运用文字、符号、图表、影像等医学术语，将 患者的症状、体征、病史、诊断、治疗方案、病情变化及转 归等情况记录在病历上，为患者提供医疗服务的可追溯性记 录。
病历书写基本规范的重要性
病历是患者病情和诊疗过程的真实记录，是医疗活动 的重要依据。
病历书写基本规范可以促进医患沟通，保障患者合法 权益。
的关键因素，需要加强标准化和规范化工作。
病历书写基本规范未来发展的机遇
提高医学生临床技能
规范的病历书写要求能够促进医学生临床技能的提高，确保临床 操作的准确性和安全性。
加强医学生沟通能力
病历书写需要与患者及其家属进行充分沟通与交流，可以加强医 学生的医患沟通能力培养。
04
病历书写基本规范未来发展
不断完善病历书写 基本规范，使其更 好地适应现代医疗 管理的需要。
加强培训和教育， 提高医护人员对病 历书写基本规范的 认识和掌握程度。
对病历书写基本规范的总结和展望
病历书写基本规范是医疗管理的重要组成部分 ，对于医疗质量的提高和患者安全的保障具有 重要意义。
掌握和应用好病历书写基本规范，是每个医护 人员的责任和义务。
病历书写基本规范未来发展的趋势
电子病历的普及和完善
随着医疗信息技术的不断推进，电子病历将成为未来病历书写的主要形式，能够实现病历 信息的实时共享和高效利用。
临床决策支持系统的应用
通过智能化算法和大数据分析技术，临床决策支持系统将为医生提供更加精准和个性化的 诊断和治疗建议。
患者自我记录病历的推广
鼓励患者自我记录病历，能够提高病历的完整性和准确性，同时增强医患沟通和患者参与 度。
病历书写
是指医务人员运用文字、符号、图表、影像等医学术语，将 患者的症状、体征、病史、诊断、治疗方案、病情变化及转 归等情况记录在病历上，为患者提供医疗服务的可追溯性记 录。
病历书写基本规范的重要性
病历是患者病情和诊疗过程的真实记录，是医疗活动 的重要依据。
病历书写基本规范可以促进医患沟通，保障患者合法 权益。
的关键因素，需要加强标准化和规范化工作。
病历书写基本规范未来发展的机遇
《病历书写基本规范》培训讲稿PPT课件
.
43
河津市人民医院
（4）病情变化描述不到位或不准确。肠梗 阻病人，何时出现大便？不清楚；“患者 诉间断性疼痛”，哪个部位？病人诉胸痛， 但以前未曾描述过，什么时间出现的？；
（5）病情危重，无抢救记录。病人入院时 血压无，没有抢救记录。（单项否决）
（6）查房医师不书写全名。
.
44
河津市人民医院
要求：
5、婚育史缺陷。无生育情况描述。
如“适龄结婚，育有2子，子女与丈夫均 体健”（该病人男子）
要求：婚育史必须描述全面（婚、育）， 注意一致。
.
27
河津市人民医院
6、体格检查缺陷。
（1）体检结果不全面或与初步诊断或首次病 程记录不一致。
如诊断“血栓性脉管炎”但未发现有脉管炎 的体征；肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝 大肋下可触及于首次病程记录不一致（单项 否决）；诊断“全身软组织挫伤”但无相关 体征。
名。
.
38
日常病程记录存在问题
河津市人民医院
1、首次上级医师查房记录缺陷。
（1）首次上级医师查房无标识，或无上级 医师签名。
（2）首次上级医师查房书写内容繁琐，没 有重点。
.
39
河津市人民医院
（3）首次上级医师查房记录，对诊断的分 析意见不明确或分析不全面。如“同意目前 诊断”、“根据症状、体征、辅助检查，诊 断明确”等。
.
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河津市人民医院
8、初步诊断缺陷。 （1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如 “肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但 未诊断； （2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊 断不一致。
.
31
河津市人民医院
要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步 诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相 一致。
病例的书写规范PPT课件
治疗计划
疗效评估
通过病例记录，医生可以对治疗效果 进行评估，及时调整治疗方案，提高 治疗效果。
医生根据病例记录，制定个性化的治 疗方案，确保治疗效果。
保障患者权益
知情权
患者有权了解自己的病情 和治疗方案，病例书写可 以确保患者获得全面、准 确的信息。
隐私保护
病例书写过程中，应尊重 患者的隐私，避免泄露个 人信息和敏感数据。
建立审核制度
建立病例书写质量审核制度， 对病例进行定期检查和评估， 及时发现和纠正书写错误。
加强沟通与协作
加强医生、护士、检验技师等 医疗工作者之间的沟通与协作 ，确保病例信息的准确传递和
记录。
06
病例书写规范培训与考核
培训内容与方法
培训内容 病例书写的基本要求和格式
病例内容的准确性和完整性
培训内容与方法
遵循知情同意原则
在书写病例时，应充分尊重患者的知情权和自主权，详细记录患者或家属签署的 知情同意书内容。
对于需要进行的特殊检查、特殊治疗等可能产生风险的诊疗操作，应在病例中明 确说明，并征得患者或家属的同意。
及时更新完善病例内容
病例书写应实时更新，及时记录患者的病情变化、诊疗措 施、治疗效果等内容。
验室检查等各个方面。
在书写过程中，如发现有遗漏或 错误，应及时补充或更正，保持
病例的最新和最准确的状态。
03
病例书写的具体内容
患者基本信息
姓名
应填写患者的真实姓名，不得使 用化名或代号。
年龄
应填写患者的实际年龄，注意核对 出生日期。
性别
应填写患者的真实性别，不得遗漏。
患者基本信息
01
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04
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
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02
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既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
病历书写基本规范ppt教学课件ppt
制定符合实际的病历书写规范 ，明确病历书写的内容、格式 和标准，确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
病历书写规范培训ppt课件
04
病历书写的常见问题及纠正方 法
信息不准确
总结词
病历信息不准确是病历书写中常见的问题之一，这可能导致医生无法准确了解患者的病情和诊断结果 。
详细描述
造成信息不准确的原因可能包括书写者的语言表达能力不足、对病情理解不透彻、记录不及时或记录 错误等。为了纠正这一问题，医生应该提高自身的语言表达能力，加强与患者的沟通，确保准确理解 病情，并及时、准确地记录病历信息。
内容不完整
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊断结果，从而影 响治疗方案的制定。
详细描述
造成内容不完整的原因可能包括书写者对病历书写规范不熟悉、疏忽大意、时 间紧迫等。为了纠正这一问题，医生应该加强学习病历书写规范，提高对病历 书写重要性的认识，确保病历内容完整、全面。
书写不规范
既往史应包括患者过去的诊断、 治疗经过、用药情况等，以便医 生判断当前病情与既往疾病的关
系。
既往史应特别注意患者是否患有 传染病、过敏史等，以便医生采
取相应的预防和治疗措施。
个人史
个人史：指患者的个人情况，包 括年龄、性别、职业、生活习惯
等。
个人史应详细了解患者的日常生 活习惯、饮食结构、运动情况等 ，以便医生全面评估患者的健康
病历书写规范培训 ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-24
目录
• 病历书写的重要性 • 病历书写的基本要求 • 病历书写的具体内容 • 病历书写的常见问题及纠正方法 • 病历书写的改进措施 • 病历书写的法律法规和伦理规范
病历书写的重要性
01
准确记录患者信息
01
记录患者的基本信息
包括姓名、性别、年龄、联系方式等，确保信息的准确 性和完整性。
病历书写规范培训讲座PPT课件
01
总结词
遵循医学术语规范
03
总结词
尊重患者隐私
05
02
详细描述
病历书写应使用简洁明了的语言，避免使用 过于专业或晦涩难懂的词汇，确保准确表达 患者病情和医生的诊断意见。
04
详细描述Байду номын сангаас
病历书写应遵循医学术语规范，准确 使用医学术语描述患者病情和医生的 诊断意见，提高病历的医学专业性。
06
详细描述
病历书写过程中应尊重患者隐私，避免泄露患 者个人信息和敏感数据，保护患者的隐私权益。
总结词
内容完整、准确无误
详细描述
病历书写应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史 、家族史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保内 容完整、准确无误。
总结词
逻辑严密、条理清晰
详细描述
病历书写应遵循逻辑顺序，条理清晰，层次分明，便于 医生快速了解患者病情，提高诊疗效率。
病历书写语言规范
总结词
语言简洁、表达准确
06
培训总结与展望
培训收获与体会
01
掌握了病历书写的基本 规范和要求，了解了病 历在医疗流程中的重要 性。
02
03
学习了如何准确、清晰 地记录患者病情和诊疗 过程，提高了病历质量。
了解了不同科室和专业 的病历书写特点和方法， 增强了跨学科的沟通与 合作能力。
04
培训过程中得到了专业 讲师的指导和帮助，加 深了对病历书写的认识 和实践能力。
案例二：准确表述病情的病历
总结词
准确描述，无歧义
详细描述
该病历在描述病情时使用了准确、专 业的医学术语，没有使用模糊或含糊 不清的措辞，保证了信息的准确性和 可靠性，避免了可能产生的歧义。
新版病历书写规范讲座ppt课件
病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符合、图表、影像、切 片等资料总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不 同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形 成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制 定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也 是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德 、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效 力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必 须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
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第二章 病历的格式与内容
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节
第六节
门（急）诊病历 住院病历 入院记录 再次住院病历（再入院记录） 24小时内入、出院记录或24小时内 入院死亡记录 日间病房病历
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第三章 各专科病历书写要求
第一节 呼吸内科病历书写要求 第二节 消化内科病历书写要求 第三节 神经内科病历书写要求 第四节 心血管内科病历书写要求 第五节 血液病科病历书写要求 第六节 肾脏内科病历书写要求 第七节 内分泌科病历书写要求 第八节 风湿病科病历书写要求 第九节 肿瘤内科病历书写要求 第十节 普外科病历书写要求 第十一节 神经外科病历书写要求 第十二节 骨科病历书写要求 第十三节 泌尿外科病历书写要求 第十四节 胸外科病历书写要求 第十五节 烧伤科病历书写要求 第十六节 整形外科病历书写要求 第十七节 妇科病历书写要求
第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录书写要求 第六章 常用检查申请单、报告单书写要求 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形 成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制 定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也 是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德 、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效 力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必 须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
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第二章 病历的格式与内容
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节
第六节
门（急）诊病历 住院病历 入院记录 再次住院病历（再入院记录） 24小时内入、出院记录或24小时内 入院死亡记录 日间病房病历
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第三章 各专科病历书写要求
第一节 呼吸内科病历书写要求 第二节 消化内科病历书写要求 第三节 神经内科病历书写要求 第四节 心血管内科病历书写要求 第五节 血液病科病历书写要求 第六节 肾脏内科病历书写要求 第七节 内分泌科病历书写要求 第八节 风湿病科病历书写要求 第九节 肿瘤内科病历书写要求 第十节 普外科病历书写要求 第十一节 神经外科病历书写要求 第十二节 骨科病历书写要求 第十三节 泌尿外科病历书写要求 第十四节 胸外科病历书写要求 第十五节 烧伤科病历书写要求 第十六节 整形外科病历书写要求 第十七节 妇科病历书写要求
第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录书写要求 第六章 常用检查申请单、报告单书写要求 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要
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病历中存在的问题
参考案例：
2013年7月，于某夫妇起诉至北京某区法院称，
诊疗是否有错的重要证据，书写要求工整，如因病历潦草
影响鉴定，法庭将推定由医疗机构承担责任。
病历中存在的问题
2、资料不完整问题
（1）缺某项记录内容
·书写者不符合资质
·缺某项记录
·缺患者或谈话者签名
·同意书漏项
·写了记录未归入病历视同缺如
（2）完成各项记录不及时
（3）辅助检查报告未归入病历中
病历中存在的问题
一般是实行过错责任原则，但《侵权责任法》同时又规定
如果出现上述三种情形，实行过错推定。
即在出现上述任一种情形时，如果患方能证明系
因医疗机构的行为而遭受损害，且二者之间具有因果关系
时，即可要求医疗机构承担侵权赔偿责任，无需证明医疗
机构具有主观过错，此时，实行举证责任倒置，即由医疗
机构提出反证证明自己没有过错。如果医疗机构不能证明
（一）基础质量问题
1、影响真实性的问题 （1）捏造 （2）涂改（法律上认为无效），字迹潦草，签名难辨； （3）自相矛盾 （4）计算机打印病历存在拷贝错误 （5）医生之间、医护之间记录的矛盾；医嘱和病程记录
之间的矛盾。病程记录和辅助报告之间的矛盾； （6）代签、托签 （7）上级阅签不及时
病历作为书证必须经过法庭之证。要提 高病历的证明效力，达到证明医疗机构没 有瑕疵医疗行为的目的，真正让病历为医 院说话、为医院在法庭上做出无声的辩护 就必须强调病历的规划化，从形式上保证 病历无懈可击、实体上保证病历真实有效， 从而为法庭所认可。
写好病历就是保护自己！
病历中存在的问题
病历中存在的问题
3、记录不规范问题
（1）格式不规范‘
（2）内容不规范
·文字描述不准确
·错字、别字，标点一“·”到到底
·不规范缩写
（3）记录内容超范围
·记流水账
·乱抒发感情
病历中存在的问题
（二）内涵质量问题
1、诊断问题 （1）诊断依据不充分，甚至误诊 （2）鉴别诊断不到位 （3）诊断缺漏或误放到既往史中 （4）缺必要辅助检查。对辅检报告缺乏分析
为什么要写好病历？
《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下 列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范 的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
为什么要写好病历？
根据《侵权责任法》的规定，医疗损害赔偿案件中，
3、病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料 。
4、病历是病人的健康档案，也是预防保健事业的原 始资料。
5、病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依 据。
为什么要写好病历？
《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊 疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过 错的，由医疗机构承担赔偿责任。
为什么要写好病历？
该条表明在医疗损害责任中采用过错责任原则。即患 者需证明：
1、医疗机构存在过错和违法行为； 2、过错与损害后果的因果关系； 3、有损害后果。 只有举证证明上述内容后，医疗机构才承担责任。如果未
能举证证明，医疗机构将不承担侵权责任。
为什么要写好病历？
此前，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定
为什么要写好病历？
为什么要写好病历？
《民事诉讼证据若干规定》第77条的规定，国家机关、 社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书 证。
病历是医疗机构（国家依法设立的事业单位）依据法 律规定制作的公文。根据《中华人民共和国档案法》的若 干规定，病历文件是国家当然的档案资料，其证效力非常 明显且容易确定。
《侵权责任法》实施之前，实行的是完全的过错推定原 则，医疗机构为了完成举证责任，需要在诉讼中提出鉴定 申请；在《侵权责任法》实施后，首先应当由患方申请鉴 定以完成其举证责任，但医疗机构仍然有提交病历资料等 行为意义上的举证责任。
注 ： 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条 最 后 一 款 规 定 关 法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。
》第4条第1款第（八）项规定：因医疗行为引起的侵权
诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果
关系及不存在医疗过错承担举证责任。
根据该规定，在医疗损害赔偿案件中，采取完全的过
错推定原则，即由医疗机构对因果关系和过错承担举证责
任。
为什么要写好病历？
案例参考：
某患者认为医疗机构对其实施的手术违反了诊疗常规 ，遂提起诉讼。
自己没有过错的，应当状告医院没有提供完整病历，认为隐匿病历，
推定医院存在过错，但医院举证证明医患双方已经按照相
关规定对病历进行了封存，法院遂委托鉴定机构用该封存
的病历进行过错鉴定，经鉴定，医疗机构没有过错，即医
疗机构用该鉴定结论作为证明自己没有过错的证据，原来
的过错推定不成立。
目录
一、为什么要写好病历
二、病历中存在的问题
三、病历书写中应注意的问题
四、病历书写的基本要求
五、病历书写种类与格式要求
为什么要写好病历？
为什么要写好病历
1、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏 的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。
2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观 凭证，衡量医疗水平的重要资料。
病历中存在的问题
参考案例：
2014年11月，在北京市朝阳区人民法院审理的一起
案件，案情为：某2岁男童在北京某三甲医院住院后不治
身亡，父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识，
导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无
法识别。最后法庭判医院赔偿40余万元。同时朝阳法院
向朝阳区卫生局提出司法建议：病历是判断医生对患者的
为什么要写好病历？
所谓过错责任原则，就是由患方承担举证责任，患方
需要证明的内容除了包括损害后果、违法行为，还包括过
错、因果关系。
患者不懂医学，要完成鉴定就必须依托于司法鉴定。进 行司法鉴定又必须要托于病历进行。虽然患方承担举证责 任，但作为医疗机构，必须完成行为意义上的举证责任， 提交完整、规范的病历资料，否则将被推定有过错。所以 ，表面看来好像增加了患方的举证责任，但实际上，医方 的举证责任并没有减轻而且司法鉴定将更不利于医院。